Sekundær standsning af cervikal dilatation

Sekundær standsning af cervikal dilatation kan registreres, når dilatationen stopper i 2 timer eller mere i perioden med maksimal stigning på Friedman-kurven i den aktive fase af fødslen.

Diagnostik

Diagnosen sekundær dilatationsstop kræver mindst to vaginale undersøgelser med 2 timers mellemrum, der bekræfter fraværet af dilatation i denne periode. Stoppet skal registreres under den maksimale opstigningsfase af dilatationskurven for at undgå forveksling med en forlænget latent fase (en abnormalitet, der opstår, når den maksimale opstigningsfase endnu ikke er begyndt) eller en forlænget retardation (en abnormalitet, der opstår, når den maksimale opstigningsfase er afsluttet).

[ 1 ], [ 2 ]

Frekvens

Den mest almindelige abnormalitet, der observeres under den aktive fase af fødslen, er sekundær standsning af cervikal dilatation, hvilket observeres hos 6,8% af førstegangsfødende kvinder og 3,5% af kvinder med flere fødsler. Ifølge E. Friedman et al. (1978) observeres det noget hyppigere - 11,7% for førstegangsfødende kvinder og 4,8% for kvinder med flere fødsler. Under alle omstændigheder er denne abnormalitet i fødslen mere almindelig hos førstegangsfødende kvinder og er ofte en del af situationer, hvor flere abnormaliteter i fødslen observeres samtidigt.

Årsager

Ved sekundær cervikal dilatationsarrest er den ætiologiske faktor i cirka 50% af tilfældene uoverensstemmelsen mellem fosterets og moderens bækkenstørrelse. En så høj hyppig uoverensstemmelse kræver en nøje vurdering af forholdet mellem fosterets og moderens bækkenstørrelser i hvert enkelt tilfælde, når denne fødselsanomali opdages. En anden ætiologisk faktor er den forkerte position af fosterhovedet samt overdreven anæstesi og regional anæstesi. Ofte observeres en kombination af to eller flere af disse faktorer, herunder uoverensstemmelse.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vejrudsigt

Den høje hyppighed af forskelle i størrelse mellem foster og bækken hos kvinder i fødsel med sekundær cervikal dilatationsarrest tvinger os til at tale forsigtigt om prognosen for disse tilstande. Ved hjælp af pelvimetri er det muligt at bestemme tilstedeværelsen af en absolut størrelsesforskel hos 25-30% af kvinder med denne fødselsanomali. Efter et ret aktivt forsøg på at normalisere sidstnævntes forløb viser det sig, at yderligere 10-15% af kvinder i fødsel (hvoraf de fleste har en grænseforskel mellem fosterets og moderens bækkenstørrelse) ikke oplever effekten af behandlingen, og de kræver afslutning af fødslen med kejsersnit. Resten af kvinderne i fødsel (ca. 55%) afslutter fødslen gennem den naturlige fødselskanal.

Fødselsstyring begynder med at bestemme forholdet mellem fosterets og moderens bækkenstørrelser for at bekræfte tilstedeværelsen af en uoverensstemmelse og for at udelukke unødvendig og potentielt farlig stimulering af fødslen.

Den vigtigste kliniske teknik, der anvendes til at vurdere forholdet mellem fosteret og moderens bækken (de eksisterende metoder til vurdering af misforholdet mellem fosteret og moderens bækken - røntgenpelviometri, ekkografi, kernemagnetisk resonans osv. - er ikke følsomme nok) er den test, der er foreslået af Gillis og Muller. For at udføre den udfører fødselslægen en vaginal undersøgelse før veerne eller i dens allerførste begyndelse. Når veerne når sit højdepunkt, forsøges det at presse den præsenterende del af fosteret ind i det lille bækken ved at trykke med den frie hånd på livmoderfundus. Samtidig forsøges det, mens hånden er indsat i vagina, at bestemme den mulige nedstigning af den præsenterende del af fosteret ned i den fødende kvindes lille bækken ved at trykke med lægens frie hånd på bugvæggen i området omkring livmoderfundus. Hvis den præsenterende del bevæger sig meget lidt eller slet ikke bevæger sig, er sandsynligheden for en uoverensstemmelse mellem fosterets og moderens bækkens størrelse meget høj. Hvis den præsenterende del let bevæger sig ind i det lille bækken, er uoverensstemmelsen usandsynlig.

Hos kvinder i fødsel med sekundær fødselsstop og begrænset fostermobilitet under Gillies-Muller-testen anbefales det at udføre en vurdering ved hjælp af røntgenpelvimetri, hvilket gør det muligt at diagnosticere en absolut uoverensstemmelse mellem fosterets og moderens bækkenstørrelser og udelukke yderligere forsøg på vaginal fødsel hos cirka 1/3 af kvinder i fødsel med sekundær fødselsstop i livmoderhalsen. Yderligere 1/3 af kvinder i fødsel har grænseværdier, og 1/3 har ingen uoverensstemmelse i størrelse. Hvis klinisk uoverensstemmelse bekræftes, er det nødvendigt at udføre fødsel ved kejsersnit uden yderligere forsinkelse.

Hvis størrelsen på bækkenet og fosterhovedet stemmer overens (positiv Gillis-Muller-test, pelvimetri), er stimulering af fødslen nødvendig ved hjælp af intern hysterografi, direkte føtal elektrokardiografi og bestemmelse af den aktuelle pH-værdi fra fosterhovedet. De fleste af disse kvinder i fødsel har nedsat livmoderaktivitet, og rimelig brug af oxytocin gør det muligt at eliminere de lidelser, der er forbundet med ophør af fødslen, samt at opnå en normal fødsel af fosteret.

Nogle kvinder i fødsel med sekundær cervikal dilatationsstop og normale eller grænsetilfælde af pelvimetriresultater (både med Gillis-Muller-testen og med røntgenundersøgelse) har ret god fødselsaktivitet (veer hvert 2.-2,5. minut, der varer 60 sekunder; trykket på veernes højdepunkt er mere end 50 mm Hg). Der er modstridende meninger om håndteringen af sådanne gravide kvinder.

Nogle fødselslæger anser livmoderaktiviteten for at være ret tilfredsstillende i denne patologi, og yderligere stimulation for at være uønsket og til tider endda farlig. Ifølge andre er livmoderaktiviteten reduceret, fordi den ikke fører til tilstrækkelig åbning af livmoderhalsen; i mangel af uforholdsmæssigt stor forskel mellem bækkenets og fosterhovedets størrelse hos disse fødende kvinder er vellykket, omhyggelig (!) stimulation mulig i mange tilfælde, da brugen af oxytocin hos fødende kvinder med tilstrækkelig effektiv fødselsaktivitet kan være farlig og bør udføres med ekstrem forsigtighed.

Behandlingen bør indledes med oxytocin 0,5 mIU/min, og hvis en omhyggelig vurdering ikke viser tegn på hyperstimulation eller en truende føtal tilstand, kan dosis øges periodisk med 0,5 mIU/min med 20 minutters intervaller. I sådanne tilfælde bør den maksimale dosis på 0,5 mIU/min ikke overskrides.

I denne behandling af kvinder i fødsel opstår spørgsmålet - hvor længe og i hvilken mængde skal oxytocin administreres for at øge fødselsaktiviteten. Næsten alle kvinder i fødsel oplever en effekt inden for en 6-timers periode med stimulering, selvom 85% allerede har en positiv reaktion i de første 3 timer. En positiv reaktion som reaktion på stimulering er karakteriseret ved forekomsten af en stigning i kurven for cervikal dilatation. Derfor skaber en 3-timers periode med normal uterinaktivitet (efter fødselsstop) tilstrækkelige betingelser for genoprettelse af fødslen hos kvinder i fødsel med sekundært dødsfald i cervikal dilatation, der modtager oxytocinbehandling.

Hvis der efter en 3-timers periode med stimulation og mere aktiv fødsel ikke er yderligere udvidelse af livmoderhalsen, er yderligere forsøg på at opnå vaginal fødsel uberettigede, og fødslen bør gennemføres ved kejsersnit.

Med en god effekt af oxytocinstimulation kan stigningen i den cervikale dilatationskurve efter stoppet være den samme eller endda højere end før. I disse tilfælde er prognosen gunstig, og der er alle muligheder for vaginal fødsel.

Hvis der ikke er nogen respons på oxytocin, eller stigningen i den cervikale dilatationskurve er mindre end før arrestationen, skal situationen revurderes alvorligt, da uoverensstemmelsen mellem fosterets og moderens bækkendimensioner i mange sådanne tilfælde ikke blev opdaget under den første vurdering. Gillies-Muller-manøvren bør gentages, og røntgenbillederne og pelvimetriresultaterne bør analyseres omhyggeligt for at bestemme kilden til fejlen. Som regel påvises der normalt en uforholdsmæssig forskel mellem fosterets bækken og hoved, og der skal udføres et kejsersnit.

Der er visse forskelle i arten og resultatet af sekundært stop af cervikal dilatation afhængigt af tidspunktet for dens udvikling i fødslen. Tidligt stop er ofte forbundet med en uoverensstemmelse mellem fosterets og moderens bækkenstørrelse og kræver kirurgisk indgreb meget oftere end stop, der forekommer i den aktive fase af fødslen. Derudover, når der er en god respons på oxytocin-stimulering under tidligt stop, er stigningen i cervikal dilatationskurven efter stop normalt højere end den, der blev observeret før det, og der er en fremragende chance for vaginal fødsel. Med andre ord er tidligt stop sjældent modtageligt for korrektion, men de tilfælde, hvor der er en god respons på oxytocin, har en gunstig prognose.

Hvis den cervikale udvidelse stopper igen, bør fødslen gennemføres ved kejsersnit, medmindre det er muligt at fastslå tilstedeværelsen af andre faktorer end uforenelighed (epidural anæstesi, overdosis af beroligende midler), der kunne have forårsaget stoppet igen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]