Håndtering af graviditet ved binyrebarkhyperandrogenisme

Behandlingen udføres under hele graviditeten under hensyntagen til den medfødte patologi. Hvis du stopper med at tage dexamethason, kan graviditeten muligvis ikke afbrydes, da fosteret overtager forsyningen af glukokortikoider. I denne henseende kan der være intrauterin hyperfunktion af binyrebarken, og under stress (fødselsproces) kan barnet dø. Atrofi af binyrebarken findes under patologisk undersøgelse. Hvis niveauet af 17KS falder mere end ønsket under påvirkning af dexamethasonbehandling, kan dosis af dexamethason reduceres til 1/4 tablet hver anden dag, men det er uhensigtsmæssigt at stoppe indtagelsen. Der skal lægges særlig vægt på graviditetsperioderne 13, 24 og 28 uger. Disse perioder er forbundet med fosterets endokrine organers aktive produktion, hvilket kan provokere øget produktion af androgener. På den 3.-4. dag efter fødslen reduceres dosis af dexamethason gradvist, og behandlingen stoppes på den 7.-8. dag efter fødslen.

Ved adrenogenitalt syndrom med normale 17KS- eller 17OP-niveauer, men forhøjede DHEAS-niveauer, kan dexamethasonbehandling kun gives i op til 16 uger af graviditeten (regnet fra ægløsning). På dette tidspunkt har placenta afsluttet sin udvikling, og steroidogenesen leverer allerede tilstrækkeligt med østrogener, så binyrernes andel i deres produktion ikke er så betydelig.

Det er upassende at ordinere progesteronlægemidler til hyperandrogenisme af binyregenese, da de normalt har hyperprogesteronæmi. Det er nødvendigt at overvåge livmoderhalsens tilstand, da istmisk-cervikal insufficiens er mulig, hvilket observeres hos 2/3 af gravide kvinder med adrenogenitalt syndrom, herunder med dets fjernede manifestationer. Under graviditet overvåges fosterets tilstand, og placentainsufficiens forhindres fra første trimester. Ved udvikling af taktikker til fødselshåndtering bør der lægges vægt på bækkenstrukturens træk, da patienter med hyperandrogenisme har en bækkenstruktur med en forsnævret udløb, hvilket kan komplicere fødslen. I tilfælde af en ekstremt belastet anamnese, bundpræsentation og bækkenets anatomiske træk anbefales kejsersnit. Ved barnets fødsel er det nødvendigt at informere neonatologen om dosis og varighed af dexamethasonindtagelse, da barnet kan have glukokortikoidabstinenssyndrom.

I betragtning af at patienter med adrenogenitalt syndrom kan overføre dette gen til fosteret, er prænatal diagnostik nødvendig, som vi udfører samtidig med diagnosen Downs syndrom hos fosteret. I uge 17-18 testes moderens blod for at bestemme niveauet af alfa-føtoprotein, humant choriongonadotropin og 17OP. Ved et forhøjet niveau af 17OP er det nødvendigt at udføre en fostervandsprøve og bestemme niveauet af 17OP i fostervandet. Ved et højt niveau af 17OP diagnosticeres adrenogenitalt syndrom hos fosteret. Desværre kan moderne tests stille en diagnose, men det er meget vanskeligt at bestemme sværhedsgraden af adrenogenitalt syndrom, som kan variere fra en ikke-klassisk mild form af sygdommen til en saltspildende alvorlig form af adrenogenitalt syndrom. Spørgsmålet om, hvorvidt graviditeten skal fortsættes eller afbrydes på grund af adrenogenitalt syndrom hos fosteret, afgøres af forældrene.

Hvis moderen ikke har adrenogenitalt syndrom, men manden er bærer af genet for adrenogenitalt syndrom, og der har været fødsler af børn med adrenogenitalt syndrom i familien, accepteres følgende taktikker i verdenspraksis. Patienten modtager dexamethason fra det øjeblik, graviditeten diagnosticeres (jo tidligere, jo bedre) for at forhindre virilisering hos fosteret, hvis det er sygt med adrenogenitalt syndrom.

Taktik til graviditetsbehandling hos patienter med ovarie- og blandede former for hyperandrogenisme

Når graviditet opstår, er streng overvågning nødvendig, da den mest almindelige komplikation ifølge vores data hos 36 % af patienterne er truslen om graviditetsafbrydelse. Bestemmelse af niveauet og dynamikken af choriongonadotropin, DHEA-S, 17KS, E2 og P er nødvendig for valg af hormonbehandling.

Dexamethasonbehandling bør tilbydes for at reducere androgeners kombinerede effekt på embryonudviklingen. Hyperandrogenisme forstyrrer embryonudviklingen i langt større grad end den dosis glukokortikoider, vi anbefaler - ikke mere end 0,5 mg dexamethason. I betragtning af tidligere NLF og hos dem, der har gennemgået ægløsningsstimulation, anbefales det at ordinere Duphaston eller Utrozhestan i normale doser. Ved lave niveauer af choriongonadotropin kan vedligeholdelsesdoser af choriongonadotropin administreres. Ordination af hormonelle lægemidler bør være under kontrol af niveauet 17KS. Ordination af Duphaston eller Utrozhestan er indiceret ved relativ hyperøstrogenisme, når forholdet mellem B og P er mere end 1,5. Hvis forholdet er inden for normale niveauer, kan behandling med gestagener udelades. Vi stopper hormonbehandling med gestagener i 16. graviditetsuge, når dannelsen af placenta er afsluttet.

Ved ovarieformen af hyperandrogenisme kan dexamethasonbehandlingen stoppes efter 16 uger, og ved blandet form kan den fortsættes næsten indtil slutningen af graviditeten - op til 35-36 uger. Ofte kan der udvikles toksikose i anden halvdel af graviditeten i slutningen af graviditeten (ifølge vores data forekom denne komplikation hos 34,2% af patienterne i disse grupper), og derfor anser vi dexamethasonbehandling for ikke at være indiceret efter 35-36 uger. I alle tilfælde af trussel om for tidlig graviditetsafbrydelse bør glukokortikoidbehandlingen dog fortsættes.

I løbet af graviditetens andet trimester er det nødvendigt at overvåge livmoderhalsens tilstand på grund af muligheden for isthmisk-cervikal insufficiens, som ifølge vores data tegnede sig for 30,8%. Da isthmisk-cervikal insufficiens er funktionel, er det ikke kun nødvendigt at overvåge i henhold til ultralydsdata, men også at vurdere livmoderhalsens tilstand under en vaginal undersøgelse.

Fra de første uger af graviditeten er forebyggelse af placentainsufficiens og mulig aktivering af viral-bakteriel infektion nødvendig.

Trods forberedelse til graviditet, omhyggelig overvågning under graviditeten og rationel behandling lykkedes det 76,8 % af kvinderne med ovariehyperandrogenisme, 77,8 % med blandet hyperandrogenisme og 92 % med binyrehyperandrogenisme at opretholde graviditeten og føde et levende barn.

Som følge af differentieret rehabiliteringsterapi hos patienter med forskellige former for hyperandrogenisme faldt hyppigheden af sekundær infertilitet med 4 gange (fra 36,4 % til 9,3 %) og spontan abort med 11 gange (fra 63,6 % til 5,7 %). De mest optimale resultater af terapien blev opnået hos kvinder med binyrehyperandrogenisme.

Ifølge mange forskere dukker det patologiske symptomkompleks op igen hos de fleste kvinder med hyperandrogenisme efter fødslen. I øjeblikket findes der ingen behandlingsmetoder, der kan helbrede patienterne. Da hyperandrogenisme i abortklinikken er mindre alvorlig end i infertilitetsklinikken, var spørgsmålene om genoprettelse af menstruations- og reproduktive funktioner, under hensyntagen til vellykket og mislykket graviditet, af stor interesse.

Studierne viste, at tilstanden af menstruations- og generative funktioner på lang sigt afhang af både graviditetsudfaldet og formen af hyperandrogenisme. Hos kvinder med afbrudt graviditet forværredes menstruationsfunktionen efterfølgende signifikant op til amenoré, hirsutismen progredierede, og der blev observeret en pålidelig stigning i DHEA, prolaktin og kortisol i blodplasmaet. De fleste af dem (67,7%) udviklede vedvarende sekundær infertilitet, hvilket var 8 gange mere almindeligt end infertilitet efter vellykket fødsel.

En vellykket gennemførelse af graviditeten bidrog til genoprettelsen af den tidligere forstyrrede menstruationscyklus hos de fleste kvinder, stabil normalisering af androgenniveauer og gunstig gennemførelse i 74,5% af normale gentagne fødsler uden korrigerende hormonbehandling. Tilbagefald af spontan abort forekom hos 15,7% af kvinder med en blandet form for hyperandrogenisme.

Succesfuld gennemførelse af graviditet hos patienter med hyperandrogenisme med spontan abort indikerer en funktionel karakter af lidelserne eller en mild form for den patologiske proces. Ved vurdering af målorganernes tilstand, under hensyntagen til succesfulde fødsler og ugunstige graviditetsresultater, blev følgende data opnået: hver tredje patient (31,4%) havde hyperplastiske processer i livmoderen og brystkirtlerne. Hos patienter med blandet (35,7%) og ovarie (48%) hyperandrogenisme blev patologiske processer i hormonafhængige organer observeret 3-4 gange oftere end hos kvinder med binyrehyperandrogenisme (11,9%).

Blandt patienter med binyrehyperandrogenisme var fibrocystisk mastopati og skjoldbruskkirtelsygdomme fremherskende, mens kvinder med ovarieformen havde hyperplastiske livmodersygdomme og kardiovaskulær patologi. Disse sygdomme var 1,5-4 gange mere almindelige hos kvinder, hvis reproduktive funktion ikke kunne genoprettes. Ved vurdering af tilstanden hos børn født af kvinder med hyperandrogenisme, afhængigt af typen af hyperandrogenisme og varigheden af glukokortikoidbehandling i perioden med dannelsen af deres reproduktive funktion (fra fødsel til 25 år), blev det konstateret, at alle børn voksede og udviklede sig normalt, og der var ingen forsinkelser i mental og fysisk udvikling. I sygdommens struktur hos børn under 4-5 år var mild ekssudativ diatese, allergier og forkølelser fremherskende, mens i ældre aldersgrupper var der sygdomme i mave-tarmkanalen og luftvejene, som oftest ramte afkom af mødre med ovarie- og blandede former for hyperandrogenisme. Imidlertid oversteg den specifikke tyngdekraft af disse sygdomme ikke hyppigheden i den generelle befolkning. Der blev fundet en tæt sammenhæng mellem hyppigheden af disse sygdomme og faktorer som spisevaner, forældrenes tendens til den samme patologi, moderens alder på tidspunktet for barnets fødsel (over 35 år), og der blev ikke fundet nogen afhængighed af tilstedeværelsen eller fraværet af, samt varigheden af, glukokortikoidbehandling hos moderen under graviditeten.

Samtidig var perioden med dannelse af menstruations- og reproduktive funktioner hos afkommet af kvinder med ovarie- og blandede former for hyperandrogenisme, som ikke modtog glukokortikoider, karakteriseret ved en række komplikationer: tidlig og sen menarche (25%), oligomenoré (36,6%), anovulering (33,3%), forskellige endokrine lidelser (45,4%), hirsutisme (27,3%), små cystiske forandringer i æggestokkene (18,5%) og overskydende androgenniveauer (43,7%).