Hormonelle tests for abort af graviditet

Formålet med hormonelle undersøgelser hos patienter med sædvanlig spontanabort er at bestemme årsagerne til dannelsen af sædvanlig spontanabort, sværhedsgraden af hormonelle forstyrrelser for at vælge passende behandling.

I betragtning af de betydelige ændringer i kønshormonniveauerne på tværs af cyklusfaserne udførte vi studierne på dag 7-8 i fase I af cyklussen og på dag 21-23 af cyklussen (4. dag med stigningen i basaltemperaturen).

Østradiolproduktion er karakteriseret ved en tofaset stigning i dets indhold i blodet under menstruationscyklussen. I den tidlige follikulære fase overstiger østradiolindholdet ikke 367 nmol/l (100 pg/ml). Den maksimale stigning i niveauet observeres på tærsklen til ægløsning, hvilket afspejler den funktionelle aktivitet af den modne follikel. I de følgende dage observeres et fald i østradiolindholdet til 422,0 nmol/l (115 pg/ml); i den luteale fase af cyklussen stiger østradiolindholdet gradvist til tal, der er lidt lavere end hormonniveauet på tærsklen til ægløsning.

Den anden stigning i østradiolkoncentrationen på cyklussens 21.-22. dag afspejler den hormonelle aktivitet i det udviklende corpus luteum i æggestokken. På tærsklen til menstruationen falder østradiolindholdet til det niveau, der er karakteristisk for cyklussens tidlige follikulære fase.

Progesteronindholdet i follikulærfasen af cyklussen overstiger ikke 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Den første pålidelige stigning i progesteronniveauet til 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) ses under ægløsning. I de følgende dage af den tidlige luteale fase stiger progesteronkoncentrationen kontinuerligt og når sin maksimale værdi midt i lutealfasen, hvorefter den gradvist falder frem mod menstruation.

Progesteronniveauet i blodplasmaet i anden fase af cyklussen på 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) indikerer ægløsning, men kun et progesteronniveau på mere end 31,8 nmol/l (10 ng/ml) indikerer en fuld funktion af corpus luteum. Et progesteronniveau midt i lutealfasen på under 31,8 nmol/l indikerer tilstedeværelsen af en ufuldstændig lutealfase. Men med et lavt niveau af progesteron i det perifere blod indikerede en endometriebiopsi udført på dette tidspunkt ofte normal sekretorisk transformation af endometriet. Forskerne forklarer denne situation med, at progesteron udskilles pulserende, og niveauet i det perifere blod ikke svarer til niveauet i endometriet. Derudover er progesteronniveauerne i det perifere blod hos kvinder med normal reproduktiv funktion og hos patienter med spontan abort i en stor procentdel sammenfaldende.

Hvis patienten mistænker en ufuldstændig lutealfase, er det nødvendigt at fastslå årsagen. Til dette formål udføres en hormonel undersøgelse for at udelukke hyperandrogenisme.

For at detektere hyperandrogenisme bestemmes niveauet af kortisol i blodplasmaet, niveauet af DHEAS, 17-hydroxyprogesteron, testosteron og prolaktin. Disse undersøgelser er nødvendige, hvis en kvinde har hirsutisme og andre tegn på virilisering, uregelmæssig menstruation, en lang cyklus, oligomenoré, en historie med ikke-udviklede graviditeter, intrauterin fosterdød af ukendt oprindelse, sjældne graviditeter.

Det er bemærkelsesværdigt, at det højeste niveau af kortisol observeres i de tidlige morgentimer, hvilket bør tages i betragtning ved ordination af glukokortikoider. Hvis det er nødvendigt at undertrykke niveauet af androgener i tilfælde af dysfunktion i binyrebarken, anbefales det at ordinere glukokortikoider om aftenen, så toppen af deres virkning falder sammen med toppen af kortisolsekretionen. Hvis glukokortikoider ordineres til autoimmune sygdomme, og der ikke er behov for at undertrykke androgenproduktionen, er det bedre at ordinere glukokortikoider om morgenen, og virkningen af glukokortikoider vil forekomme med færre bivirkninger.

For at detektere adrenal hyperandrogenisme bestemmes niveauet af dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) og 17-hydroxyprogesteron (17OP). For at detektere ovariel hyperandrogenisme testes testosteronniveauet. Hvis det ikke er muligt at bestemme androgenniveauerne i blodet, kan niveauet af 17KS-udskillelse i urinen testes. Ved fortolkning af resultaterne skal de opnåede data sammenlignes med standardparametrene fra et givet laboratorium. Ved bestemmelse af 17KS-indikatorerne er det nødvendigt at minde patienten om proceduren for daglig urinindsamling og behovet for at følge en diæt, der udelukker alle rød-orange produkter i 3 dage før testen.

Når man bestemmer 17KS-værdier over standarden hos kvinder med spontan abort, er det nødvendigt at udføre en dexamethasontest til differentialdiagnose af ovarie- eller binyrehyperandrogenisme. Testen er baseret på, at introduktion af glukokortikoidlægemidler (prednisolon, dexamethason), der hæmmer sekretionen af ACTH, fører til et hurtigt og signifikant fald i udskillelsen af 17KS i urin ved binyrehyperandrogenisme. I betragtning af at kvinder med spontan abort har en tofaset cyklus, og progesteronindholdet ændrer sig betydeligt afhængigt af cyklusfasen, bør dexamethasontesten udføres midt i fase I, dvs. på dag 5-7 af cyklussen, hvor der primært påvises binyrehyperandrogenisme. Der anvendes to tests - lille og stor. Ved en lille test ordineres dexamethason i en dosis på 0,5 mg hver 6. time i 3 dage. Tre dage før testen, og på den 2.-3. dag efter administration af dexamethason, bestemmes den daglige udskillelse af 17KS.

Hovedtesten består i at ordinere dexamethason i en dosis på 2 mg hver 6. time i 3 dage (8 mg/dag). Proceduren er den samme som ved den mindre test. Ved en positiv dexamethasontest ses et fald i indholdet af 17KS på mere end 2 gange (med 50 % eller mere) sammenlignet med den oprindelige værdi, hvilket observeres ved adrenogenitalt syndrom.

I tilfælde af en positiv test ændres den sidste dosis af lægemidlet ikke, før 17KS-niveauet testes på den 22. dag i cyklussen og på den 7. dag i den næste menstruationscyklus. Efter testen bestemmes den sidste dosis af lægemidlet for at normalisere 17KS-niveauet, eller den annulleres. Under påvirkning af testen ved ovariel hyperandrogenisme eller Cushings syndrom falder 17KS-niveauet praktisk talt ikke, eller det falder ubetydeligt. Det skal endnu en gang bemærkes, at spontan abort er karakteriseret ved latente former for hyperandrogenisme med milde kliniske manifestationer af hyperandrogenisme uden for graviditeten med et normalt 17KS-niveau, hvilket komplicerer diagnosen. For at bestemme binyrernes reservekapacitet og arten af deres dysfunktion udføres en test med depot-ACTH (Synacte-depot 40 mg) i den tidlige follikulære fase af cyklussen. Som reaktion på ACTH-stimulering hos patienter med milde former for hyperandrogenisme af binyrebark-oprindelse observeres en utilstrækkelig stigning i androgenudskillelsen: 17KS med et gennemsnit på 100%, DHEA med 190% og pregnanetriol med 160%.

Hos raske kvinder i kontrolgruppen blev der observeret en stigning i 17KS på 46%, DHEA på 72% og pregnanetriol på 54%. Således er overskuddet af androgener hos kvinder med enzymatisk insufficiens i binyrerne forskelligt og afhænger af graden af ekspression og typen af enzymatisk defekt. Hos patienter med klassiske former for adrenogenitalt syndrom er der en enzymmangel, og ved latente former for adrenogenitalt syndrom er kortisolsyntesen blokeret i mindre grad og kan detekteres ved et utilstrækkeligt respons på ACTH-stimulering. Et forhøjet niveau af androgener kan være forårsaget af både overdreven produktion af androgener og en forstyrrelse af deres metabolisme og binding i periferien. Klassiske syndromer er karakteriseret ved overdreven sekretion af aktive androgener. Ved latente og blandede former er overskydende androgener ofte forårsaget af ændringer i metabolismen, påvirkning af forskellige faktorer på enzymsystemernes aktivitet, hvilket forårsager manifestationen af et atypisk klinisk billede og komplicerer diagnose og behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]