Invasive metoder til fosterdiagnostik

Invasive metoder til prænatal diagnostik anvendes i vid udstrækning til at identificere et stort antal fostersygdomme, herunder genetiske sygdomme og kromosomale abnormiteter (trisomier af 18 og 21 kromosompar, Cri-du-Chat-syndrom, Duchennes muskeldystrofi, neuralrørsdefekter, medfødte stofskifteforstyrrelser osv.), samt til at opdage fosterabnormaliteter.

[ 1 ], [ 2 ]

Fostervandsprøve

Indsamling af fostervand til biokemiske, hormonelle, immunologiske, cytologiske og genetiske undersøgelser, der gør det muligt at bedømme fosterets tilstand. Indikationer for fostervandsprøve er: isoserologisk uforenelighed mellem moderens og fosterets blod, kronisk føtal hypoxi (posttermingraviditet, OPG-gestose, ekstragenitale sygdomme hos moderen osv.), bestemmelse af fosterets modenhedsgrad, prænatal kønsdiagnose, kardiologisk undersøgelse i tilfælde af fostermisdannelser, mikrobiologisk undersøgelse.

Afhængigt af punkteringsstedet skelnes der mellem transvaginal og transabdominal fostervandsprøve. Transvaginal fostervandsprøve anbefales til graviditet op til 16-20 uger, transabdominal - efter 20 uger. Operationen udføres altid under ultralydskontrol, hvor det mest bekvemme punkteringssted vælges afhængigt af placeringen af moderkagen og små dele af fosteret.

Ved transabdominal fostervandsprøve, efter behandling af den forreste bugvæg med en antiseptisk opløsning, bedøves huden, det subkutane væv og det subgaleale rum med en 0,5% opløsning af novocain. Mindst 40 ml fostervand er nødvendigt til undersøgelsen. Punkteringsstedet på den forreste bugvæg behandles med et antiseptisk middel, og et aseptisk klistermærke påføres. Transvaginal fostervandsprøve udføres gennem den forreste vaginale fornix, cervikalkanalen eller den bageste vaginale fornix. Valget af indstikssted for punkteringsnålen afhænger af moderkagens placering. Efter den indledende sanering af vaginaen fikseres livmoderhalsen med en kugletang, forskydes op eller ned, afhængigt af den valgte metode, og vaginalvæggen punkteres i en vinkel i forhold til livmodervæggen. Når nålen trænger ind i livmoderhulen, frigives fostervand fra dens åbning.

Fostervandets biokemiske sammensætning er relativt konstant. Der er mindre udsving i koncentrationen af mineralske og organiske stoffer afhængigt af gestationsalder og fosterets tilstand. Fostervandets pH-værdi korrelerer med pH-værdien i fosterblod udtaget fra hovedbunden. Ved fuldbåren graviditet er fostervandets pH-værdi 6,98-7,23. De mest informative værdier til diagnosticering af føtal hypoxi er pH (mindre end 7,02), pCO2 (over 7,33 kPa), p02 (mindre end 10,66 kPa), kaliumkoncentration (over 5,5 mmol/l), urinstof (7,5 mmol/l) og klorider (over 100 mmol/l). En af de vigtige indikatorer for metabolisme i fostervandet er kreatinin, hvis koncentration stiger efterhånden som graviditeten skrider frem, og ved afslutningen er 0,18-0,28 mmol/l. Kreatinin afspejler graden af modenhed af fosterets nyrer. En stigning i dets niveau i fostervandet observeres ved føtal hypotrofi og sen graviditetstoksicitet. En stigning i proteinindholdet i fostervandet kan indikere hæmolytisk sygdom, intrauterin fosterdød, anencefali og andre fosterudviklingsafvigelser. Glukoseniveauet i fostervandet på 15 mg/100 ml og derover er et tegn på fostermodenhed, under 5 mg/100 ml - dets umodenhed. Ved postterminsgraviditet falder glukosekoncentrationen med 40% på grund af et fald i glykogenindholdet i placenta på grund af dystrofiske forandringer.

For at diagnosticere hæmolytisk sygdom hos fosteret bestemmes den optiske densitet af bilirubin (ODB) i fostervandet. ODB-værdien bestemmes ved hjælp af et spektrofotometer ved en bølgelængde på 450 nm. Hvis ODB er under 0,1, vurderes den spektrofotometriske kurve som fysiologisk.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cytologisk undersøgelse af fostervand

For at diagnosticere fosterets modenhedsgrad udføres en cytologisk undersøgelse af fostervandet. Hovedkilden til fostervandets cellulære sammensætning er huden og epitelet i fosterets urinveje. Det omfatter epitelet i amnion, navlestrengen og fosterets mundhule. For at indsamle og undersøge sedimentet centrifugeres fostervandet ved 3000 o/min i 5 minutter, udstrygningerne fikseres med en blanding af ether og alkohol og farves derefter ved hjælp af Harras-Shore, Papanicolaou-metoden eller en 0,1% opløsning af Nileblåt sulfat, som farver de anukleære lipidholdige celler (et produkt af talgkirtlerne i fosterets hud) orange (de såkaldte orange celler). Procentdelen af orange celler i udstrygningen svarer til fosterets modenhed: op til 38 ugers graviditet overstiger deres antal ikke 10%, over 38 uger - når 50%. For at vurdere fosterlungernes modenhed måles koncentrationen af fosfolipider i fostervandet, især forholdet lecithin/sphingomyelin (L/S). Lecithin, et mættet phosphatidylcholin, er det primære aktive stof i overfladeaktivt stof. L/S-forholdsværdierne fortolkes som følger:

• L/S = 2:1 eller mere - lungerne er modne; kun 2% af nyfødte har risiko for at udvikle respiratorisk distresssyndrom;
• L/S = 1,5-1,9:1 - sandsynligheden for at udvikle respiratorisk distresssyndrom er 50%;
• L/S = mindre end 1,5:1 - i 73% af observationerne er udvikling af respiratorisk distresssyndrom mulig.

I daglig praksis anvendes en kvalitativ vurdering af forholdet mellem lecithin og sphingomyelin (skumtest). Til dette formål tilsættes 3 ml ethylalkohol til et reagensglas med 1 ml fostervand, og reagensglasset rystes i 3 minutter. Den resulterende skumring indikerer fostermodenhed (positiv test), fravær af skum (negativ test) indikerer umodenhed af lungevævet.

Fostervandsprøve med henblik på at diagnosticere medfødte misdannelser udføres normalt i 14.-16. graviditetsuge. Fosterceller indeholdt i fostervandet og brugt til genetisk forskning dyrkes i vævskultur. Indikationer for fostervandsprøve i dette tilfælde er:

• kvinden er over 35 år gammel (med tanke på den høje risiko for at udvikle trisomi 21 kromosompar);
• tilstedeværelsen af kromosomale sygdomme hos børn født tidligere;
• mistanke om X-bundet sygdom hos moderen.

Komplikationer ved fostervandsprøve: for tidlig bristning af hinderne (mere almindeligt ved transcervikal adgang), skade på fosterets kar, skade på moderens blære og tarme, chorioamnionitis; mindre almindeligt - for tidlig fødsel, placentaabruption, fosterskade og navlestrengsskade. På grund af den udbredte brug af ultralydsovervågning er komplikationer ved fostervandsprøve dog ekstremt sjældne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prøveudtagning af chorionvillus

En operation, der sigter mod at udtage villus chorionceller til føtal karyotypning og bestemmelse af kromosomale og genabnormaliteter (herunder bestemmelse af arvelige metaboliske lidelser). Prøver tages transcervikalt eller transabdominalt mellem 8. og 12. graviditetsuge under ultralydsscanningskontrol. Komplikationer ved chorionvillusbiopsi kan omfatte intrauterin infektion, blødning, spontane aborter og hæmatomer. Senere komplikationer omfatter for tidlig fødsel, lav fødselsvægt (<2500 g) og fostermisdannelser. Perinatal dødelighed når 0,2-0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocentese

Kordocentese (udtagning af føtalt blodprøve ved punktering af navlestrengsvenen) udføres til karyotypning af fosteret og immunologiske undersøgelser. Relative kontraindikationer for kordocentese er oligohydramnion, polyhydramnion og dårlig fosterpositionering. Potentielle komplikationer (1-2%): chorioamnionitis, ruptur af hinder, Rh-immunisering, føtal blødning, navlestrengsvaskulært hæmatom, intrauterin føtal væksthæmning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fosterkirurgi

Med forbedringen af ultralyd og invasive prænatale diagnostiske metoder har der åbnet sig muligheder for udvikling af en ny retning inden for perinatologi - føtalkirurgi. Nogle patologiske tilstande hos fosteret kan korrigeres før fødslen, hvilket forhindrer fødslen af børn i en alvorlig tilstand. Den første intrauterine kirurgiske operation - erstatningsblodtransfusion hos fosteret - blev udført i en alvorlig form for hæmolytisk sygdom hos fosteret ved hjælp af kordocentese. Den høje hyppighed af intrauterin føtaldød tillader dog ikke, at denne metode anvendes i vid udstrækning.

Et andet område inden for føtalkirurgi er forbundet med punktering og tømning af patologiske væskeansamlinger i fosterets hulrum (hydrothorax, ascites, hydroperikardium), som forekommer i tilfælde af immun og ikke-immun føtal hydrops.

Der har også været forsøg på intrauterin behandling af fostre med hydrocephalus, hvilket bestod af implantation af en ventrikuloamniotisk shunt for at reducere det intrakranielle tryk. Trods opmuntrende resultater fra eksperimentelle undersøgelser er værdien af metodens kliniske anvendelse ikke endeligt fastslået: perinatal dødelighed blandt behandlede fostre var 18 %; 66 % af de overlevende viste sig at have moderate til svære fysiske og psykiske udviklingshandicap.

Lovende er kirurgiske indgreb for omvendt arteriel perfusion hos tvillinger (en specifik patologi i flerfoldsgraviditeter karakteriseret ved vaskulær kommunikation mellem fostrene, hvilket kan forårsage den ene eller den anden tvillings død). Omvendt arteriel perfusion forekommer kun hos tvillinger med sammenvoksede placentaer. Ved hjertesvigt (forekomst af perikardieeffusion) udføres en hydroperikardiepunktur; ved polyhydramnion udføres terapeutisk fostervandsprøve. Derudover er det muligt at udføre ligering af kommunikerende kar i navlestrengen eller deres laserkoagulation, udført under endoskopisk kontrol.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]