For tidlig udstrømning af fostervand

For tidlig ruptur af membranerne er en spontan ruptur før opstart af arbejde under graviditet fra 22 til 42 uger. Hyppigheden af for tidlig udledning af fostervand er fra 10 til 15% afhængigt af graviditeten.

Fødselsvæsken er et biologisk aktivt miljø omkring fosteret, et mellemliggende mellem det og moderens krop, som gennem hele graviditeten! Og i fødsel udfører en række funktioner. Normalt er deres mængde ca. 600 ml; udsving afhænger af svangerskabsaldoen - fra 300 ml (20 uger) til 1500 ml (40 uger). Ved termin fostervand sekretion er produktet af fosterhinde epitel, ekstravasation ud af fartøjer decidua og føtal nyre, og placentale afledt paraplatsentarnym måder. I 1 time udskiftes 200-300 ml fostervand og fuld - i 3-5 timer. Frugtvæske er desuden en vigtig del af beskyttelsessystemet, hvilket forhindrer mekaniske, kemiske og infektiøse virkninger. I tilfælde af fysiologisk graviditet beholder fostervæske sterilitet. Fostervand har antimikrobiel aktivitet forårsaget af produktion af interferon fosterhinder omfatter lysozym, antistoffer mod visse typer bakterier og vira, immunoglobuliner.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Årsager til for tidlig udledning af fostervand

I etiologien af for tidlig udledning af fostervand er der flere grunde:

• infektion (amnionitis, iervicit, streptokokkens vaginitis eller anden ætiologi);
• livmoder overgrowth (polyhydramnios og / eller overfyldte graviditeter);
• smalt bækken;
• udvidelig indføring af hovedet
• bækkenpræsentation;
• forkert stilling af fosteret
• fostrets misdannelser
• strukturelle ændringer i væv (på grund af utilstrækkelig indtagelse af ascorbinsyre og sporstoffer, især kobber);
• skade.

Den hyppigste faktor er smitsom. Stigende cervikal og vaginal infektion fører til kontaminering med bakterier, der frigiver kollagenase, hvilket reducerer membranens styrke og elasticitet.

Der er etableret et direkte forhold mellem indtagelsen af vitamin C i kroppen og graden af kollagennedbrydning, der fører til en for tidlig udstrømning af fostervand. Et forhold blev fundet med niveauet af insulinlignende faktor i den vaginale hemmelighed, med en stigning, hvor risikoen for prematur ruptur af membraner stiger dramatisk. Resultatet af dette bekræftede rollen ascorbinsyre, a-tocopherol, retinol og beta-caroten til forebyggelse af for tidlig udledning af fostervand. Derudover er det bevist, at den mekaniske styrke af føtalblæren afhænger af indholdet af overfladeaktivt phospholipid (amniotisk overfladeaktivt middel).

Med begyndelsen af arbejdet falder den bakteriedræbende aktivitet af fostervæske, de kan forsinke udviklingen af mikroorganismer kun i 3-12 timer og senere blive en yngleplads for deres reproduktion.

Med membranernes brud øges muligheden for indtrængen af mikroorganismer i fostervæsken betydeligt indtil leveringstidspunktet. Hvis varigheden af vandfri periode overstiger 6 timer, bliver 50% af børnene inficeret, mere end 18 timer - udsætningen af fostervand vokser kraftigt. Udviklingen af chorioamnionitis og postpartum infektiøse komplikationer observeres hos 10-15% af tilfældene, på trods af den igangværende forebyggelse.

Den mest almindelige komplikation af fødsel i tilfælde af præmatur udledning af fostervand - inertia uteri. Arbejdets primære svaghed observeres i 5,7 gange og sekundær - 4 gange oftere sammenlignet med fysiologiske fødsler. Dette skyldes manglen på forøgelse af koncentrationen af prostaglandin efter for tidlig sprængning af membraner, hæmning af processer af peroxid oxidation af lipider, et utilstrækkeligt antal oxytocin, lav produktion af prostaglandin chorioniske celler som følge af høj produktion af progesteron.

[7], [8], [9]

Diagnose af for tidlig udledning af fostervand

Når man undersøger livmoderhalsen i spejlet, er udstrømningen af fostervæske fra livmoderhalskanalen visuelt etableret. I tilfælde af vanskeligheder ved diagnosticering differentieres fodervæsken og urinen med den øgede sekretion af fostervæske og livmoderhalsbetændelser inden fødslen ved hjælp af en eller flere af følgende forsøg:

• nitrazine. Et par dråber væske taget fra vagina påføres en strimmel nitrazinpapir. Hvis der er en fostervand, males papiret mørkblåt;
• Fern test - fænomenet dannelsen af bregne blade mønster (arborization). En bomuldspinne tages fra det livlige livmoderhalss ydre livmoderhalskanal, et tyndt lag påføres et rent glidemiddel, hvorefter lægemidlet lufttørres i 5-7 minutter. Lægemidlet ses under et mikroskop ved lav forstørrelse. Bestemmelse af krystallisation i form af en blade bregne eller træstruktur er en bekræftelse på forekomsten af fostervand. "Fern leaf", som dannes under fostervandens arborisering, har flere grene end i arboriseringen af cervikal slim. Fernestesten anses for mere præcis end nitrazin;
• cytologi. At bestemme celler af fostervand i et vaginal smear giver mindre falske resultater end en nitrazintest og kan være mest nøjagtige til bekræftelse af en diagnose;
• pH-bestemmelse ved anvendelse af en teststrimmel. Fostervæsken har en alkalisk reaktion (pH 7,0-7,5), og det vaginale indhold er normalt - surt (pH 4,0-4,4). En steril bomuldspindel tages fra den del af den ydre hals i livmoderhalsen, der påføres teststrimmel. Farvning af strimlen i blågrøn (pH 6,5) eller blå (pH 7,0) indikerer tilstedeværelsen af fostervand i testmaterialet. Falske positive resultater er mulige, når de er forurenet med blod, urin eller antiseptika;
• Undersøgelse af udslip af fugtighedsfølsomt indhold ved LS Zeyvangs metode. På et objektglas overtrukket 1-2 dråber indholdet af vagina og tilsat 1-2 dråber af en 1% vandig opløsning af eosin efterfulgt af en lys-optisk mikroskop visning ved lav forstørrelse. I tilfælde af brud på membraner i testvæsken blandt lys rosa indhold vaginale epitelceller og erythrocytter bestemt overbelastning ufarvede udtagne føtale epidermisceller, som ikke accepterer blæk grund vernix belægning;
• ultrasopografii. Hvis en tilstrækkelig mængde amniotisk væske bestemmes, er diagnosen for tidlig revne af membraner usikker. I tilfælde af definitionen af underernæring og hvis der er mindst en positiv test for fostervæske, etableres en diagnose af for tidlig udledning af fostervand.

Spontan arbejdskraft (uden at prøve dets induktion) i fuldbårne graviditet forekommer i 70% af gravide kvinder i de første 24 timer fra det tidspunkt, påvisning af brud på membraner, og 90% -. I det første 48 timer Expectant forvaltning i disse tilfælde i fravær af kpinicheskih manifestationer af infektion og rettidig antibiotikaprofylax øger ikke hyppigheden af purulent-inflammatoriske komplikationer hos de overvældende og nyfødte.

[10], [11]

Behandling af gravide kvinder med for tidlig frigivelse af fostervæske

Det er nødvendigt at hospitalisere i sygepleje hospitalet III niveau af lægehjælp fra 22 til 34 uger af graviditeten. Før overførslen af en gravid fødeklinikker i Level III institutioner Niveau III pleje udføres eksternt obstetriske undersøgelse, undersøgelse af livmoderhalsen i spejlene, og auskultation af fostrets hjerte. Når bekræftet præmatur hindebristning bør begynde profylakse af respiratorisk distress-syndrom: intramuskulært administreret Dexamethason 6 mg hver 12. Time i et forløb - 24 mg (A) eller betamethason 12 mg hver 24. Time i et forløb - 24 mg af (A).

Fra den 35. Uge af graviditeten kan leveringen udføres på niveau II-faciliteter, hvis det er nødvendigt, med et opkald fra en sundhedsudbyder på højt niveau.

De vigtigste stadier af hospitalsundersøgelse under optagelse:

• etablering af en svangerskabsalder
• bestemmelse af den omtrentlige tid for brud på membraner ifølge historien;
• diagnose af tilstedeværelsen af arbejdskraft ved metoder til ekstern undersøgelse
• undersøgelse af livmoderhalsen i spejlet (vaginal undersøgelse i mangel af arbejde og kontraindikationer til forventet behandling af graviditet udføres ikke);
• Bekræftelse af diagnose ved laboratoriemetoder i tvivlsomme tilfælde
• Ultralyd med definitionen af fostervandvolumen;
• bakterioskopisk undersøgelse af vaginal udledning med gramfarvning.

Behandling af gravide kvinder med for tidlig brud af membraner

Afhængig af graviditeten er samtidig patologi, obstetrisk situation og obstetrisk gynækologisk historie valgt individuelle referenceretninger.

I alle tilfælde skal patienten og hendes familie modtage detaljerede oplysninger om graviditet og fostrets tilstand, fordelene ved den mulige fare for en form for yderligere behandling af graviditet med modtagelse af patientens skriftlige samtykke.

Forventende taktik (uden induktion af arbejdsaktivitet) kan vælges:

• hos gravide kvinder med lav grad af forudsigelig perinatal og obstetrisk risiko;
• med en tilfredsstillende tilstand af fosteret
• i fravær af kliniske og laboratoriemæssige tegn på chorioamnionitis (stigning i legemstemperatur over 38 ° C, den mærkelig lugt af fostervand, føtal hjertefrekvens løbet 170 min ved 1, tilstedeværelsen af to eller flere af symptomerne giver anledning til indstilling chorioamnionitis diagnose);
• i mangel af komplikationer efter udstrømningen af fostervæske (forlængelse af navlestrengen, placentaabruption og tilstedeværelsen af andre indikationer for akut levering).

I tilfælde af valg af forventet taktik »i obstetrisk hospital er det nødvendigt at udføre:

• måling af kropstemperaturen hos en gravid kvinde to gange om dagen
• bestemmelse af antallet af leukocytter i det perifere blod afhængigt af det kliniske forløb, men ikke mindre end en gang om dagen
• bakterioskopisk undersøgelse af vaginal udledning en gang om tre dage (med tælling af antallet af hvide blodlegemer i smøret);
• observation af fosteret ved auskultation to gange om dagen og om nødvendigt registrering af CTG mindst en gang om dagen fra den 32. Uge af graviditeten;
• advar den gravide kvinde om behovet for en uafhængig test af fosterbevægelser og kontakt med lægen på vagt i tilfælde af ændringer i fostrets motoriske aktivitet (for langsom eller voldelig);
• forebyggende administration af semisyntetiske penicilliner eller cephalosporer fra 2. Generation i gennemsnitlige terapeutiske doser fra sygehusindlæggelsestidspunktet i 5-7 dage i mangel af tegn på infektion i den gravide kvinde.

I graviditetsperioden 22-25 uger:

• overvågning af graviditets og fostrets tilstand uden intern obstetrisk undersøgelse udføres på hospitalets niveau III niveau af lægehjælp;
• antibiotikabehandling fra tidspunktet for optagelse til et obstetrisk hospital.

I graviditetsperioden 26-34 uger:

• overvågning af graviditets og fostrets tilstand uden intern obstetrisk undersøgelse udføres på hospitalets niveau III niveau af lægehjælp;
• antibiotikabehandling fra tidspunktet for optagelse til det obstetriske hospital;
• forebyggelse af føtalt lungesvigt ved intramuskulær injektion af dexamethason på 12 mg hver 6 timer (i forholdet 24 mg) eller betamethason 12 mg hver 24 timer (24 mg rate). Gentagne forebyggende kurser er ikke tilgængelige.

I graviditetsperioden 35-36 uger:

• mulig forventet eller aktiv taktik;
• med tilfredsstillende tilstand for gravid og fosteret og fravær af indikationer for operativ levering, overvågning udføres uden intern fødselsundersøgelse i sundhedsfaciliteter af II-III niveau af lægebehandling;
• antibakteriel terapi startes efter 18 timers vandfri periode;
• i mangel af udvikling af spontan arbejdsaktivitet udføres en intern obstetrisk undersøgelse 24 timer senere;
• Med livmoderens modne livmoder begynder induktionen af arbejde om morgenen (ikke tidligere end 6:00) med oxytocin eller irostagl andndiner;
• med den umodne livmoderhalsen i livmoderen, der forbereder sig på fødslen ved intravaginal injektion af prostaglandin E2;
• i nærværelse af indikationer udføres rhinoré gennem kejsersnit.

I graviditetsperioden 37-42 uger:

• i mangel af udvikling af spontan arbejdsaktivitet udføres en intern obstetrisk undersøgelse 24 timer senere;
• med livmoderens modne livmoderhals, induktion af arbejde om morgenen (ikke tidligere end 6:00) oxytopin eller prostaglandin E2;
• med livmoderens umodne livmoderhalsen, der forbereder fødsel, udføres ved intravaginal injektion af prostaglandin E2;
• I tilstedeværelsen af indikationer er afgivelsen foreskrevet af kejsersnit.

Taktik for behandling af gravide kvinder i nærvær af infektiøse komplikationer

I tilfælde af udvikling af chorioamnionitis er abort angivet.

I behandlingsregimen ordineres cefalosporiner II-III generation og metronidazol (eller ornidazol) 30 minutter før administration af cefalosporiner.

Leveringsmetoden bestemmes af graviditeten, graviditeten og fostrets tilstand, den fødselsmæssige situation.

I tilfælde af operativ levering udføres intensiv antibiotikabehandling i behandlingsregimen i mindst 7 dage.

Således er præmatur hindebristning ledsaget af en række alvorlige komplikationer, der kræver forbedring taktik fødsel og fødselsforberedelse beskyttelse af fosteret i denne tilstand, forebyggelse af inflammatoriske sygdomme i puerperal og nyfødte, samt særlig vægt på forvaltningen af den tidlige neonatale periode.

ICD-10 kode

Ifølge den internationale klassificering af sygdomme i den 10. Revision (ICD-10) er koden for tidlig revne af membraner 042:

• 042.0 For tidlig brud af membraner inden for 24 timer før arbejdsårets begyndelse;
• 042 1 For tidlig ruptur af membraner, begyndelse af arbejdskraft efter 24 timers vandfri periode;
• 042.2 For tidlig ruptur af membraner, forsinkelse i arbejdskraft i forbindelse med terapi;
• 042.9 For tidlig brud af membraner, ikke specificeret.