Klinisk og biofysisk evidens for koordinering af livmoderens sammentrækninger under fødslen

Det er meget vanskeligt at genkende de første symptomer på uterin motorisk dysfunktion under fødslen og sammenligne effektiviteten af behandlingen af fødselsabnormaliteter udelukkende baseret på kliniske observationer. Derfor bliver metoder til overvågning under graviditet, selv derhjemme, under fødslen i øjeblikket stadig vigtigere - ekstern og intern hysterografi, kardiotokografi.

I de senere år er metoder til registrering af uterine sammentrækninger ved ekstern multikanalhysterografi, såvel som intern hysterografi (tokografi) ved hjælp af kapselsystemets radiotelemetrienhed, den transcervikale metode til registrering af intrauterint tryk ved hjælp af den åbne polyethylenkateterteknik og den transabdominale metode til undersøgelse af intrauterint tryk blevet udbredt i obstetrisk praksis. Steer et al. udviklede et mere avanceret kateter til registrering af intrauterint tryk ved hjælp af transducertypen, som er uden ulemperne ved et åbent kateter. I 1986 udviklede Svenningsen og Jensen et fiberoptisk kateter til måling af intrauterint tryk. I øjeblikket har virksomheden Utah Medical Systems udviklet Intran 2-kateteret.

Stor opmærksomhed på dette problem og dets løsning skyldes den alvorlige betydning af at studere livmoderens kontraktile aktivitet for diagnose og prognose af fødsel i komplicerede tilfælde.

Den første person, der forsøgte at måle styrken af livmoderkontraktioner under fødslen, var den russiske videnskabsmand N.F. Tolochinov (1870), som foreslog et fjedermanometer monteret i et cylindrisk vaginalspekulum. Manometeret blev bragt til fosterets blære og målt kraften af dets tryk. I 1913-1914 udførte den franske fødselslæge Fabre for første gang en parallel registrering af livmoderkontraktioner ved hjælp af ekstern og intern hysterografi og konkluderede, at de kurver, der blev opnået ved registrering af veer ved hjælp af begge metoder, svarede til hinanden. I 1872 anvendte Schatz intern hysterografi, som stadig er meget udbredt i dag.

Det er vigtigt at bemærke, at dataene opnået under samtidig registrering af fostervandstrykket med et kateter indsat gennem bugvæggen og transcervikalt viste fuldstændig identitet af de opnåede kurver. Ifølge Mosler er basaltonus 15 mm Hg, værdien af det intrauterine tryk i den første periode af fødslen er 60 mm Hg, i den anden periode - 105 mm Hg. Ifølge Alvarez, Caldeyro-Barcia var disse indikatorer henholdsvis 8 mm, 35-100 mm Hg og 100-180 mm Hg. Ifølge Williams, Stallworthy var indikatorerne for uterus kontraktilitet henholdsvis 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg. Williams og Stallworthy påpeger, at intern hysterografi har den fordel, at den afspejler trykket i det hydrostatiske hulrum, således at indikatorer baseret på hydrodynamiske beregninger afspejler den sande aktivitet af livmoderens kontraktile funktion.

Nogle forfattere bruger lukkede polyethylenrør med én sensor og en tryksensor, som er placeret mellem livmodervæggen og fosterhovedet langs fosterhovedets største omkreds, til at måle det intrauterine tryk. Der er dog mange eksempler i obstetrisk praksis, der viser, at der ofte ikke er nogen overensstemmelse mellem fødselsforløbet og hysterografiindikatorerne.

I løbet af de sidste 50 år er et stort antal faktorer (hormoner) og forskellige farmakologiske stoffer på livmoderen blevet undersøgt. Mekaniske faktorer har også en ret lang historie. Allerede i 1872 viste Schatz, at en pludselig stigning i livmodervolumen fører til forekomsten af livmoderkontraktioner. Reynolds foreslog i 1936 en teori om livmoderspænding ("en uterin distention-teori"), i 1963 Csapo - teorien om "progesteronblokering", som forfatteren betragter som en mekanisk faktor i graviditeten.

Samtidig kan og bør hydrodynamikkens fysiske love utvivlsomt anvendes på studiet af livmoderens kontraktile aktivitet. For første gang i 1913 foretog Sellheim i sin monografi "Childbirth in Man" en række beregninger på et hydrodynamisk grundlag; disse undersøgelser blev afspejlet i mange lærebøger fra indenlandske og udenlandske fødselslæger. I monografien Reynolds (1965), der er dedikeret til livmoderens fysiologi, gives detaljerede beregninger, der viser de fysiske faktorers rolle i livmoderaktivitet med en hydrodynamisk begrundelse i henhold til Laplace og Hookes love. Med henvisning til Haughtons forskning fra 1873 viste han, at andelen af krumningsradius i livmoderfundus og livmoderens nedre segment er lig med 7:4, dvs. forskellen i livmoderens spænding i dens øvre og nedre sektioner har et forhold på 2:1, og derfor er der under normal fødsel en klar forskel i muskelfibrenes spænding i fundusområdet og livmoderens nedre segment. Dette gælder ligeledes for tykkelsen af myometriet i de specificerede sektioner, hvilket er relateret til 2:1. Derfor er kraften proportional med tykkelsen af livmodervævet ifølge Haughton. Baseret på Haughtons beregninger og ideer og hans egne data baseret på metoden med trekanals ekstern hysterografi udviklet af Reynolds i 1948, mener forfatteren, at åbningen af livmoderhalsen kun observeres, når rytmisk aktivitet i livmoderfundus dominerer over dens andre områder. I dette tilfælde er veerne i livmoderens midterzone (kroppen) i forhold til dens fundus mindre intense, og de er normalt kortere i varighed, og deres hyppighed falder efterhånden som fødslen skrider frem. Livmoderhalsens nedre segment forbliver inaktivt gennem hele den første fase af fødslen. Åbningen af livmoderhalsen under fødslen er således et resultat af et fald i gradienten af fysiologisk aktivitet fra fundus til livmoderens nedre segment. De funktionelle komponenter i denne aktivitet er intensiteten og varigheden af livmoderkontraktioner. I dette tilfælde er livmoderkontraktionerne i fundusområdet 30 sekunder længere end i livmoderkroppen, dvs. den såkaldte "triple descending gradient" observeres. Disse forfatteres vurderinger blev bekræftet af Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980), som målte og vurderede intrauterint og intramuskulært tryk i livmoderen på forskellige stadier af graviditet og fødsel ved hjælp af komplekst mikroballonudstyr. Ved hjælp af denne metode var det muligt at bekræfte konceptet med den "triple descending gradient", der er karakteristisk for det normale forløb af fødslen. Derudover blev det vist, at bølgen af kontraktioner begyndte i en af livmoderens tubale vinkler, og teorien om livmoderfundus' dominerende rolle og tilstedeværelsen af en tredobbelt nedadgående gradient blev bekræftet.

Lignende vurderinger af anvendelsen af hydrodynamikkens love i studiet af livmoderdynamik gives også i Mosiers monografi (1968). Ifølge forfatterens koncept kontrollerer og fuldender to modsatrettede kræfter fødselsprocessen: spændingskraften og elasticitetskraften. Forfatteren understreger dog, at det er umuligt at overføre resultaterne af undersøgelsen af livmoderkontraktioner til dyr og til den menneskelige livmoder uden forbehold, som angivet i Csapo et al.s arbejde (1964), da dyr har en bihornet livmoder, og mennesker har en simplex. Derfor er der behov for både undersøgelser af den menneskelige livmoder og overvejelser om nogle uoverensstemmelser mellem hydrodynamikkens love og kliniske observationer. Således observeres der samtidig et fald i modstanden i livmoderhalsvæggene med maksimal spænding. I dette tilfælde forekommer livmoderens kontraktile aktivitet under fødslen ikke på grund af en stigning i det intrauterine tryk, men på grund af øget spænding i livmodervæggene, hvilket forekommer som en reaktion på en stigning i det samlede volumen (diameter) af livmoderhulen. Det skal her bemærkes, at den forøgelse af livmodervolumen, der sker under graviditeten, sker uden en mærkbar trykstigning i livmoderen, hvor trykket varierer fra 0 til 20 mm Hg, og en trykstigning først bemærkes i slutningen af graviditeten. Bengtson (1962) registrerede gennemsnitsværdier for intrauterint tryk i hvile, under graviditeten, lig med 6-10 mm Hg. Karakteren af dette "hviletryk" - residual- eller basaltryk ifølge Mosler - er ikke helt klar i detaljer, men er åbenlyst årsagsmæssigt delvist relateret til selve det intrauterine tryk og det intraabdominale tryk, som Sellheim påpegede tilbage i 1913.

Mosler understreger, at måling af intrauterint tryk er en indirekte bestemmelse af livmodervæggens spænding, forårsaget af sammentrækninger af livmodermusklerne og også afhængig af livmoderhulens radius. Livmodervæggens spænding kan beskrives ved hjælp af Laplace-ligningen. Samtidig kan man ikke undgå at bemærke, at når man bruger mikroballonteknologi (fra 1 til 15 mm i volumen), giver gummiballonen med langtidsregistrering relativt unøjagtige trykdata baseret på ændringer i elasticitet.

Et vigtigt punkt for at opnå identiske data er, set fra vores synspunkt, den nøjagtige bestemmelse af kateterets indsættelsesdybde i livmoderhulen, hvilket desværre ikke tages i betragtning ved intern hysterografi, da forfatterne går ud fra den forkerte opfattelse af det samme tryk i livmoderhulen under fødslen, hvis vi går ud fra Pascals lov. Kun i Hartmanns arbejde, når man studerer intrauterint tryk uden for graviditet, angives det, at alle katetre har en ring fastgjort i en afstand af 5 cm, der viser den dybde, hvor kateteret er i livmoderhulen. Men som det vil blive vist nedenfor, er det ved bestemmelse af intrauterine trykindikatorer nødvendigt at tage højde for højden af den hydrodynamiske søjle - livmoderhøjden og livmoderens hældningsvinkel i forhold til den vandrette linje, og afhængigt af livmoderens hældningsvinkel vil trykket i de nedre dele af livmoderen være højere end i de øvre dele af livmoderen (fundus).

Undersøgelsen af livmoderens kontraktile aktivitet ved hjælp af femkanals ekstern hysterografi under normal fødsel, selv ledsaget af smertefulde veer, gjorde det muligt for os at afsløre fraværet af diskoordination under fødslen. Disse mindre forskelle i varigheden og intensiteten af veerne i begge livmoderhalvdele på ét niveau (i ét segment) er uden betydning, da veerne forbliver koordinerede, og veernes amplitude når sit højeste punkt samtidigt i alle registrerede segmenter af livmoderen, hvilket gjorde det muligt for os at gå videre til trekanals ekstern hysterografi, hvor sensorerne placeres i overensstemmelse hermed i området omkring fundus, krop og det nedre segment af livmoderen.

Analysen af de opnåede data blev udført ved kvantitativ behandling af hysterogrammer hvert 10. minut. Hovedparametrene for livmoderens kontraktile aktivitet blev undersøgt (varighed og intensitet af sammentrækninger, hyppighed og varighed af pauser mellem dem, koordination af forskellige dele af livmoderen med hinanden osv.). I øjeblikket anvendes elektroniske integratorer til dette formål, når arealet af aktivt tryk under kurven for intrauterin tryk måles, især når der anvendes intern hysterografi.

For at rationalisere beregninger og spare tid har vi foreslået en særlig lineal til analyse af hysterogrammer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]