Hvad er arbejdsanomalier?

Anomalier i fødselsaktiviteten er et presserende problem i moderne videnskabelig og praktisk obstetrik. Vigtigheden af dette problem skyldes primært, at denne patologi er en af hovedårsagerne til alvorlige komplikationer hos både mor og barn. Det er vigtigt at bemærke, at alle biologiske systemer ikke kun er karakteriseret ved genetisk kontinuitet i deres komponenter og sikkerhed i strukturen, men også ved en vis stabilitet - evnen til at opretholde og genoprette denne struktur, når den forstyrres, dvs. evnen til at regulere.

Alle reguleringsprocesser udføres på grund af kræfter, der virker inden for et givet system. Derfor er biologisk regulering altid selvregulering.

Biologiske systemer - en celle, en flercellet organisme, en population, en race, en art, en underart - danner en enkelt række af sammenkoblede, hierarkisk underordnede enheder.

Fra et teoriperspektiv om regulering af biologiske systemer menes det, at levende organismer (som er åbne systemer) ikke kunne overleve i et foranderligt miljø, hvis de kun blev kontrolleret af homeostatiske mekanismer. Der er et højere niveau af regulering forbundet med motivationer og adfærdsmæssige manifestationer. Dette organismiske niveau af regulering kan i betydelig grad modulere hierarkisk underordnede systemer og niveauet af justering af regulerede systemer.

Legitimiteten af sådanne processer gælder også for selve fødslen - en kompleks fysiologisk proces med flere led, der opstår og slutter som følge af samspillet mellem mange kropssystemer. En række forfattere benægter dog centralnervesystemets rolle i reguleringen af selve fødslen. H. Knaus (1968) opsummerer i en artikel om årsagerne til fødslens begyndelse sine halvtreds års videnskabelige arbejde med studiet af årsagerne til fødslen og fremlægger sin egen teori om hypertrofi af livmodermusklerne og dens elektrofysiologiske egenskaber og konkluderer, at "fødslens begyndelse hos mennesker kun forekommer i livmoderen og ikke har nogen eksterne hormonelle påvirkninger."

I dag understreger en række klinikere og fysiologer ideen om, at livmoderen blandt glatmuskulaturorganerne indtager en exceptionel plads på grund af dens særlige funktion, forskelle i struktur og reaktion på forskellige miljøfaktorer. For at forstå karakteristikaene ved livmoderens kontraktile aktivitet er det nødvendigt at kende strukturen, mekanismen for excitation og kontraktion af individuelle celler samt processerne for cellulær selvregulering. Da antallet af faktorer, der virker på myometriet, er stort, er det først og fremmest nødvendigt at finde de generelle principper, der ligger til grund for myometriumcellernes aktivitet.

Spontan uterinaktivitet er af interesse. Forekomsten af spontan elektrisk aktivitet i livmoderen kan skyldes tilstedeværelsen af grupper af aktive celler, de såkaldte pacemakere af myogen natur (pacemakerceller), hvis excitation transmitteres langs intercellulære baner. Ifølge den berømte forsker Marshall findes pacemakerpotentialer i alle dele af myometriet, og derfor er områderne for spontan potentialgenerering ikke lokaliseret i særlige dele af livmoderen, men kan bevæge sig inden for vævet.

Alvarez, Caldeyro-Barcia etablerede to typer forkortelser:

• Type I - "rytmiske veer med lav intensitet" fra 1 til 3 veer i minuttet hos alle gravide kvinder, startende fra 9. graviditetsuge og indtil terminsdatoen;
• Type II - "højintensitetsarytmiske sammentrækninger" - de mærkes både ved palpation og af den gravide kvinde selv i form af komprimering (spænding) af livmoderen; de optræder sporadisk uden en specifik rytme indtil de sidste 2 uger før fødslens begyndelse (op til den 38. graviditetsuge).

Ifølge nogle forfattere manifesterer et selvudløsende system sig i muskelcellerne i myometriet hos en sund organisme fra det øjeblik, den når kønsmodenhed, bestemt af forholdet mellem kønshormoner og biologisk aktive stoffer, der er ansvarlige for organiseringen af den ioniske balance i potentialet for relativ hvile og aktionspotentialer. Manifestationsmønstrene for elektrofysiologiske egenskaber bestemmes i cellens genapparat og er standard for visse tilstande i organismen. Forfatterne har i eksperimentelle undersøgelser vist, at selv under forhold med organismens mætning med progesteron er det muligt at udvikle veer og udføre normal fødsel.

Det er vigtigt at understrege, at uoverensstemmelsen i værdierne af membranpotentialet i cellerne i livmoderhalsen og livmoderkroppen kan forklare den forskellige opførsel af disse sektioner under fødslen; i mekanismen for regulering af fødselsaktivitet, koordineringen af funktionerne i forskellige sektioner af livmoderen, spiller cellemembranmekanismen en vigtig rolle.

I sin forklaring af de faktorer, der bidrager til fødslens begyndelse, antyder forfatterne, at fysiologisk analyse af livmoderens kontraktile aktivitet under fødslen giver grundlag for at antage, at sammentrækningen af myometriummuskelcellerne under fødslen ikke er et nyt fænomen for dette organ, men karakteriserer genoprettelsen af de naturlige egenskaber ved disse strukturer, der midlertidigt blev undertrykt af graviditetsfaktorer. Afhæmningen af myometriumcellernes kontraktile funktion involverer en gradvis, trinvis fjernelse af de hæmmende faktorer og genoprettelsen af dette organs naturlige funktion.

Et karakteristisk træk ved fysiologisk fødsel er stigningen i dynamikken i livmoderkontraktioner og åbning af livmoderhalsen med en meget tydelig spontan autoregulering af denne proces. Fødsel, dvs. processen med spontane sammentrækninger af livmodermusklen med et selvregulerende system af denne funktion, forekommer under forudsætning af organets beredskab til udviklingen af denne proces.

Nogle forfattere, der anerkendte nervesystemets rolle i fødslen, forklarede fødslens begyndelse med, at den præsenterende del irriterer ganglion cervicale og dermed forårsager sammentrækninger. Når den præsenterende del går nedad, irriterer den nye nerveelementer, hvilket får sammentrækningerne til at intensiveres yderligere. Jo flere nye nerveelementer aktiveres, desto stærkere bliver deres irritation, og desto stærkere bliver sammentrækningerne. Når hovedet er i bunden af bækkenet, når sammentrækningerne deres største styrke, da alle bækkenets nerveelementer på dette tidspunkt er i en excitationstilstand. Disse komplekse dynamiske forbindelser udtrykkes i moderne forskeres værker. N. S. Baksheev angiver også, at mekanisk strækning af vævene i livmoderhalsen og vagina intensiverer sammentrækningen. Det antydes også, at spændingen af fosterblæren i området omkring livmoderhalskanalen og passagen af den præsenterende del gennem disse sektioner af kønsorganerne stimulerer sammentrækningen af myometriet.

Stimuleringsmekanismen kan omfatte en effekt på hypothalamus via livmoderens mekanoreceptorer langs rygmarvsbanerne, især aktivering af neuroner i de paraventrikulære kerner, der kontrollerer frigivelsen af oxytocin fra den bageste hypofyse. Fostervandet påvirker sammen med ægcellens membraner betydeligt det korrekte forløb af dilatationsperioden. Dens virkning er dobbelt: dynamisk og rent mekanisk.

Den dynamiske virkning udtrykkes ifølge A. Ya. Krassovsky i, at fosterblæren, i kontakt med livmoderens nedre segment, øger livmoderkontraktionerne betydeligt via refleks, hvilket letter åbningen af livmoderblæren. Den mekaniske virkning består i, at dens nedre del ved begyndelsen af veer, ved hjælp af fostervand, først udøver tryk på livmoderens nedre segment, og efter at den er strakt, trænger den ind i livmoderblæren og letter, ved at passere som en kile, dens åbning. Ved udstrømning af vand intensiveres livmoderkontraktionerne normalt, og der ses en acceleration af det normale forløb af fødslen. Forfatteren understregede, at for tidlig udstrømning af fostervand, selvom det intensiverer livmoderkontraktionerne, samtidig med at veerne får en uregelmæssig karakter.

En række nylige detaljerede undersøgelser har diskuteret de negative virkninger af tidlig bristning af fosterhinden for at fremskynde fødslen. Ifølge Caldeyro-Barcia er tidlig amniotomi meget almindelig i Europa og Latinamerika. Ud af de 26.000 fødsler med spontan indsættende veer blev tidlig amniotomi udført i 20%. Ifølge Niswander og Schwarz har bristning af hinden en negativ effekt på fødslen og fosterets og den nyfødtes tilstand. Det menes, at kunstig bristning af hinderne på et tidligt stadie af fødslen ikke er videnskabeligt begrundet.

Der findes hidtil ingen overbevisende data om hjernebarkens eller de subkortikale strukturer i de autonome centres ansvar for udløsningsmekanismen for fødslen. Forfatterne mener, at fødslen er arveligt bestemt og betinget af den kvindelige organismes og fosterets genetiske apparat, og at den normalt altid manifesterer sig ved et bestemt sæt reaktioner i livmoderen og den fødende kvindes funktionelle systemer. I dette tilfælde forekommer den totale sammentrækning af alle glatte muskelceller eller de fleste af dem (fødselsveer), når forholdet mellem østrogener og progesteron når et optimalt niveau, hvilket sikrer automatisering af selv-excitation, synkronicitet af cellekontraktioner og en høj grad af koordinering af reaktioner på stoffer med uterotonisk virkning.

Når man studerer fysiologien og det kliniske billede af hormonel regulering af livmoderen, er alle biologiske processer i livmoderen opdelt i 2 typer funktioner, der afhænger af hinanden:

• "arbejdssystem" - ansvarlig for den kvantitative og kvalitative ordning af myofibrillernes og proteinernes (strukturernes) kontraktile kapacitet - et område, der hovedsageligt beskæftiges af biokemikere;
• Den funktionelle cirkel i "excitationsystemet" er en mediator - en distributør eller forbruger i forhold til proteinernes kontraktile aktivitet.

H. Jung demonstrerede det toniske og fasiske duale princip for uteruskontraktion i eksperimentelle undersøgelser udført in situ og in vitro på hvide Wistar-rotter, såvel som katte og kaniner, og på strimler af humant uterusmyometrium fra gravide kvinder. Som bekendt observeres der en stigning i uterusmassen fra 50 g til 1000 g under graviditet. Stigningen i uterusvolumen og -masse skyldes hovedsageligt dens hypertrofi og hyperplasi. Imidlertid rejste kun H. Knaus spørgsmålet om, hvorvidt en stor stigning i muskelkraft under graviditet, som kan opnås ved en 15-20-fold stigning i hver enkelt muskelcelle, kan betragtes som årsagen til fødselsstart. I elektrofysiologiske undersøgelser af Csapo, Larks, Jung og andre forfattere var hovedopmærksomheden også kun rettet mod cellemembranens funktion, idet man ignorerede hypertrofien af livmodermusklerne, der udviklede sig under graviditeten. Ifølge N. Knaus er denne åbenlyse hypertrofi af livmodermusklerne kun forårsaget af placentaøstrogener, ikke af progesteron. Desuden har forfatteren bevist dette i en række værker i fyrre år, da funktionelt signifikant hypertrofi stiger, indtil moderkagen afstødes. Denne kendsgerning kan efter forfatterens mening forklares som følger: For det første har præcis sporing af væksten i den gravide menneskelige livmoders masse indtil slutningen af graviditeten en række vanskeligheder, da det næppe er muligt at veje gravide livmodere måned for måned, og desuden påvirkes væksten af den gravide livmoder af fosterets og dets moderkages størrelse. Der findes dog en eksperimentelt tilfredsstillende metode til at løse dette problem - brugen af en steril livmoder med ensidig graviditet hos en kanin (i ét horn). Under disse forhold forbliver det tomme horn, der bruges til at kontrollere massen, uændret i modsætning til fosterets masse og størrelse i det gravide horn. Ved at stimulere østrogen, der introduceres i blodet, vokser det tomme horn på samme måde, som den menneskelige livmoder vokser under hormonel påvirkning af ægget i æggelederen. Ved at eliminere æggets lokale indflydelse på livmoderen under graviditeten kan det i et kaninhorn fastslås, at det tomme horn begynder at vokse fra den 8. til den 10. graviditetsdag, og at stigningen i dets masse forsinkes indtil fødslens begyndelse. Takket være disse ideelle metodiske metoder var forfatteren i stand til præcist at bevise, at hypertrofien af livmodermusklerne under graviditeten skrider frem, så længe der er en stimulerende vækst på grund af østrogeneffekten, og med afstødning af moderkagen ophører livmoderhypertrofien. Hypertrofien stiger indtil fødslens begyndelse, hvilket er en letforståelig konsekvens af den stigende frigivelse af østrogener gennem moderkagen før fødslens begyndelse, hvilket er blevet bevist af talrige systematiske undersøgelser. Knaus understreger dog ideen om, at østrogener i deres virkning på livmoderen,eller mere præcist dets myometrium, er et væksthormon og ikke et middel til at stimulere fødsel, så man kan ikke forvente, at der med deres hjælp i livmoderen in vivo eller in vitro kan opnås en direkte stigning i dets motilitet efter deres anvendelse, hvilket er fuldstændig i overensstemmelse med kliniske observationer.

Det menes, at excitationseffekthastigheden, som igen bestemmer muskelfunktionens styrke, afhænger af muskelfiberens tværsnit og længde og dermed af cellens overflade, hvilket påvirker membranpotentialets excitationstilstand; samtidig påvirker membranens ledningsevne, som også afspejler membranpotentialets excitationstilstand, ledningsevne og membranmodstand, samt natriumpenetration i cellen. Af disse faktorer, som påvirker graden af kontraktilitet i livmodermusklen (dens kraft) betydeligt, er størrelsen af stigningen i myometriumceller på 15-20 gange præcist kendt, men mange faktorer og parametre for deres ændring er stadig ukendte, hvilket også påvirker excitationsledningshastigheden i livmodermusklen, efterhånden som graviditeten skrider frem på grund af stigende hypertrofi af livmoderen, og fysiologisk forklarer den igangværende overgang fra de eksisterende konstante sammentrækninger under graviditet til regelmæssig fødsel.

Ved at anerkende den funktionelle betydning af kraftig uterinhypertrofi under graviditet og med indikationen, betinget af resultaterne af 1000-fold acceleration i ledningen af excitation af kontraktile elementer, løses problemet med fødselsstart ifølge Knaus for mennesker. Som klinisk bevis citerer forfatteren metoden til fødselsstart ifølge Drew-Smythe (1931), hvor der ved hjælp af en S-formet leder på 35 cm udføres en næsten fuldstændig fjernelse af fostervand, hvorved der observeres en forkortelse af myometriumfiberen og derved en forøgelse af cellens tværsnit. Da excitationsledningshastigheden afhænger af fiberens diameter, er det ret let at forklare elektrofysiologisk den kliniske effekt i forekomsten af uteruskontraktioner i klinikken.

Den autoregulerende mekanoreceptormembranmekanisme er vigtig for myometriumcellernes aktivitet. Myometriumceller kombinerer egenskaberne ved kontraktile og receptorsystemer.

Livmoderens morfologiske struktur er sådan, at hovedvolumenet i myometriet er optaget af bindevæv, og glatte muskelceller er inkluderet i det i små lag. Derfor, selv med stærk strækning af livmoderen, som forekommer i slutningen af graviditeten, beskytter bindevævsnetværket tilsyneladende glatte muskelceller mod overstrækning, hvorved de bevarer mekanoreceptoregenskaber. Den vigtigste funktionelle betydning af mekanoreceptormekanismen er, som det forekommer forfatterne, skabelsen af optimale betingelser for generering af aktionspotentialer, da moderat strækning påført glatte muskelceller forårsager depolarisering af deres membran, generering af aktionspotentialer og kontraktion. En anden måde, hvorpå langvarig strækning kan virke, kan ikke udelukkes. Deformation af cellemembranen kan føre til en øget ionpermeabilitet, aktivere overførslen af ioner langs intracellulære strukturer og direkte påvirke cellernes kontraktile proteiner.

Ud fra disse data er det tydeligt, at kravet om at sikre høj pålidelighed og automatik af funktionen har ført til skabelsen i udviklingsprocessen af nogle specifikke selvreguleringsmekanismer, der adskiller myometriumcellernes adfærd fra alle andre glatte muskelceller og hjertet.