Typer af fødselsanomalier

For en vellykket udvikling af videnskabelig og praktisk obstetrik er det af fundamental betydning at afklare årsagerne til abnormiteter i fødslen og den mest berettigede patogenetiske behandling.

Det generelle koncept for anomalier i arbejdsaktivitet omfatter følgende typer patologi af livmoderkontraktil aktivitet og abdominalpress under fødslen:

• svaghed i livmoderkontraktiliteten - primær, sekundær, universel;
• svaghed i skubbeaktivitet - primær, sekundær, universel;
• ukoordinering af arbejdskraft;
• hyperdynamisk fødsel.

En af de komplette systematiseringer af primær og sekundær svaghed i arbejdsaktiviteten er givet i klassificeringen af S. M. Becker.

Klassificering af anomalier i arbejdsaktivitet afhængigt af perioden for deres forekomst:

• latent fase (forberedelsesperiode ifølge E. Friedman);
• aktiv fase (periode med cervikal dilatation ifølge Friedman);
• II. fødselsstadium (bækkenperioden ifølge Friedman).

Den latente fase, hvor livmoderhalsen forbereder sig på betydelige anatomiske ændringer, der vil forekomme senere, omfatter kun én type fødselsanomali, nemlig en forlænget latent fase.

Anomalier i den aktive fase af fødslen, karakteriseret ved forstyrrelser i processerne for cervikal dilatation, omfatter:

• forlænget aktiv fase af afsløring;
• sekundær arrestering af cervikal dilatation;
• en langvarig afmatningsfase.

Anomalier i den anden fase af fødslen omfatter:

• manglende evne til at sænke den præsenterende del af fosteret;
• langsom nedstigning af den præsenterende del af fosteret;
• stoppe nedstigningen af den præsentative del af fosteret.

Endelig er der en anomali, der er karakteriseret ved overdreven fødselsaktivitet (hurtig fødsel). Alle otte typer af fødselsanomalier præsenteres nedenfor.

Fødselsperioden	Anomalier
Latent fase	Forlænget latent fase
Aktiv fase	Forlænget aktiv fase af cervikal dilatation
	Sekundær arrestering af cervikal dilatation
	Forlænget decelerationsfase
II fase af fødslen	Manglende evne til at sænke den præsenterende del af fosteret
	Forsinket nedstigning af den præsenterende del af fosteret
	Stop af nedstigningen af den præsenterende del af fosteret
Alle perioder	Hurtig fødsel

Det er ikke vanskeligt at genkende ovenstående anomalier, hvis fødselslægen bruger en grafisk analyse af fødslen (partogram). Til dette formål markeres forløbet af cervikal dilatation og nedstigning af den præsenterende del af fosteret på ordinataksen, og tiden (i timer) markeres på abscisseaksen. Diagnosticering af fødselsanomalier uden et partogram er unøjagtigt og fører ofte til fejl.

Det meste af den moderne viden om fødsel og dens anomalier er forbundet med Emanuel A. Friedmans værker. Fra 1954 udgav han resultaterne af kliniske studier vedrørende fødsel; således blev der gradvist skabt et videnskabeligt værk, der fortsat er utvivlsomt værdifuldt både for dets bredde og for de konklusioner, der præsenteres i det. Friedman gav et videnskabeligt grundlag for den kliniske evaluering af fødsel og gjorde mekanismen bag fødsel og dens anomalier ret forståelig. Hovedinformationen præsenteres i monografien af E. Friedman: "Labor: Clinical Evaluation and Management" (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). I slutningen af monografien citerer forfatteren mere end 20 bøger, der afspejler forskellige typer af fødselsanomalier i litteraturen.

Klassificering af årsager til svag arbejdsaktivitet

Årsager til primær svaghed i arbejdskraften.

A. Anatomisk og funktionel insufficiens i livmoderens neuromuskulære apparat:

1. overstrækning af livmoderen;
2. fødselstraume i livmoderen;
3. kirurgisk traume i livmoderen;
4. livmodertumorer;
5. kroniske inflammatoriske forandringer i livmodervævet.

B. Hormonal insufficiens.

B. Akutte generelle febersygdomme.

G. Generelle kroniske sygdomme.

D. Andre årsager:

1. nedsat excitabilitet af nervecentre;
2. indflydelse af psykogene faktorer;
3. refleks svaghed i arbejdet;
4. avitaminose.

Årsager til sekundær svaghed i arbejdskraften.

A. Årsager, der forårsager forekomsten af primær svaghed.

B. Funktionel insufficiens af abdominalpressen.

B. Moderens træthed under fødslen.

G. Forkert arbejdshåndtering:

1. for tidlig ruptur af fostervandet;
2. krænkelse af cervikal læbe;
3. manglende evne til at genkende et smalt bækken, forkert placering af hovedet eller fosterets position rettidigt;
4. udilstrækkelig smertelindring under fødslen.

D. Relative hindringer fra bækkenet og blødt væv i fødselskanalen:

1. anatomisk indsnævring af bækkenet;
2. stivhed af det cervikale væv;
3. arforandringer i fødselskanalens bløde væv.

E. Forskellige årsager:

1. kompression af tarmslynger;
2. uhensigtsmæssig brug af fødselsfremkaldende midler.

Klassificering af anomalier i arbejdsaktivitet (Yakovlev II, 1961)

Livmoderkontraktionernes natur.

Hypertonicitet: spasmodisk sammentrækning af livmodermusklerne:

• med fuldstændig spasme i livmodermusklerne - tetani (0,05%);
• delvis spasme i livmodermusklerne i området omkring det ydre fødslens åbning i begyndelsen af første fase af fødslen; det nedre segment af livmoderen i slutningen af første og begyndelsen af anden fase af fødslen (0,4%).

Normotus:

• ukoordinerede, asymmetriske sammentrækninger af livmoderen i dens forskellige dele, efterfulgt af ophør af kontraktil aktivitet, de såkaldte segmentale sammentrækninger (0,47%);
• rytmiske, koordinerede, symmetriske sammentrækninger af livmoderen (90%);
• normale sammentrækninger i livmoderen, efterfulgt af svaghed i fødslen, den såkaldte sekundære svaghed i sammentrækningerne.

Hypotonicitet, eller ægte inerti i livmoderen, den såkaldte primære svaghed ved sammentrækninger:

• med en meget langsom stigning i intensiteten af veerne (1,84%);
• uden en udtalt tendens til en stigning i intensiteten af veer gennem hele fødselsperioden (4,78%).

Af de indikatorer, der karakteriserer tilstanden af den gravide og fødende livmoder, er de vigtigste tonus og excitabilitet. Hos de fleste kvinder i fødsel er ætiopatogenesen for uterus kontraktil dysfunktion (svækkelse eller fuldstændig ophør af sammentrækninger eller forstyrrelse af sidstnævntes natur) ikke glat muskulaturtræthed, men lidelser i nervesystemet. I nogle tilfælde træder vegetativt-dysfunktionelle lidelser i forgrunden, og i andre - neurotiske manifestationer, der forårsager en forstyrrelse af uterus kontraktilitet. Tonus er en biofysisk tilstand af livmoderens glatte muskler, et af elementerne i den kontraktile aktivitet, der udfører sin funktion på grund af de glatte musklers elastiske egenskaber. Tonus karakteriserer organets arbejdsberedskab til aktiv aktivitet. På grund af tonus har livmoderen evnen til at opretholde en tilstand, der er nødvendig for at udføre visse af dens funktioner, i lang tid. I praksis skelnes der mellem normotus, hypo- og hypertonus. Åbningen af svælget, dvs. fænomenet tilbagetrækning, afhænger for det første af bevægelsen af muskelfibre, hvis hældningsvinkel bliver stejlere, hvilket blev vist tilbage i 1911 af NZ Ivanov.

I dette tilfælde, hvis livmoderens generelle hviletonus er lav, skal livmodervæggene gradvist komme i en spændt tilstand, før sammentrækningen indtræffer. Hvis hviletonusen er høj, vil den mindste sammentrækning af livmoderens motoriske del afspejles i livmoderhalsen, hvis fibre er spændte og forårsager åbning.

Betydningen af den indledende høje tonus i livmoderen består således i den hurtige overførsel af kraften fra livmoderkontraktionerne fra livmoderens motoriske del til os, og åbningen af sidstnævnte sker hurtigt. En anden betydning af tonusen består i at opretholde det opnåede niveau af åbning af livmoderhalsen. Det kan antages, at en moderat høj tonus er et gunstigt tidspunkt for hurtig åbning og hurtig fødsel.

På den anden side kan for høj uterintonus føre til komplikationer beskrevet af Phillips (1938) i form af veer uden veer og af Lorand (1938) under navnet "spastisk fødselssvaghed". Der er en direkte sammenhæng mellem hviletonus og kontraktionsamplitude ifølge Wolf - med en stigning i hviletonus er der et fald i kontraktionsamplitude. Derfor påvirker størrelsen af kontraktionsamplituden ikke fødslens forløb, hvis der er tilstrækkelig tonus.

Klassificering af fødselsanomalier [Caldeyro-Barcia, 1958]

Forfatteren skelner mellem følgende anomalier i arbejdet.

1. Kvantitative anomalier af livmoderkontraktioner. Hos denne gruppe af kvinder i fødsel har bølgerne af livmoderkontraktioner en normal kvalitet, dvs. de har en normal koordination med en "tredobbelt nedadgående gradient".
   • Hyperaktivitet. Livmoderen betragtes som hyperaktiv, når dens veer har en unormalt høj intensitet (over 50 mm Hg) eller en unormalt høj frekvens (over 5 veer på 10 min), dvs. når livmoderaktiviteten - produktet af intensitet og frekvens - er højere end 250 mm Hg på 10 min i Montevideo-enheder. Unormalt høj frekvens af veer i udenlandske forfatteres værker kaldes takysystoli, det fører til en særlig type hypertensiv livmoder.
   • Hypoaktivitet. Livmoderen betragtes som hypoaktiv, når veerne har en unormalt lav intensitet (under 30 mm Hg) eller en unormalt lav frekvens (mindre end 2 veer på 10 min). Når livmoderaktiviteten er mindre end 100 Montevideo-enheder, forløber fødslen langsommere end normalt. Klinikere betragter denne tilstand som hypotonisk eller normotonisk fødselssvaghed (uterin inerti ifølge udenlandske forfatteres terminologi). Årsagerne til uterin hypoaktivitet er endnu ikke velkendte.
2. Kvalitative anomalier af livmoderkontraktioner.
   • Inversion af gradienter kan være generelle og påvirke alle tre komponenter: intensitet, varighed og spredning af den tredobbelte nedadgående gradient. I dette tilfælde begynder kontraktionsbølgen i den nedre del af livmoderen og spreder sig opad - ascenderende bølger. De er stærkere og varer længere i den nedre del af livmoderen end i den øvre del og er fuldstændig ineffektive til at udvide livmoderhalsen. I nogle tilfælde er kun en eller to af de tre komponenter reversible - delvis inversion.
   • Ukoordinerede livmoderkontraktioner observeres hos kvinder i fødsel, hvor kontraktionsbølgen ikke spreder sig gennem hele livmoderen (generaliseret form), men forbliver lokaliseret i et bestemt område af livmoderen. Caldeyro-Barcia skelner mellem to grader af ukoordinerede livmoderkontraktioner. Dette skyldes, at livmoderen ifølge forfatteren funktionelt er opdelt i adskillige zoner, der trækker sig uafhængigt og asynkront sammen.

Uterin inkoordination er karakteriseret ved øget uterintonus fra 13 til 18 mm Hg, mod hvilken der overlejres små, ujævne sammentrækninger med høj frekvens. Denne såkaldte uterinflimmer er også kendt som "hypertension med hyposystoli", "hypertonisk form for svaghed i fødselsaktiviteten", "essentiel hypertension". B. Hypertension. Hypertonicitet i livmoderen, når livmodertonusen er højere end 12 mm Hg. Denne anomali i fødselsaktiviteten observeres oftere ved kompliceret fødsel og er meget farlig for fosteret. Den kvantitative klassificering af hypertonicitet er som følger - svag hypertonicitet - fra 12 til 20 mm Hg, moderat - fra 20 til 30 mm Hg, stærk - over 30 mm Hg. Selv op til 60 mm Hg observeres.

Hypertonicitet kan forårsages af 4 helt forskellige faktorer:

• overdreven strækning af livmoderen (polyhydramnion), hvilket øger dens tone;
• ukoordinerede livmoderkontraktioner;
• livmodertakysystoli, når hyppigheden af veer overstiger den øvre grænse - 5 veer inden for 10 minutter, og livmoderens tonus stiger til over 12 mm Hg. Ved en veefrekvens på 7 på 10 minutter ses en stigning i tonus til 17 mm Hg. Takysystoli er meget farlig for fosteret, da moderens blodgennemstrømning gennem moderkagen reduceres kraftigt, hvilket forårsager kvælning hos fosteret og et fald i intensiteten af livmoderveer;
• en stigning i den "grundtone", den såkaldte "essentielle hypertension".

Hypotoni i livmoderen, når livmodertonus er under 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia mener, at hypotoni under fødslen er meget sjælden og fuldstændig sikker. Hypotoni i livmoderen er normalt forbundet med uterushypoaktivitet og fører til langsom fødsel.

3. Cervikal dystoki.
   • Passiv cervikal dystoki forårsaget af cervikal fibrose, cervikal atresi osv.
   • Aktiv cervikal dystoki opstår, når den tredobbelte nedadgående gradient forstyrres (inversion af gradienter), hvilket fører til spasmer i det indre os. Det er blevet vist, at selv under normal fødsel udøver sammentrækninger i den nedre del af livmoderen et stort tryk på den største omkreds af fosterhovedet, mens dette tryk ved en "spastisk" livmoder er betydeligt højere, og udvidelsen af livmoderhalsen er langsom.

Reynolds (1965) beskrev de mønstre af uterus kontraktil aktivitet (hysterogrammer), der er nødvendige for vellykket cervikal dilatation, og introducerede konceptet "triple descending uterine gradient" i 1948. Forfatteren lægger følgende idé i dette koncept: et fald i den fysiologiske aktivitet af veer med funktionelle komponenter - intensiteten og varigheden af veer fra fundus til det nedre segment af livmoderen. I sin monografi giver forfatteren eksempler på hysterogrammer ved for tidlig fødsel, hvor alle tre niveauer (fundus, krop, nedre segment af livmoderen) var aktive, især det nedre segment af livmoderen, og kroppen udviste den største uregelmæssige aktivitet. I den såkaldte "falske fødsel" (i vores terminologi - den patologiske indledende periode, ifølge E. Friedman - den forberedende periode) bemærkede forfatteren stærke veer i livmoderen, uanset sensorernes placering på bugvæggen. Der er stærk aktivitet i livmoderen i området omkring dens nedre segment. Der er også en anden type sammentrækninger i den angivne patologi, hvor det nedre segment ikke var aktivt, men der var de stærkeste sammentrækninger i livmoderkroppens område, og varigheden af disse sammentrækninger i det var lig med eller oversteg sammentrækningerne i livmoderfundusområdet. Reynolds kaldte denne tilstand en "fysiologisk sammentrækningsring". Ifølge forfatteren er langvarige sammentrækninger i livmoderens nedre segment hovedårsagen til manglende fremskridt i fødslen, dvs. der er øget aktivitet og en længere varighed af livmodersammentrækninger i livmoderens nedre segment.

Ifølge Moslers (1968) klassificering, baseret ikke kun på kliniske, men også på hydrodynamiske data, skelnes følgende blandt fødselsanomalier:

1. hypertensiv dystoki (hypertensiv dystopi) i nærvær af en stiv livmoderhals;
2. hypotensiv dystoki.

Senere undersøgelser viste, at unormale uteruskontraktioner kunne identificeres både ved spontan fødsel og under igangsættelse og fødselsstimulation med intravenøs oxytocin. Disse abnormiteter var normalt forbundet med et fald i hyppigheden eller et fald i pauserne mellem veerne, efterfulgt af udvikling af føtal acidose.

Baseret på de hysterografiske kurver foreslås følgende klassificering af fødselsanomalier:

• asymmetri af livmoderkontraktioner med forlængelse af afslapningsfasen;
• mere end én top i livmoderkontraktioner - polysyl (disse sammentrækninger ligner "to-puklede" sammentrækninger);
• dobbelte sammentrækninger;
• takysystoli med korte eller ingen intervaller mellem sammentrækninger;
• takysystol med uterin hypertension;
• livmoder stivkrampe.

Af de moderne udenlandske klassifikationer er den mest komplette klassifikationen af H. Jung (1974), som ikke kun har et klinisk, men også et fysiologisk grundlag.

Forfatteren kalder alle former for fødselspatologi for uterin dystoki. Dette forklares ved, at for normale typer livmoderkontraktioner er optimale betingelser for excitation af alle myometriumceller med maksimal ledningshastighed ved en lige høj excitationstærskel for samtidig inkluderede refraktære perioder i alle livmodermuskler nødvendige. Disse optimale betingelser gives ikke, især ikke i begyndelsen af åbningsperioden og heller ikke under fødslen, ifølge forfatterens observationer i 20-30% af tilfældene uden erstatningsbehandling med midler, der regulerer livmoderaktiviteten.

Idealet ville være at opdele anomalier i fødselsaktivitet efter ætiologiske årsager. Denne erfaring dannede grundlag for tidligere publikationer vedrørende opdelingen af uterin dystopi.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) mener, at fødselspatologien (dystoki) ætiologisk set mere afhænger af det fysiologiske excitationssystem og i mindre grad af energi- og arbejdssystemet. II Yakovlev skrev om dette tilbage i 1957, at "hos et stort antal kvinder i fødsel er ætiopatogenesen af forstyrrelser i livmoderens kontraktile aktivitet ikke træthed i de glatte muskler, men forstyrrelser i nervesystemets funktion."

Til kliniske formål foreslår N. Jung følgende opdeling af patologiske former for uterus kontraktil aktivitet:

1. Svaghed i arbejdsaktiviteten.
2. Hyperaktiv fødsel - takysystol kombineret med uterin hypertonicitet.
3. Hypertensive fødsler:
   • på grund af passiv strækning af livmoderen;
   • essentiel hypertonisk fødsel;
   • sekundær hypertonisk fødselsaktivitet forårsaget af takysystoli.
4. Nedsat koordination:
   • forstyrrelse af excitationsgradienten;
   • ukoordinerede (ukoordinerede) livmoderkontraktioner.

I øjeblikket er kun den primære form for svaghed i arbejdsaktiviteten af interesse, da den sekundære svaghed i arbejdsaktiviteten, som ofte blev beskrevet tidligere, simpelthen blev forklaret ved udtømningen af livmodermotorikken på grund af fødselsobjektet, fødselskanalens tilstand.

Ved langvarig fødsel kan man antage organtræthed baseret på udtømning af ekstracellulær energiforsyning eller skade på transportfunktionen af elektrolytter i cellemembranen med udtømning af ekstracellulært kalium. I sådanne tilfælde bør fødselslægen ifølge Jung under moderne forhold ty til kejsersnit.

Blandt de primære former for svaghed i fødselsaktiviteten, ofte betegnet i udenlandsk litteratur som "uterin hypoaktivitet" eller kendt som "uterin inerti", er det ifølge forfatteren nødvendigt at udpege den hyppigst forekommende type livmoderkontraktioner, fysiologiske, som Cietius kaldte "falsk fødsel". I vores terminologi kalder vi denne tilstand den normale eller patologiske indledende periode.

I denne dominerende patologiske variant af fødselsdysfunktion, især i begyndelsen af fødslen, drejer det sig primært om koordinationsforstyrrelser. Det er endvidere vigtigt at bemærke, at hver kvinde i fødsel kan have en forbigående form for fødselssvaghed i begyndelsen af fødslen. Fødselssvaghed, der varer ved i længere tid eller observeres gennem hele dilatationsperioden, bør dog tilskrives en forstyrrelse af transportfunktionen af elektrolytter i membranen eller en ændring i cellulær metabolisme. Dette forklarer også forekomsten i litteraturen af rapporter, under hensyntagen til den ætiologiske tilgang, om succesen med behandling af fødselssvaghed med intravenøs infusion af kaliumopløsning og på den anden side succesen med behandling af fødselssvaghed med spartein (synonym for pachycarpin-d sparteinhydroiodid; Pushpa, Kishoien, 1968). Det skal understreges, at spartein, såvel som nogle andre ganglieblokerende midler, har en af de vigtige egenskaber, nemlig evnen til at øge tonus og styrke livmoderkontraktioner. I denne henseende blev spartein brugt til at øge fødselsaktiviteten i tilfælde af svage veer og for tidlig vandladningsruptur, såvel som i tilfælde af svag væskning. Lægemidlet er ikke kontraindiceret til kvinder i fødsel, der lider af forhøjet blodtryk, da det ikke øger blodtrykket.

I øjeblikket er den foretrukne metode til behandling af svækket arbejdsaktivitet langvarige intravenøse infusioner af oxytocin eller prostaglandiner. Det er vigtigt at understrege, at en række forfattere mener, at subkutane og intramuskulære injektioner af oxytocin ikke giver den ønskede effekt, og deres anvendelse er i øjeblikket ikke berettiget, selvom mange klinikker i SNG bruger fraktioneret intramuskulær administration af oxytocin, især i kombination med kinin.

Ifølge de fleste forfattere observeres hyperaktiv fødsel kun, når individuelle livmoderkontraktioner under fødslen indikerer en unormalt høj amplitude af veer - mere end 50-70 mm Hg ved måling af intrauterint tryk, eller hvis hyppigheden af veer i åbningsperioden når 4 eller mere inden for 10 minutter. I dette tilfælde når livmoderaktiviteten på 10 minutter 200-250 Montevideo-enheder. I de fleste tilfælde er der også en stigning i hyppigheden af veer med en unormalt høj amplitude, hvilket forklares af den generelle afhængighed af begge parametre af myometriumcellens membranpotentiale.

Det er yderst vigtigt at understrege, at isoleret takysystoli observeres uden samtidig stigning i amplitude.

Jung påpeger, at hyperaktiv kontraktil aktivitet i livmoderen observeres som "Wehenstuim" i tilfælde af en truende bristning af livmoderen ifølge ældre forfattere. Sådanne situationer opstår som følge af endogen eller eksogen overdosis af oxytocin. Baseret på hans fysiologiske eksperimenter anbefaler forfatteren ikke at bruge de begreber, der er kendt af ældre forfattere som "tetanus uteri", da normal sammentrækning af livmoderen allerede er tetanisk. Det, der i dag forstås som "Wehenstuim" (tysk) eller "tetanus uteri", kan forklares med en fysiologisk exciterbar "Uterus-Kontraktur" gennem depolarisering af cellemembranen.

Ligeledes kan cervikal dystopi (Dystokie) med utilstrækkelig vævselasticitet refleksivt føre til hyperaktiv fødsel.

Hypertensive veer er først og fremmest karakteriseret ved en høj hviletonus. Denne anomali i fødslen forlænger ikke kun fødslens forløb, men er også ekstremt farlig for fosterets tilstand. H. Jung påpeger, at det gamle navn "hypertonisk svaghed i veerne" bør undgås, baseret på patofysiologiske årsager. Fødselslæger har i øjeblikket en mere præcis idé om årsagen til hypertensive veer. Hypertensive veer begynder med en hviletonus over 12 mm Hg. Undersøgelser af effekten af strækning på myometriets elektriske og kontraktile egenskaber har vist, at strækning altid forårsager et fald i membranpotentialet i cellerne i livmoderhalsen og livmoderkroppen, mens membranpotentialet i cellerne i livmoderkroppen er større end membranpotentialet i cellerne i livmoderhalsen under alle hormonelle forhold og grader af strækning. Livmoderkontraktioner udføres i kroppen i samspillet mellem selvreguleringsmekanismer og den regulerende indflydelse fra det autonome nervesystem. Selvregulerende mekanismer omfatter opretholdelse af optimal excitabilitet, optimalt polariseringsniveau af glatte muskelceller og deres optimale kontraktilitet. Deres vigtigste elementer er niveauet af hormonel mætning og graden af strækning af livmoderen. Membranen er et af de vigtigste led i reguleringskæden: kønshormoner - excitabel membran - kontraktile elementer i myometriumceller. Derudover viser fysiologiske undersøgelser, at strækning af fibre fører til et fald i membranpotentialet og dermed forstyrrelse af ionbytningsprocessen under excitation.

Ofte, på baggrund af en høj hviletonus, er forskellige sammentrækninger af mindre amplituder forbundet med forstyrrelser i rytmen af kontraktionsordenen. Kontinuerlig strækning af myometriet bidrager desuden til et fald i tærsklen og en stigning i excitabiliteten. Derfor er det ikke tilfældigt, at en række forfattere i tilfælde af polyhydramnion under graviditet udfører behandling med fostervandsprøve med fjernelse af 1-2 liter fostervand, meget langsomt, over 6-12 timer, og med efterfølgende administration af beta-adrenerge midler. Med denne terapeutiske foranstaltning opnåede forfatterne et mærkbart fald i hviletonus.

Studier har vist, at det strakte menneskelige myometriums reaktion på impulsen af yderligere strækning er grundlaget for synkronisering af den kontraktile aktivitet af myometriets glatte muskelceller under fødslen. Hovedrollen her spilles af de glatte muskelcellers mekanoreceptoregenskaber, som reagerer på enhver impuls af yderligere strækning ved at øge spændingen. Stigningen i spænding er proportional med strækningskraften. Ved fødslen udgør bindevæv omkring 50% af myometriets volumen. Det blev konstateret, at myometriets mekanoreceptoregenskaber ikke kun skyldes de glatte muskelcellers reaktion på impulsen af yderligere strækning, men i højere grad afhænger af de elastiske egenskaber af livmoderens bindevævsramme.

Essentiel hypertonisk fødsel er en aktiv form for muskulær hypertonicitet i livmoderen, og en sådan fødselsanomali kan hurtigt føre til et nedsat blodforsyning til livmoderen og repræsenterer dermed en farlig form for fødselsanomali for fosteret. En anden konklusion fra denne position er vigtig. Langvarig øget livmodertonus forårsager metaboliske forstyrrelser i myometriet, hvilket fører til smertefulde sammentrækninger af livmoderen hos gravide kvinder og kvinder i fødsel.

Resultatet af essentiel hypertensive fødsler kan være for tidlig løsning af en normalt placeret placenta, hvilket oftest observeres ved vegetativ dysfunktion. Derudover kan essentiel hypertension i livmoderen være forårsaget af en refleksfrigivelse af endogent oxytocin eller en refleksforøgelse i tonus baseret på "hoved-hals"-refleksen identificeret af Lindgren og Smyth. Ifølge den beskrevne refleks kan øget stimulering til strækning af livmoderhalsen gennem neurogen afferentation og gennem de paraventrikulære kerner og neurohypofysen føre til øget frigivelse af oxytocin.

Sekundær hypertonicitet i livmoderen skyldes takysystoli. På grund af den tidlige indtræden af en ny sammentrækning med høj frekvens har livmoderen ikke tid til at slappe helt af for at sikre normal hviletonus. Et lignende billede kan observeres ved ukoordinerede sammentrækninger, fordi jo før afslapningsfasen af en separat sammentrækning afbrydes fra efterfølgende sammentrækninger, desto højere vil det tvungne sekundære tonusniveau være. Dette betyder ikke, at tonushøjden bestemmes af hyppigheden af sammentrækninger. Fysiologiske eksperimenter af Jung, kliniske og hysterografiske data fra vores studier taler imod den eksklusive forening af sekundær hypertonicitet gennem afhængighed af hyppigheden af sammentrækninger.

Koordinationsforstyrrelser. For effektiv åbning af livmoderhalsen og vellykket gennemførelse af fødslen er en sammentrækningsbølge med fuld koordinering af forskellige dele af livmoderen i forhold til tidspunktet for dens sammentrækning og kontraktil deltagelse af alle myometriumfibre nødvendig. Normal fødsel udføres med maksimal intensitet og varighed af sammentrækninger i livmoderbunden, den såkaldte "triple descending gradient" af livmoderkontraktioner ifølge Reynolds, Caldeyro-Baicia. Forstyrrelser i den generelle koordination eller individuelle elementer i den "triple descending gradient" kan føre til flere patologiske former for sammentrækninger, hvilket kan bremse fødslen i større eller mindre grad.

Der findes to typer af arousalgradientforstyrrelser, der afviger fra det fysiologiske forløb af livmoderkontraktioner. Den første type af arousalgradientforstyrrelse manifesterer sig ved, at kontraktionerne i livmoderens nedre segment er stærkere og længere end i dens bund. Den anden type er, når kontraktionsbølgerne har en stigende eller udvidende udbredelse. Der findes udsagn i litteraturen om, at begge disse typer af arousalgradientforstyrrelser fører til en langsom åbning af livmoderhalsen under fødslen, da den normale tilbagetrækning af musklerne i livmoderbunden forstyrres.

Nogle klinikere bemærker den såkaldte sekundære svaghed i fødselsaktiviteten, når livmoderhalsen åbner sig til 6-8 cm, og forbinder det med den ret hyppige dannelse af en "lås" af livmoderhalsen under denne åbning samtidig med veer. De anser tabet af cervikalmusklernes låsefunktion for at være et af de vigtige led i den prænatale omstrukturering af myometriet. Funktionen af denne del af livmoderen er af stor betydning for at opretholde graviditeten og det fysiologiske forløb af fødslen. Mange fødselslæger kalder processen med at miste cervikalmusklernes låsefunktion "modning af livmoderhalsen". N.S. Baksheev mener, at dette udtryk er upassende og ikke afspejler den fysiologiske essens af denne proces. Lindgrens studier har vist, at en sådan hypertonicitet af livmoderen i dens nedre segment ("lås") observeres hos 1-2% af kvinder i fødsel og kan elimineres i tilfælde af et langsomt forløb af fødslen ved at bruge inhalationsmidler fra den halogenholdige gruppe (fluorothan). Nogle forfattere anbefaler i en sådan obstetrisk situation og udvidelse af livmoderøsen med 8 cm eller mere digital udvidelse af livmoderøsen med efterfølgende kirurgisk fødsel - vakuumudtrækning af fosteret på baggrund af barbiturat-fluorothan (halothan) anæstesi. Det er lige så vigtigt at understrege den store vanskelighed ved at stille en korrekt diagnose af en fødselslæge, når man fastslår en krænkelse af kontraktionsgradienten, da selv brugen af intern hysterografi med bestemmelse af størrelsen af det intrauterine tryk i denne obstetriske situation ikke er indikativ.

Uden tvivl er krænkelsen af kontraktionskoordinationen af særlig betydning i patologiske former for fødselskontraktioner, især i begyndelsen af udvidelsesperioden.

Under normal fødsel spreder bølgen af veer sig og dækker alle dele af livmoderen fra "pacemakeren", som overvejende er placeret i venstre tubalvinkel af livmoderfundus, ned gennem hele livmoderen. Der er dog typiske forstyrrelser i excitationsforholdene og lokale forskelle i excitabilitet, hvis konsekvens er uafhængige veer i forskellige dele af livmoderen, både i sted og tidspunkt for deres forekomst. I dette tilfælde kan nogle veer stamme fra "pacemakeren", der er fremherskende i venstre tubalvinkel. De kan dog detekteres på grund af talrige potentielt exciterbare foci af myometriet i andre dele af myometriet.

Når man forklarer forskellige kliniske og hysterografiske billeder, er det nødvendigt at vide, at forstyrrelsen i koordinationen af livmoderkontraktioner kan forekomme med deltagelse af to forskellige excitationscentre. Alle andre varianter af forstyrrelse i koordinationen bør overvejes mellem den ovenfor beskrevne form og uafhængige multiple excitations- og kontraktionscentre. I dette tilfælde ledsages den fremkaldte bioelektriske aktivitet i 60% af tilfældene af lokal kontraktion, og i 40 % spredes den sig i henhold til pacemakertypen.

Denne form manifesterer sig klinisk som meget hyppige veer med små lokale amplituder. I de fleste af sådanne ukoordinerede centre omtales veer af nogle forfattere som "muskelflimren" ("muskel-flimren"). Det er kendt, at den normale fødselsproces forstyrres betydeligt, når koordinationen er nedsat. Klinikere er dog godt klar over tilfælde, hvor en kvinde ofte føder spontant uden regulerende terapi. Jungs arbejde giver et hysterogram, der viser et billede mellem hovedveernes rytme og en underordnet, sekundær rytme fra et andet excitationscenter. I dette tilfælde går excitationen fra den primære hovedrytme over i den refraktære fase af den sekundære rytme. Ved detaljeret undersøgelse af de hysterografiske billeder kan det ses, at hovedrytmen løber parallelt med kontraktionsintervallerne for den sekundære rytme. Det er tydeligt, at et sådant fødselsforløb med en optimal vefrekvens og deres amplituder, selv på trods af tilstedeværelsen af mindre rytmeforstyrrelser, kan give et billede af en "normal" dilatationsperiode. Derfor er spørgsmålet om at indføre hjertemonitorering og hysterografisk monitorering i klinisk obstetrisk praksis under normal og særligt kompliceret fødsel i de senere år blevet diskuteret bredt.

Årsagerne til forstyrrelser i livmoderens kontraktile aktivitet kan være:

• overdreven nervøs og mental stress, negative følelser;
• svigt i neurohumorale mekanismer, der regulerer arbejdsaktiviteten på grund af akutte og kroniske infektionssygdomme, sygdomme i nervesystemet og forstyrrelser i lipidmetabolismen;
• udviklingsanomalier og tumorer i livmoderen (sadelformet, enhjørningsformet, septum i livmoderen, livmodermyom osv.);
• patologiske forandringer i livmoderhalsen og livmoderkroppen;
• tilstedeværelsen af en mekanisk hindring for fosterets fremskridt (smalt bækken, tumorer osv.);
• polyhydramnioner, flerfoldsgraviditet, oligohydramnioner;
• graviditet efter termin;
• irrationel brug af uterotoniske lægemidler.

Gruppen af gravide kvinder med "høj risiko" for at udvikle fødselsanomalier bør omfatte patienter med:

• hyppige akutte infektionssygdomme i barndommen og voksenalderen;
• kroniske infektions- og allergiske sygdomme (kronisk tonsillitis, pyelonefritis osv.);
• sen og tidlig debut af menarche;
• menstruationsdysfunktion;
• generel og genital infantilisme;
• forstyrrelser i reproduktionsfunktionen (historie med infertilitet);
• historie med aborter;
• inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne;
• endokrinopatier, forstyrrelser i lipidmetabolismen (især fedme i III-IV grad);
• kompliceret forløb af tidligere fødsler (fødselsforstyrrelser osv.);
• kompliceret forløb af den nuværende graviditet (trussel om spontan abort, toksikose, hyppige interkurrente sygdomme);
• moderkagens nederste placering;
• førstegangsfødendes alder er op til 19 år og over 30 år;
• fravær af tegn på, at den gravide kvindes krop er parat til fødsel (umodenhed af livmoderhalsen, negativ oxytocintest osv.).

Klassificering af anomalier i arbejdsaktivitet [Chernukha EA et al., 1990]

1. Patologisk indledende periode.
2. Svaghed i arbejdsaktiviteten (hypoaktivitet eller inerti i livmoderen):
   • primær;
   • sekundær;
   • svaghed ved at presse (primær, sekundær).
3. Overdreven stærk fødselsaktivitet (hyperaktivitet i livmoderen).
4. Koordineret arbejde:
   • ukoordination;
   • hypertonicitet af livmoderens nedre segment (omvendt gradient);
   • cirkulær dystoki (kontraktionsring);
   • krampagtige sammentrækninger (uterin tetani).