Standsning af fosterets nedstigning fortil

Som bekendt forekommer den mest betydelige nedstigning af fosterets præsentative del i slutningen af den første og især i den anden fase af fødslen. Derfor er umuligheden af fosterets yderligere fremskridt, standsning eller afmatning af nedstigningen typiske lidelser i den anden fase af fødslen. Standsning af nedstigningen bemærkes, når fosteret ikke bevæger sig fremad langs fødselskanalen i 1 time, hvilket kan fastslås ved resultaterne af vaginale undersøgelser udført med det passende tidsinterval.

Diagnostik. For at stille en diagnose er det nødvendigt at udføre mindst 2 vaginale undersøgelser. Bestemmelsen af fosterets fremskridt i moderens bækken er kompliceret af, at fosterets hovedform (konfiguration) ændrer sig ved fødslens afslutning, hvilket øger sandsynligheden for fejl. I mange tilfælde gav en vaginal undersøgelse indtryk af, at der havde været en positiv dynamik, hvorimod dette kun skyldtes fremkomsten af en fødselstumor eller hovedets konfiguration.

Fejl af denne art er så almindelige, at E. Friedman anbefaler, at alle kvinder i fødsel med mistanke om abnormiteter i fosterets nedstigning bestemmer højden af den præsenterende del af fosteret samtidigt under eksterne obstetriske og vaginale undersøgelser.

For at bestemme arten af den præsentative del af fosteret under en ekstern obstetrisk undersøgelse, bør 1. og 2. Leopold-manøvre udføres, og højden af den præsentative del af fosteret bør estimeres inden for værdiområdet fra -5 (hovedet er mobilt) til +5 (hovedet er dybt i bækkenet). Denne metode er mindre nøjagtig sammenlignet med vurderingen af den præsentative del af fosteret, udført ved hjælp af en vaginal undersøgelse. Ved at bruge begge metoder samtidigt kan fejl, der opstår på grund af fosterhovedets konfiguration, minimeres.

Hyppighed: Nedstigningsstop af den præsenterende del af fosteret forekommer i cirka 5-6% af fødsler.

Årsager: Der er tre hovedårsager til nedstigningsstop: uoverensstemmelse mellem fosterets størrelse og moderens bækken, unormal præsentation af fosteret og regional anæstesi.

Hos førstegangsfødende kvinder forårsager uoverensstemmelsen mellem fosterets størrelse og moderens bækken denne komplikation i mere end 50% af tilfældene. Dette observeres endnu oftere, hvis arrestationen opstår med en høj position af den præsentative del af fosteret, eller hvis kvinden i fødsel modtager stimulation med oxytocin. E. Friedman et al. (1978) rapporterede, at når epiduralanæstesi blev administreret, oplevede 80,6% af førstegangsfødende kvinder efterfølgende en arrestation i nedstigningen af den præsentative del af fosteret. Epiduralanæstesi tjener således som en yderligere faktor, der bidrager til udviklingen af denne komplikation.

Tilsvarende blev unormal fosterpræsentation (med nakkeknuden vendt bagud) observeret hos 75,9% af kvinder med ophørt fosternedstigning. Imidlertid havde næsten alle førstegangsfødende kvinder med unormal fosterpræsentation andre faktorer, der virkede samtidigt. I denne henseende er det vanskeligt at udpege den uafhængige rolle af unormale fosterpræsentationer som en ætiologisk faktor i ophør af fosternedstigning af den præsenterende del af fosteret.

Hos flergangsfødende kvinder med ophørt fosterprogression gennem fødselskanalen er hyppigheden af uoverensstemmelse mellem fosterets størrelse og moderens bækken kun 29,7%. Hyppigheden af unormal fosterpræsentation eller brug af epiduralbedøvelse er den samme som hos førstegangsfødende kvinder.

Prognose. Hos gravide kvinder med nedstigningsstop i den præsenterende del af fosteret bør prognosen vurderes med forsigtighed. Dette skyldes primært, at en meget almindelig ætiologisk faktor i denne fødselsanomali er uoverensstemmelsen mellem fosterets størrelse og moderens bækken. E. Friedman et al. (1978) viste, at 30,4% af kvinder i fødsel med nedstigningsstop krævede kejsersnit, 37,6% - anvendelse af fødsels pincet (hulrum), 12,7% - rotation af hovedet med pincet; hos 5,1% af kvinderne var brugen af pincet forgæves.

Nedenfor er de vigtigste prognostiske tegn hos kvinder, der føder med arrestering af den præsenterende del af fosteret:

• niveauet for den præsenterende del af fosteret i stoppeøjeblikket (jo højere position, desto større er sandsynligheden for en uoverensstemmelse mellem fosterets størrelse og moderens bækken);
• varigheden af anholdelsen (jo længere den er, desto højere er sandsynligheden for en uoverensstemmelse mellem fosterets størrelse og moderens bækken);
• arten af nedstigningen af den præsenterende del af fosteret efter stop (hvis hastigheden af dennes nedstigning efter stop er den samme eller større end før, kan der gives en god prognose for normal atraumatisk fødsel).

Arrest af fosternedstigning er forbundet med betydelig maternel og perinatal morbiditet, uanset om kirurgisk indgreb er påkrævet. Den mest almindelige komplikation er postpartumblødning (12,5% af tilfældene). Truet fostertilstand, bedømt ud fra lave Apgar-scorer, er en almindelig komplikation (21,9%). Kompliceret fødsel af skulderbæltet (skulderdystopi) og den tilhørende øgede morbiditet (Erbs parese, kravebensfraktur, fostertraume osv.) observeres i 14,1% af tilfældene.

Håndtering af fødsel, når nedstigningen af den præsenterende del af fosteret er stoppet

Når diagnosen af nedstigning i fosterets præsenterende del er stillet, bør de første skridt sigte mod at identificere de ætiologiske faktorer. Tilstedeværelsen af så åbenlyse årsager som epidural anæstesi eller unormal fosterpræsentation bør dog ikke forhindre lægen i at vurdere forholdet mellem fosterets og moderens bækkenstørrelse. Gillies-Muller-testen bør anvendes, og hvis der registreres fri progression af fosterets præsenterende del, eksklusive en størrelsesforskel, kan andre faktorer undersøges. Hvis Gillies-Muller-testen er negativ, bør der straks udføres pelvimetri, og hvis der opdages en størrelsesforskel mellem fosteret og moderens bækken, bør der udføres et kejsersnit.

Hvis kliniske data og pelvimetriske data udelukker forskel i størrelse mellem foster og bækken, involverer den videre behandling observation af kvinden i fødsel, indtil effekten af beroligende midler aftager, regional anæstesi (hvis anvendt) eller uterin stimulation. Begge tilgange kræver omhyggelig overvågning af moder og foster (intrauterint tryk, pH i fosterhovedet, direkte føtal elektrokardiografi). I mangel af uforhold mellem fosterhovedet og moderens bækken, er oxytocin-stimulation indiceret, startende med små doser (0,5-1,0 mIU/min) med en gradvis stigning i intervaller på mindst 20 minutter. Effekten af stimulationen observeres inden for de næste 1-1,5 timer. Hvis en sådan effekt ikke observeres inden for 2 timer efter behandlingsstart, bør situationen revurderes grundigt, så en mulig forskel i størrelse mellem foster og bækken ikke forbliver uopdaget.

Hvis der opdages en uforholdsmæssig størrelse mellem fosterets og moderens bækkens størrelse, kræves et kejsersnit uden yderligere forsøg på vaginal fødsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]