For tidlig udledning af fostervand

For tidlig ruptur af hinderne er spontan ruptur før fødslens begyndelse i graviditetsperioder fra 22 til 42 uger. Forekomsten af for tidlig ruptur af hinderne er fra 10 til 15% afhængigt af gestationsalderen.

Fostervand er et biologisk aktivt miljø, der omgiver fosteret, mellem det og moderens krop, og som udfører forskellige funktioner under graviditet og fødsel. Normalt er mængden omkring 600 ml; udsvingene afhænger af gestationsalderen - fra 300 ml (ved 20 uger) til 1500 ml (ved 40 uger). Ved fuldbåren graviditet er fostervand et produkt af sekretion fra fostervandsepitel, transudation fra decidualmembranens kar og funktionen af fosterets nyrer, udskilt via placenta og paraplacentale baner. På 1 time er 200-300 ml fostervand erstattet, og fuldstændigt - inden for 3-5 timer. Derudover er fostervand den vigtigste del af forsvarssystemet, der forhindrer mekaniske, kemiske og infektiøse effekter. Ved fysiologisk graviditet forbliver fostervand sterilt. Fostervand har antimikrobiel aktivitet på grund af produktionen af interferon fra fostermembranerne, indeholder lysozym, antistoffer mod visse typer bakterier og vira samt immunoglobuliner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til for tidlig membranruptur

Der er flere årsager til ætiologien for for tidlig membranruptur:

• infektion (amnionitis, ervicitis, vaginitis af streptokok eller anden ætiologi);
• overstrækning af livmoderen (polyhydramnion og/eller flerfoldsgraviditet);
• smalt bækken;
• forlængelsesindsættelse af hovedet;
• præsentation i bundstykket;
• fejlstilling;
• fostermisdannelser;
• strukturelle ændringer i væv (på grund af utilstrækkeligt forbrug af ascorbinsyre og mikroelementer, især kobber);
• skade.

Den mest almindelige faktor er infektiøs. Stigende cervikal og vaginal infektion fører til spredning af bakterier, der udskiller kollagenase, hvilket reducerer fostermembranernes styrke og elasticitet.

Der er etableret en direkte sammenhæng mellem indtagelse af C-vitamin og graden af kollagennedbrydning, der fører til for tidlig bristning af hinderne. Der er fundet en sammenhæng med niveauet af insulinlignende faktor i vaginalsekret, hvor risikoen for for tidlig bristning af hinderne stiger kraftigt. Baseret på dette er ascorbinsyres, α-tocopherols, retinols og beta-carotens rolle i forebyggelsen af for tidlig bristning af hinderne blevet bekræftet. Derudover er det blevet bevist, at den mekaniske styrke af fosterblæren afhænger af indholdet af overfladeaktivt fosfolipid (fostervandsurfaktant).

Med begyndelsen af fødslen falder fostervandets bakteriedræbende aktivitet; det kan forsinke udviklingen af mikroorganismer i kun 3-12 timer og bliver efterfølgende et ynglested for deres reproduktion.

Med bristning af fostermembranerne øges muligheden for, at mikroorganismer trænger ind i fostervandet betydeligt indtil fødslen. Hvis den vandfri periode varer over 6 timer, fødes 50% af børnene inficerede; hvis den varer over 18 timer, øges kontamineringen af fostervandet kraftigt. Udviklingen af chorioamnionitis og infektiøse komplikationer efter fødslen observeres i 10-15% af tilfældene, på trods af de forebyggende foranstaltninger, der er truffet.

Den mest almindelige komplikation ved fødsel med for tidlig membranruptur er fødselssvaghed. Primær fødselssvaghed observeres 5,7 gange oftere, og sekundær fødselssvaghed er 4 gange oftere sammenlignet med fysiologisk fødsel. Dette forklares med den manglende stigning i prostaglandinkoncentrationen efter for tidlig membranruptur, hæmning af lipidperoxidationsprocesser, utilstrækkelig oxytocin, lav produktion af prostaglandin af chorionceller på grund af høj produktion af progesteron.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose af for tidlig membranruptur

Ved undersøgelse af livmoderhalsen i spejle kan fostervand visuelt detekteres, der strømmer fra livmoderhalskanalen. I tilfælde af vanskeligheder med at stille en diagnose, undersøges fostervand og urin, øget fostervandssekretion og livmoderhalskirtler før fødslen differentielt ved hjælp af en eller flere af følgende tests:

• nitrazin. Et par dråber væske taget fra vaginaen påføres en strimmel nitrazinpapir. Hvis der er fostervand til stede, bliver papiret mørkeblåt;
• bregnetest - et fænomen med dannelse af et bregnebladmønster (arborisering). En vatpind bruges til at opsamle materiale fra den ydre del af livmoderhalskanalen, et tyndt lag påføres et rent objektglas, hvorefter præparatet lufttørres i 5-7 minutter. Præparatet undersøges under et mikroskop ved lav forstørrelse. Bestemmelse af krystallisation i form af et bregneblad eller en trælignende struktur bekræfter tilstedeværelsen af fostervand. "Bregnebladet", der dannes under arborisering af fostervand, har flere grene end under arborisering af livmoderhalsslim. Bregnetesten anses for at være mere præcis end nitrazintesten;
• cytologisk. Påvisning af fostervandsceller i en vaginal smear giver færre falske resultater end nitrazin-testen og kan være den mest præcise til at bekræfte diagnosen;
• pH-bestemmelse ved hjælp af en teststrimmel. Fostervand har en alkalisk reaktion (pH 7,0-7,5), og vaginalindholdet er normalt surt (pH 4,0-4,4). En steril vatpind bruges til at opsamle materiale fra livmoderhalsens ydre ost og påføre det på en teststrimmel. Hvis strimlen bliver blågrøn (pH 6,5) eller blå (pH 7,0), indikerer dette tilstedeværelsen af fostervand i det materiale, der testes. Falsk positive resultater er mulige, hvis blod, urin eller antiseptiske midler kommer ind i det materiale, der testes;
• Undersøgelse af vaginale udstrygninger ved hjælp af LS Zeyvangs metode. 1-2 dråber vaginalt indhold påføres et objektglas, og 1-2 dråber af en 1% vandig eosinopløsning tilsættes, efterfulgt af undersøgelse i et lysoptisk mikroskop ved lav forstørrelse. I tilfælde af fostervandslækage bestemmes klynger af ufarvede anukleære celler i fosterepidermis blandt de lyserøde epitelceller i vaginalt indhold og erytrocytter i den undersøgte væske, som ikke accepterer farvestoffet på grund af deres belægning med vernix caseosa;
• ultralyd. Hvis der påvises en tilstrækkelig mængde fostervand, er diagnosen for tidlig hinderuptur tvivlsom. Ved påvisning af oligohydramnion og mindst én positiv test for fostervand stilles diagnosen for tidlig hinderuptur.

Spontan fødsel (uden forsøg på at fremkalde den) under fuldbåren graviditet udvikler sig hos 70% af gravide kvinder i løbet af de første 24 timer fra det øjeblik, hvor der opdages ruptur af hinderne, og hos 90% - i de første 48 timer. Ekspektorant taktik i disse tilfælde, i mangel af kliniske manifestationer af infektion og rettidig antibiotikaprofylakse, øger ikke hyppigheden af purulent-inflammatoriske komplikationer hos moderen og den nyfødte.

[ 10 ], [ 11 ]

Behandling af gravide kvinder med for tidlig ruptur af hinder

Indlæggelse på et fødested på niveau III er påkrævet fra 22. til 34. graviditetsuge. Før en gravid kvinde overføres fra fødestedshospitaler på niveau I-II til institutioner på niveau III, udføres en ekstern fødselsundersøgelse, undersøgelse af livmoderhalsen i spejle og auskultation af fosterets hjerterytme. Hvis for tidlig membranruptur bekræftes, er det nødvendigt at påbegynde forebyggelse af respiratorisk distresssyndrom: dexamethason administreres intramuskulært med 6 mg hver 12. time, i en kur på 24 mg (A) eller betamethason med 12 mg hver 24. time, i en kur på 24 mg (A).

Fra den 35. graviditetsuge kan fødslen om nødvendigt foregå på niveau II-sundhedsinstitutioner ved at kontakte en specialist fra en sundhedsinstitution, der tilbyder sundhedspleje på højere niveau.

De vigtigste faser af undersøgelsen på et hospital under indlæggelse:

• fastlæggelse af gestationsalder;
• bestemmelse af det omtrentlige tidspunkt for membranbrud baseret på anamnesedata;
• diagnostik af tilstedeværelsen af fødsel ved hjælp af eksterne undersøgelsesmetoder;
• undersøgelse af livmoderhalsen ved hjælp af spekulum (vaginal undersøgelse udføres ikke i fravær af fødsel og kontraindikationer for den gravide kvindes eksistens);
• bekræftelse af diagnosen ved laboratoriemetoder i tvivlstilfælde;
• Ultralyd med bestemmelse af mængden af fostervand;
• bakterioskopisk undersøgelse af vaginal udflåd med gramfarvning af smears.

Behandling af gravide kvinder med for tidlig ruptur af hinder

Afhængigt af gestationsalder, samtidig patologi, obstetrisk situation og obstetrisk-gynækologisk historie vælges en individuel behandlingstaktik.

I alle tilfælde skal patienten og hendes familie modtage detaljerede oplysninger om den gravide kvindes og fosterets tilstand, fordele og mulige risici ved den ene eller anden metode til videre graviditetshåndtering og indhente patientens skriftlige samtykke.

Ekspektant behandling (uden igangsættelse af fødsel) kan vælges:

• hos gravide kvinder med en lav grad af forventet perinatal og obstetrisk risiko;
• hvis fosterets tilstand er tilfredsstillende;
• i fravær af kliniske og laboratoriemæssige tegn på chorioamnionitis (en stigning i kropstemperatur over 38 °C, en specifik lugt af fostervand, fosterets hjertefrekvens over 170 slag pr. minut; tilstedeværelsen af to eller flere symptomer giver grundlag for at stille en diagnose af chorioamnionitis);
• i mangel af komplikationer efter fostervandsruptur (navlestrengsprolaps, placentaabruption og tilstedeværelsen af andre indikationer for akut fødsel).

Hvis man vælger en afventende tilgang, skal følgende udføres på fødeafdelingen:

• måling af en gravid kvindes kropstemperatur to gange om dagen;
• bestemmelse af antallet af leukocytter i perifert blod afhængigt af det kliniske forløb, men ikke mindre end én gang om dagen;
• bakterioskopisk undersøgelse af vaginal udflåd en gang hver tredje dag (med optælling af antallet af leukocytter i smearet);
• overvågning af fosterets tilstand ved auskultation to gange dagligt og om nødvendigt optagelse af CTG mindst én gang dagligt fra 32. graviditetsuge;
• advare den gravide kvinde om behovet for uafhængigt at udføre en føtal bevægelsestest og kontakte den vagthavende læge i tilfælde af en ændring i føtal motorisk aktivitet (for langsom eller for kraftig);
• profylaktisk administration af semisyntetiske penicilliner eller anden generations cefalosporiner i gennemsnitlige terapeutiske doser fra indlæggelsesøjeblikket i 5-7 dage i fravær af tegn på infektion hos den gravide kvinde.

Ved 22-25 uger af graviditeten:

• overvågning af den gravide kvindes og fosterets tilstand uden at foretage en intern obstetrisk undersøgelse udføres under forholdene på et fødehospital på tredje niveau af lægehjælp;
• Antibakteriel behandling fra indlæggelse på fødeklinikken.

Ved 26-34 uger af graviditeten:

• overvågning af den gravide kvindes og fosterets tilstand uden at foretage en intern obstetrisk undersøgelse udføres under forholdene på et fødehospital på tredje niveau af lægehjælp;
• antibakteriel terapi fra indlæggelse på fødeklinikken;
• Forebyggelse af føtalt respiratorisk distresssyndrom (RES) ved intramuskulær administration af dexamethason 6 mg hver 12. time (ved en kur på 24 mg) eller betamethason 12 mg hver 24. time (ved en kur på 24 mg). Gentagne forebyggelseskure udføres ikke.

Ved 35-36 ugers graviditet:

• afventende eller aktive taktikker er mulige;
• Hvis den gravide kvindes og fosterets tilstand er tilfredsstillende, og der ikke er indikationer for operativ fødsel, udføres observation uden en intern obstetrisk undersøgelse i sundhedsinstitutioner på II-III-niveau af lægehjælp;
• Antibakteriel behandling begynder efter 18 timers vandfri periode;
• Hvis spontan fødsel ikke udvikler sig inden for 24 timer, udføres en intern obstetrisk undersøgelse;
• med en moden livmoderhals begynder igangsættelsen af fødsel om morgenen (tidligst kl. 6:00) med oxytocin eller irostaglandiner;
• i tilfælde af en umoden livmoderhals udføres forberedelsen til fødslen ved intravaginal administration af prostaglandin E2;
• Hvis det er indiceret, udføres fødslen ved kejsersnit.

Ved 37-42 ugers graviditet:

• Hvis spontan fødsel ikke udvikler sig inden for 24 timer, udføres en intern obstetrisk undersøgelse;
• Med en moden livmoderhals igangsættes fødslen om morgenen (tidligst kl. 6:00) med oxytopan eller prostaglandin E2;
• i tilfælde af en umoden livmoderhals udføres forberedelsen til fødslen ved intravaginal administration af prostaglandin E2;
• Hvis der er indikationer, udføres fødslen ved kejsersnit.

Taktikker til håndtering af gravide kvinder med infektiøse komplikationer

I tilfælde af udvikling af chorioamnionitis er afbrydelse af graviditeten indiceret.

I behandlingsregimet ordineres cefalosporiner af II-III generationen og metronidazol (eller ornidazol) 30 minutter før administration af cefalosporiner.

Fødselsmetoden bestemmes af gestationsalderen, den gravide kvindes og fosterets tilstand samt den obstetriske situation.

Ved operativ fødsel administreres intensiv antibakteriel behandling i et terapeutisk regime i mindst 7 dage.

Således ledsages for tidlig ruptur af membraner af en række alvorlige komplikationer, hvilket kræver forbedring af taktikken for fødselshåndtering og fosterets prænatale beskyttelse i denne patologi, forebyggelse af purulent-inflammatoriske sygdomme hos moderen og den nyfødte, samt særlig opmærksomhed på håndteringen af den tidlige neonatale periode.

ICD-10-kode

Ifølge den internationale klassifikation af sygdomme, 10. revision (ICD-10), er koden for for tidlig membranruptur 042:

• 042.0 For tidlig bristning af hinderne inden for 24 timer før fødselsstart;
• 042 1 For tidlig ruptur af hinderne, fødselsstart efter 24 timers vandfri periode;
• 042.2 For tidlig bristning af hinder, forsinket fødsel i forbindelse med behandling;
• 042.9 For tidlig ruptur af membraner, uspecificeret.