Svage veer (hypoaktivitet eller uterin inerti)

Svaghed i fødslen er en tilstand, hvor intensiteten, varigheden og hyppigheden af veer er utilstrækkelige, og derfor fortsætter udglatningen af livmoderhalsen, åbningen af livmoderhalskanalen og fosterets fremskridt, hvis det svarer til bækkenets størrelse, i et langsomt tempo.

Der skelnes mellem primær og sekundær fødselssvaghed. Primær fødselssvaghed er den, der opstår helt fra begyndelsen af fødslen og fortsætter gennem hele dilatationsperioden og indtil fødslens afslutning. Fødselssvaghed, der opstår efter en periode med langvarig god fødsel og manifesterer sig i de ovenfor anførte karakteristiske tegn, kaldes sekundær.

Svaghed ved at presse (primær eller sekundær) er karakteriseret ved deres utilstrækkelighed på grund af svaghed i mavemusklerne eller træthed. I praktisk obstetrik klassificeres svaghed ved at presse som sekundær svaghed under fødslen.

Forekomsten af svage veer er cirka 10%. Ofte tilskrives langvarige veer forårsaget af andre veerabnormaliteter urimeligt svaghed.

Primær svaghed i fødslen kan enten skyldes en mangel på de impulser, der initierer, opretholder og regulerer fødslen, eller fra livmoders manglende evne til at opfatte eller reagere med tilstrækkelige sammentrækninger på disse impulser.

I patogenesen af svag fødsel spiller et fald i niveauet af østrogenmætning, en krænkelse af syntesen af prostaglandiner, protein (hypoproteinæmi), kulhydrat-, lipid- og mineralmetabolisme og et lavt niveau af enzymer i pentosefosfatcyklussen af kulhydrater en vigtig rolle.

Blandt anomalierne ved fødsel er den mest undersøgte svaghed ved fødsel.

I øjeblikket har svagheden i arbejdsmarkedsaktiviteten en tendens til at stige fra 7,09 % til 12,21 %.

Andelen af primær svaghed i arbejdsaktivitet i forhold til sekundær har ændret sig. Det er blevet afsløret, at primær svaghed i arbejdsaktivitet tegner sig for 55% af det samlede antal tilfælde.

En række forfattere bemærker en højere hyppighed af svag fødselsaktivitet hos førstegangsfødende kvinder sammenlignet med flergangsfødende kvinder. ET Mikhailenko mener, at svag fødselsaktivitet hos førstegangsfødende kvinder forekommer 4,4 gange oftere end hos flergangsfødende kvinder.

Moderens alder spiller også en vigtig rolle i hyppigheden af forekomsten af svag fødsel.

Tilbage i 1902 skrev V.A. Petrov, at det er mere almindeligt hos unge førstegangsfødende kvinder (16-17 år) og hos kvinder over 25-26 år. Ifølge moderne forfattere er denne patologi mere almindelig i en ung alder - 20-25 år. Svaghed i fødselsaktivitet er mere almindelig hos unge mødre og hos førstegangsfødende kvinder over 30 år. Det er signifikant, at nedsat livmoderkontraktilitet observeres hos kvinder over 30 år i fødsel 4 gange oftere end i en yngre alder.

Primær svaghed ved arbejdskraft

Det kliniske billede af fødslen med primær svaghed i arbejdskraften er varieret. Veer kan være meget sjældne, men af tilfredsstillende styrke; ret hyppige, men svage og korte. Mere gunstige er sjældne og af tilfredsstillende styrke, da lange pauser bidrager til at hvile livmodermusklerne. Udglatning af livmoderhalsen og åbning af livmoderhalsen sker i et langsomt tempo, hvilket er tydeligt synligt ved et partogram.

Ved primær svækkelse af fødslen forbliver den præsenterende del mobil i lang tid eller presset mod indgangen til bækkenet, når det svarer til bækkenets størrelse. Fødselstiden øges kraftigt, hvilket fører til træthed hos den fødende kvinde. Ofte er der en for tidlig udskillelse af fostervand, og dette bidrager til forlængelse af fostervandsintervallet, infektion hos den fødende kvinde og lidelse hos fosteret.

Langvarig ubevægelig stilling af den præsentationerende del i et af bækkenets planer, ledsaget af kompression og anæmi i blødt væv, kan føre til efterfølgende forekomst af urogenitale og intestinal-genitale fistler.

I postpartumperioden observeres hypotonisk blødning ofte som følge af nedsat kontraktilitet i livmoderen, samt tilbageholdelse af placenta og dens dele i livmoderen; efter placentas fødsel observeres halo- eller atonisk blødning af samme grund. Inflammatoriske sygdomme forekommer ofte i postpartumperioden.

Diagnosen af svag arbejdsaktivitet stilles på baggrund af:

• utilstrækkelig livmoderaktivitet;
• langsom udglatning af livmoderhalsen og udvidelse af livmoderåbningen;
• langvarig stående stilling af den præsenterende del ved indgangen til det lille bækken og langsom fremføring i overensstemmelse med bækkenets størrelse;
• øget varighed af fødslen;
• træthed hos moderen under fødslen og ofte intrauterin lidelse hos fosteret.

Diagnosen af svag fødselsaktivitet bør stilles ved dynamisk observation af den fødende kvinde i 2-3 timer. Med monitorerende observation kan diagnosen stilles efter 1-2 timer. Differentielt set er det vigtigt at udelukke en patologisk indledende periode, cervikal dystopi, ukoordineret fødselsaktivitet og klinisk uoverensstemmelse mellem bækkenets størrelse og fosterhovedets størrelse.

Den primære kliniske manifestation af svag fødsel er således forlængelsen af fødslen. Der findes dog til dato modstridende data i litteraturen om varigheden af både normal fødsel og fødsel kompliceret af svag fødsel. Ifølge forskningsdata er den gennemsnitlige varighed af normal fødsel 6 timer, mens den ved svag fødsel stiger til 24 timer og endda 30 timer.

Ifølge dataene er varigheden af en normal fødsel 6-12 timer, men hos førstegangsfødende kan den forlænges til 24 timer.

Ifølge moderne forfattere er den samlede varighed af fødsel med et fysiologisk forløb 16-18 timer for førstegangsfødende kvinder og 12-14 timer for kvinder med flere fødende.

Varigheden af en fødsel med primær svaghed er 33 timer og 15 minutter for førstegangsfødende kvinder og 20 timer og 20 minutter for kvinder med flere fødselsår.

Fødselsvarigheden med sekundær svækkelse er 36 timer for førstegangsfødende kvinder og 24 timer for flergangsfødende kvinder.

T.A. Starostina (1977) foreslog en klassificering af svaghed i arbejdsaktiviteten afhængigt af fødslens varighed. Forfatteren skelner mellem tre grader af svaghed i arbejdsaktiviteten: I - op til 19 timer; II - fra 19 til 24 timer og III - over 24 timer.

De kliniske karakteristika for fødselsforløbet gives på baggrund af palpationsvurdering af livmoderens kontraktile aktivitet (intensitet og varighed af veer, deres hyppighed, varighed af intervallet mellem veer), dynamikken i livmoderhalsåbningen og fosterets bevægelse langs fødselskanalen. Ifølge N. S. Baksheev (1972) er varigheden af en effektiv vee, bestemt ved palpation, fra begyndelsen af veerne til begyndelsen af livmoderens afslapning 35-60 sekunder. En vee bør forekomme højst hvert 3.-4. minut. Hyppigere og kortere veer er ineffektive.

Ved primær svækkelse af fødslen er veerne hyppige, langvarige, men svage; livmoderhalsen åbner sig meget langsomt. Ifølge L.S. Persianov (1975) er de mest ugunstige veer svage, kortvarige og uregelmæssige, helt op til livmoderens kontraktile aktivitet er fuldstændig ophørt.

Et vigtigt kriterium for det kliniske forløb af fødslen er hastigheden af cervikal udvidelse. Ifølge L.S. Persianinov (1964) er der tale om svækkelse af fødslen, hvis der er gået 12 timer siden fødslens begyndelse for førstegangsfødende kvinder og 6 timer for flergangsfødende kvinder, og den cervikale ost ikke er udvidet til tre fingre (6 cm). Det menes, at livmoderhalsen under normal fødsel udvider sig med 8-10 cm i løbet af 10-12 timer, og ved svækkelse udvider livmoderhalsen sig med 2-4 cm i samme tid, sjældent med 5 cm.

Træthed i livmodermusklerne, nedsat motorisk funktion med svag fødselsaktivitet er en af hovedårsagerne til forskellige komplikationer ved fødsel, efterfødsel og postpartumperioder, samt negative virkninger på moderens, fosterets og den nyfødtes krop. Der er en høj frekvens af for tidlig fostervandsudskillelse med svag fødselsaktivitet fra 27,5% til 63,01%. Hos 24-26% af kvinder i fødsel øges hyppigheden af kirurgiske indgreb (fødselstænger, vakuumudtrækning af fosteret, kejsersnit, operationer for at destruere fosteret).

Ved svag fødselsaktivitet observeres patologisk blødning i efterfødsels- og tidlige perioder efter fødslen meget oftere: over 400 ml hos 34,7-50,7% af kvinder i fødsel. Svag fødselsaktivitet er en af årsagerne til fødselssygdomme. Med et vandfrit interval på op til 6 timer forekommer fødselssygdomme hos 5,84%, 6-12 timer - hos 6,82%, 12-20 timer - hos 11,96% og mere end 20 timer - hos 41,4% af tilfældene.

Sekundær svaghed ved arbejdskraft

Sekundær svækkelse af fødslen observeres oftest i slutningen af perioden med cervikal dilatation og i udstødningsperioden. Denne anomali af fødslen forekommer hos cirka 2,4% af det samlede antal fødsler.

Årsagerne til sekundær svækkelse af fødslen er forskellige. Faktorer, der fører til primær svækkelse af fødslen, kan være årsagen til sekundær svækkelse af fødslen, hvis de er mindre udtalte og kun viser deres negative effekt ved slutningen af dilatationsperioden og i udstødningsperioden.

Sekundær svaghed i fødslen observeres oftest som følge af en betydelig hindring for fødslen i tilfælde af:

• klinisk smalt bækken;
• hydrocephalus;
• forkert indsættelse af hovedet;
• fosterets tværgående og skrå position;
• uhåndterligt væv i fødselskanalen (umodenhed og stivhed i livmoderhalsen, dens arforandringer);
• vaginal stenose;
• tumorer i bækkenet;
• præsentation i bundstykket;
• stærke smerter under sammentrækninger og presning;
• for tidlig ruptur af fosterhinden på grund af overdreven tæthed af membranerne;
• endometritis;
• uhensigtsmæssig og ukritisk brug af uterotoniske lægemidler, antispasmodika, smertestillende midler og andre lægemidler.

Symptomer på sekundær svækkelse af fødslen er karakteriseret ved en forlængelse af fødslens varighed, primært på grund af udstødningsperioden. Veerne, som i starten var ret intense, lange og rytmiske, bliver svagere og kortere, og pauserne mellem dem øges. I nogle tilfælde stopper veerne praktisk talt. Fosterets bevægelse gennem fødselskanalen aftager kraftigt eller stopper. Fødselen bliver langvarig, hvilket fører til træthed hos moderen, hvilket kan bidrage til udvikling af endometritis under fødslen, hypoxi og fosterdød.

Diagnostik. Diagnosen af sekundær svækkelse af fødselsaktiviteten er baseret på det præsenterede kliniske billede, og objektive metoder til dens registrering (hystero- og kardiotokografi) i fødselsdynamikken er til stor hjælp.

For at beslutte sig for medicinsk taktik er det nødvendigt at forsøge at fastslå årsagen til sekundær svaghed.

Det er meget vigtigt at skelne mellem sekundær svaghed i fødslen og klinisk uoverensstemmelse mellem bækkenets størrelse og fosterhovedet.

Håndtering af arbejdskraft i tilfælde af sekundær svækkelse af arbejdskraft

Spørgsmålet om medicinsk taktik afgøres efter at have fastslået årsagen til sekundær fødselssvaghed. I tilfælde af sekundær fødselssvaghed, der opstår på grund af for stor tæthed af hinderne, er deres øjeblikkelige åbning derfor indikeret. Det er meget vigtigt at skelne mellem sekundær fødselssvaghed og klinisk uoverensstemmelse mellem bækkenets størrelse og fosterhovedets størrelse.

Den bedste måde at bekæmpe sekundær svækkelse af fødslen i den første fase er at give den fødende kvinde hvile (elektroanalgesi, GHB); efter opvågning skal fødslens karakter overvåges i 1-1 % af timen, og hvis det ikke er tilstrækkeligt, er fødslen stimuleret med et af de ovennævnte midler (oxytocin, prostaglandin). Det er nødvendigt at administrere antispasmodika og smertestillende midler og forhindre føtal hypoxi. I udstødningsperioden, med hovedet stående i den smalle del af bækkenhulen eller ved udgangen, administreres oxytocin (0,2 ml subkutant) eller en oxytocintablet (25 E) gives bag kinden.

Hvis konservative foranstaltninger er ineffektive, er kirurgisk fødsel indiceret (påføring af obstetriske pincetter, vakuumekstraktor, ekstraktion af fosteret ved bækkenenden osv.) afhængigt af de eksisterende forhold uden at vente på tegn på akut føtal hypoxi, da operationen i sådanne tilfælde vil være mere traumatisk for det lidende foster.

Hvis fremføringen af hovedet, der er placeret på bækkenbunden, er forsinket på grund af et stift eller højtliggende perineum, bør der udføres en perineotomi eller episiotomi.

I tilfælde af sekundær svækkelse af fødselsaktiviteten i kombination med andre ugunstige faktorer og fravær af betingelser for fødsel gennem den naturlige fødselskanal, bør der udføres et kejsersnit. I tilfælde af infektion hos kvinder i fødsel er den foretrukne metode ekstraperitoneal kejsersnit eller kejsersnit med midlertidig afgrænsning af bughulen.

Ved tegn på infektion, samt ved et vandfrit interval på mere end 12 timer, og hvis fødslen ikke forventes afsluttet inden for de næste 1-1 % af timerne, er brug af antibiotika (ampicillin, ampiox osv.) indiceret.

For at forhindre blødning i efterfødselsperioden og den tidlige periode efter fødslen er det nødvendigt at administrere uterotoniske midler (methylergometrin, oxytocin, prostaglandin).