Oprettelse af en beskyttelsesordning for sen forgiftning hos gravide kvinder

Patienten skal placeres i et separat rum, hvor der skabes forhold, der maksimalt beskytter hende mod forskellige irritanter (lyd, lys, olfaktorisk osv.). For at gøre dette mørklægges rummet, der lægges et gummitæppe på gulvet, samtaler udelukkes (kun hvisket tale er tilladt) osv. Der skal være en separat sygeplejerskestation på rummet, på stationen - alt nødvendigt for at forhindre anfald af eklampsi og for at pleje patienten (medicin, hjertemonitor, intubator, kunstig lungeventilationsapparat osv.).

Ved symptomer på præeklampsi sættes patienten i kortvarig lattergas-aeote-fluorothan-anæstesi. Streng sengeleje er obligatorisk, helst på siden, for at udelukke vena cava inferior-syndrom og forbedre uteroplacental cirkulation. Det er især vigtigt at opretholde en vandret stilling ved hypotension; ved normalt og forhøjet blodtryk hæves sengens hovedgærde med 20-30, hvilket reducerer det temporale tryk med 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) og skaber bedre fysiologiske betingelser for spontan vejrtrækning. Sengeleje fremmer hurtigere stabilisering af blodtrykket, forbedrer uteroplacental cirkulation og organblodgennemstrømning samt reducerer og øger urinudskillelsen af natrium.

Alle manipulationer bør reduceres til et minimum og kun udføres under anæstesi (fluorothan og trichlorethylen). For at forhindre bid i tungen under et anfald anvendes en mundbind og tungespatel. Hvis patienten er i koma eller dyb søvn forårsaget af medicin, indsættes en tæt gummiluftvej i munden og fastgøres med et bånd for at forhindre bid og tilbagetrækning af tungen. Det tilrådes at udføre iltbehandling (inhalation af 100% ilt, kortvarig, 10-15 minutter for at øge ilttrykket i blodet, forsvinden af bradykardi hos fosteret efter et eklampsi-anfald hos moderen). Hvis bradykardi ikke elimineres herved, er der sandsynligvis enten kompression af navlestrengen eller for tidlig løsning af en normalt placeret placenta.

Mundhygiejne og slimudsugning er vigtige. Eklampsikoma er i sig selv ikke indikation for kunstig ventilation, men hvis vejrtrækningsrytmen forstyrres, der udvikles hypoxæmi, Mendelsons syndrom eller respiratorisk distresssyndrom, er kunstig ventilation indiceret.

Ved eklampsi falder glukosetolerancen, og insulinmetabolismen (i nyrerne) falder, så dosis bør reduceres. For at forhindre kvælning af den nyfødte anbefales det at administrere etimeol - 0,5% opløsning 1 mg/kg af moderens kropsvægt 5-7 minutter før barnets fødsel.

Ved behandling af alvorlige toksikoser bør et begrænset antal lægemidler anvendes, ordineret i minimale doser, under hensyntagen til muligheden for potensering af virkning og uønskede bivirkninger. Behandlingen bør individualiseres afhængigt af kroppens karakteristika, dens vækst- og masseindikatorer, sygdomsforløbet og lægemidlernes virkning.

En meget effektiv metode til smertelindring under fødslen i tilfælde af alvorlig graviditetsforgiftning er epidural analgesi.

Lægemiddelbehandling af sen toksikose

Skema 1. Den førende lægemiddelbehandling af alvorlige former for sen toksikose er en kombination af magnesiumbehandling med beroligende, antihypertensive og osmo-onkoterapi.

1. Magnesiumsulfat administreres intravenøst, langsomt (over 5 minutter) - 12 ml af en 25% opløsning. Samtidig administreres 4,5-6 g magnesiumsulfat intramuskulært, afhængigt af patientens vægt, i gennemsnit 0,1 g/kg, og derefter gentages den samme dosis intramuskulært hver 6. time. I alt modtager patienten fra 21 til 27 g pr. dag (afhængigt af kropsvægt). Magnesiumsulfat kan administreres efter den første administration af 3 g intravenøst og 4 g intramuskulært - hver 4. time, 4,5-6 g, afhængigt af patientens vægt (med en hastighed på 0,1 g/kg, men ikke mere end 24 g pr. dag; efter en 12-timers pause kan kuren gentages).

Før indgivelse af magnesiumsulfat er det nødvendigt at kontrollere knæreflekserne (tilstedeværelse af aktive reflekser), en respirationsfrekvens på mindst 14 gange pr. minut og en diurese på mindst 30 ml i timen, samt en intramuskulær injektion af 2-3 ml 0,5% novocainopløsning. På 2. og 3. behandlingsdag kan intramuskulær administration af magnesiumsulfat reduceres til 2-3 injektioner.

2. Ved eklampsi ordineres onkoosmoterapi samtidig med magnesiumsulfat (højst 1-1,5 l). Følgende rækkefølge af alternerende administrerede opløsninger er ønskelig: rheopolyglucin 400 ml, koncentreret plasma 200 ml, 20% albuminopløsning 100-200 ml, polyamin 100 ml (polyamin administreres med 10% glukoseopløsning og insulin - 1 U pr. 4 g tør glukose), vitamin B6 (1 ml 5% opløsning) og vitamin C (5 ml 5% opløsning).

For at hæmme aggregeringen af røde blodlegemer og blodplader, forbedre mikrocirkulationen, reducere blodtrykket og forbedre cerebral og koronar blodgennemstrømning, ordineres curantil (0,05 g 3-4 gange dagligt oralt).

Infusionsbehandling i et volumen på højst 20-30% af BCC udføres kun i tilfælde af alvorlig toksikose, i nærvær af følgende tilstande (uden dem er implementeringen strengt kontraindiceret!):

• positiv diurese, når den udskilte væskemængde er mindst 600 ml pr. dag større end den injicerede væskemængde;
• arteriel hypertension er blevet elimineret;
• der er normalt venetryk, der er ingen symptomer på truende lungeødem eller hjerneblødning.

3. Hvis magnesiumsulfat ikke er effektivt nok til at stoppe eklampsi-anfald, anvendes intravenøs administration af seduxen (10 mg - 2 ml af en 0,5% opløsning intravenøst langsomt i 20 ml af en 5% glukoseopløsning) som supplement.
4. For at forstærke den beroligende effekt af behandlingen, hvis kliniske data kræver det, og for at reducere forhøjet diastolisk tryk, kan droperidol ordineres intravenøst eller intramuskulært med 5-10 mg 2-3 gange dagligt (0,25% opløsning - 1-2 ml).
5. For at reducere blodtrykket - ved systolisk tryk over 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) og diastolisk tryk på 100-110 mm Hg og derover (13,3-14,7 kPa), hvis effektiviteten af magnesiumsulfat er utilstrækkelig, anvendes pentamin (5% i en dosis på 50-150 mg) i 5% glukoseopløsning. Administreres langsomt, under kontrol af blodtrykket, uden at sidstnævnte sænkes til under 20% af det oprindelige. Pentamin kan også administreres intramuskulært med 1 ml af en 5% opløsning hver 4.-6. time.
6. På baggrund af droperidol, seduxen og promedol (2% opløsning - 1 ml) opnås en god hypotensiv effekt ved intravenøs administration af euphyllin (2,4% opløsning - 10 ml) hver 3.-4. time (kan skiftes med administration af papaverin 2% opløsning - 2 ml eller no-shpa 2% opløsning - 2-4 ml intravenøst).
7. Heparinbehandling er kun indiceret i tilfælde af laboratoriebekræftet forbrugskoagulopati. Det er bedst at anvende en rheopolyglucin-heparin-blanding med en hastighed på 5-6 ml rheopolyglucin og 340 U heparin pr. 1 kg af patientens vægt (dvs. ved en vægt på 60 kg administreres 300 ml rheopolyglucin og 21.000 U heparin). Halvdelen af den beregnede mængde heparin administreres intravenøst via drop (20 dråber/min) sammen med en fuld dosis rheopolyglucin. Den resterende mængde heparin administreres subkutant hver 4.-6. time (i løbet af dagen) i lige store doser. Den følgende dag gentages disse foranstaltninger. Når der opnås en klinisk effekt, skiftes til daglig subkutan administration af heparin hver 4.-6. time; rheopolyglucin administreres ikke hver dag, men hver 1.-3. dag. Efter normalisering af indekserne bør heparindosis gradvist reduceres med samme intervaller mellem administrationer. Ved brug af en rheopolyglucin-heparin-blanding er det nødvendigt at overvåge indholdet af hæmatokrit, fibrinogen og indikatorer for blodkoagulationssystemet. Ved introduktion af denne blanding er et fald i blodkoagulation på højst 2 gange tilladt i forhold til normen.

Ved tydelige symptomer på dissemineret intravaskulær koagulation, dvs. når der er en lav koncentration af fibrinogen - under 2 g/l, blodplader - under 150.000, bør rheopolyglucin-heparin-blandingen administreres sammen med plasma, der indeholder antitrombin III, hvilket er nødvendigt for at heparins antikoagulerende egenskaber kan manifestere sig (ved DIC undertrykkes antitrombin III i patientens plasma).

8. I tilfælde af laboratoriebekræftet dekompenseret metabolisk acidose administreres en S%-opløsning af natriumbicarbonat (tris-buffer, trisamin, laktasol) - 100-200 ml under kontrol af syre-basebalancen.
9. Dehydreringsbehandling ordineres kun efter normalisering af osmotisk og onkotisk tryk og mikrocirkulation for at eliminere vandforgiftning, intrakraniel hypertension og cerebralt ødem. Diuretika er kontraindiceret i tilfælde af nedsat nyrefiltrationskapacitet, anuri og forhøjet blodtryk (over 150 mm Hg eller over 20 kPa). En enkelt dosis Lasix på 0,04 g intravenøst ad gangen kan gentages (om nødvendigt) efter 4-6 timer; den samlede mængde Lasix er ikke mere end 0,1-0,12 g.

Introduktion af mannitol anbefales ikke på grund af fænomenet "rebound". Ved ordination af en blanding af rheopolyglucin og heparin er 0,04 g lasix tilstrækkeligt til at genoprette diuresen.

Infusion, dehydrering og diuretisk behandling kan udføres under kontrol af hæmatokrit og diurese. Et fald i hæmatokrit til under 30% indikerer overdreven fortynding af blodet, dets ilttab og anæmi. En stigning i hæmatokrit over 45% indikerer hæmokoncentration - øget viskositet, forringelse af mikrocirkulationen, øget perifer modstand og blodtryk. Overdreven diurese fører til hypovolæmi og spasmer i perifere kar. Ved tilstrækkelig diurese bør den administrerede mængde væske ikke overstige 80 ml (maksimalt 1 l) pr. dag.

10. I tilfælde af oliguri administreres først euphyllin, hjerteglykosider og en glukose-novokainblanding for at forbedre glomerulær filtration og lindre spasmer i små perifere kar. Derefter administreres 0,02 g lasix. Når tilstrækkelig diurese er opnået i løbet af 2 timer - mindst 700-800 ml - kan administration af mannitol (30 g) fortsættes. Hvis diuresen er mindre end 100 ml i løbet af 2 timer, bør euphyllin, hjerteglykosider og glukose-novokainblandingen administreres igen; mannitol bør kun administreres, når tilstrækkelig diurese er etableret. Infusionsbehandling for oliguri bør ikke udføres (eller ordineres med ekstrem forsigtighed under kontrol af diurese, puls og arterielt tryk).

Beregning af elektrolytter under infusionsbehandling. Kation- (anion-)underskud = (A1 - A2) • M - 0,2, hvor A er det normale anion- (kation-)indhold hos patienten; M er patientens vægt; 0,2 er korrektionsfaktoren (mængden af ekstracellulær væske, der udgør 20 % af patientens vægt). Normen for kalium er 5 mmol/l, natrium - 145 mmol/l, klorid - 105 mmol/l, calcium - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Ifølge indikationer kan intensiv behandling af sen graviditetstoksikose suppleres med introduktion af cocarboxylase (stigning i iltforbruget, normalisering af syre-basebalancen), cytokrom C (forbedring af oxidations-reduktionsprocesser), glutaminsyre (stimulering af metaboliske processer), tocopherolacetat (syntese af prostaglandinernes forløber - arachidonsyre), antioxidante vitaminer (A, E, P).
12. Hyperbarisk iltbehandling kan kun anvendes i tilfælde af moderat sen graviditetstoksikose og fravær af kontraindikationer. Sidstnævnte omfatter forhøjet blodtryk, kroniske processer i øre, hals, næse, øget iltfølsomhed, tilstedeværelsen af et hulrum i de indre organer (i lungerne osv.), frygt for lukkede rum. En obligatorisk betingelse for brug af hyperbarisk iltbehandling er laboratoriebevis for hypoxi i kroppen. Hvis der ikke er hypoxi, kan hyperbarisk iltbehandling kun forårsage skade (toksisk og ikke-specifik hæmmende effekt).
13. Hjertebehandling ordineres i henhold til indikationer. Ved takykardi - intravenøs strophanthin (0,5-1 ml 0,05% opløsning), corglycon (1 ml 0,06% opløsning), cocarboxylase (0,05-0,1 g), panangin (10 ml), kaliumchlorid (1% opløsning i 10% glukoseopløsning).

Skema II.

1. Udvikling af neurolepsi (droperidol intravenøst - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% opløsning) ved nefropati, 4-5 ml - ved eklampsi plus seduxen - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% opløsning) - baggrund for virkningen af hypotensive diuretika. Kan administreres gentagne gange (inden for 24 timer), hvorved dosis af droperidol reduceres i op til 3 dage.
2. Neurolepsi kan intensiveres og effekten forlænges ved at introducere 0,01-0,02 g promedol (samtidig kan diphenhydramin eller suprastin eller pipolfen introduceres - op til 0,02-0,03 g). Hvis droperidol ikke tolereres (tremor, angst, depression), erstattes det med magnesiumsulfat (25% opløsning - 10 ml intramuskulært hver 4. time), men i kombination med seduxen (2 ml intravenøst). Efterhånden som patientens tilstand forbedres, øges intervallerne mellem injektioner, og doserne reduceres.
3. Se punkt 6 i diagram 1.
4. Se punkt 5 i diagram 1.
5. Hvis hypotensiv behandling (punkt 3 og 4) ikke er tilstrækkelig til at opnå en effekt, forstærkes den enten med rauwolfia-præparater (depression - 0,02-0,04 g oralt eller 10-15 mg intramuskulært), som begynder at virke tidligst efter 3-6 timer, eller med betablokkere (obzidan, anaprilin) og beta-adrenerge agonister (partusisten osv.).

I stedet kan chlormethiazol (antihypertensive, antikonvulsive og beroligende virkning) anvendes intravenøst med 2 g dagligt.

6. Se punkt 2, 7, 8, 10, 12, 14 fra diagram 1.

Indikationer for kejsersnit. Ud over de ovennævnte:

• vedvarende anfald, der ikke kontrolleres af behandling;
• amaurose;
• nethindeløsning;
• anuri;
• risiko for hjerneblødning;
• langvarig komatøs tilstand;
• alvorlig toksikose, der ikke reagerer på konservativ behandling (hvis fødselskanalen er uforberedt);
• eklampsi i nærvær af obstetrisk (sædeforandringer, smalt bækken, stort foster, akut gul leveratrofi, komplikationer under fødslen, tegn på DIC, kompliceret obstetrisk historie) eller ekstragenital patologi.

Ved kejsersnit anbefales curettage for at fjerne væv - kilden til spasmogener. Fuld kompensation for blodtab er obligatorisk, hvilket i tilfælde af kejsersnit ikke er mindre end 1 liter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]