Langvarig latent fase af fødslen

Den latente fase af fødslen er tiden mellem fødslens begyndelse og den aktive fases begyndelse (kurvens stigning, der indikerer åbningen af livmoderhalsen). Den gennemsnitlige varighed af den latente fase hos førstegangsfødende kvinder er 8,6 timer, hos flergangsfødende kvinder - 5,3 timer.

En forlænget latent fase kan overvejes i tilfælde, hvor dens varighed er 20 timer hos førstegangsfødende kvinder og 14 timer hos kvinder med flere fødselsår.

Diagnosen kompliceres af tidspunktet for fødslens begyndelse og starten af den aktive fase. I mange tilfælde er det vanskeligt at skelne mellem falske fødsler og den latente fase af fødslen. Derudover er det undertiden vanskeligt at afgøre, om det er en forlænget latent fase eller en tidlig sekundær standsning af cervikal dilatation.

Problemet med differentialdiagnose mellem den latente fase af fødslen og den falske fødsel spiller ikke en afgørende rolle, så længe fødselslægen undgår aktive interventioner som amniotomi eller stimulering af fødslen. Ekspektant behandling skader hverken barnet eller moderen. Derimod kan intervention føre til en række komplikationer og dermed til perinatal og maternel sygelighed.

Det mest passende tegn på fødslens begyndelse bør betragtes som udglatning og åbning af livmoderhalsen.

Vigtigere er differentialdiagnosen mellem en forlænget latent fase og tidlig sekundær standsning af cervikal dilatation. Førstnævnte tilstand er ikke farlig, mens sidstnævnte er forbundet med en betydelig risiko for føtal bækkenmismatch. Der er normalt ingen problemer med diagnosen, hvis den gravide kvinde blev observeret i flere timer på fødehospitalet, hvilket resulterede i en tydelig stigning i cervikal dilatationskurven. Problemer opstår normalt i tilfælde, hvor gravide kvinder indlægges med en 3-4 cm udvidet livmoderhals, med udtalt udglatning af livmoderhalsen, regelmæssige veer, men der ikke sker yderligere dilatation i løbet af de næste par timer. Disse gravide kvinder kan have sekundær standsning af cervikal dilatation eller en forlænget latent fase. Da differentialdiagnose er umulig under sådanne omstændigheder, er det bedst at antage det værste (sekundær ophør af cervikal dilatation) og påbegynde de nødvendige diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger.

Hyppighed: En forlænget latent fase observeres hos 1,45% af førstegangsfødende kvinder og 0,33% af kvinder med flere fødende.

Årsager. Den mest almindelige ætiologiske faktor (ca. 50 % af tilfældene), der forårsager en forlænget latent fase hos førstegangsfødende kvinder, er tidlig og overdreven brug af beroligende midler og smertestillende midler under fødslen. I sådanne tilfælde sker genoprettelsen af normal fødsel normalt efter, at virkningen af disse lægemidler er ophørt. Den anden årsag til udviklingen af komplikationer hos førstegangsfødende kvinder er utilstrækkelig modenhed af livmoderhalsen i begyndelsen af fødslen. Livmoderhalsen forbliver tæt, ujævn og uåbnet.

Den mest almindelige årsag til en forlænget latent fase hos kvinder, der har født for første gang, er udviklingen af falske veer. Hvis de observeres hos cirka 10% af førstegangsfødende kvinder med en initial diagnose af en forlænget latent fase, observeres de hos flergangsfødende kvinder med samme diagnose i mere end 50% af tilfældene. Forskellen i hyppigheden af falske veer indikerer, hvor vanskeligt det er at fastslå fødslens begyndelse hos kvinder, der har født for første gang.

Hos 75% af kvinder i fødsel med denne anomali fortsætter den normale fødsel efter den latente fase og slutter med normal fødsel. Hos et mindre antal kvinder udvikler der sig en anden anomali efter den forlængede latente fase - sekundært ophør af cervikal dilatation (hos 6,9% af kvinder i fødsel) eller en forlænget aktiv fase (hos 20,6%). Hvis der er andre fødselsanomalier til stede, er prognosen ugunstig, da et kejsersnit er nødvendigt ret ofte (i ca. 100% af tilfældene). Endelig forekommer falsk fødsel hos ca. 10% af kvinder i fødsel med en forlænget latent fase.

Håndtering af fødsel under en forlænget latent fase af fødslen

Der er to tilgange til at håndtere gravide kvinder med en forlænget latent fase: 1) opretholdelse af hvile og 2) stimulering af fødslen med oxytocin. Begge metoder giver omtrent de samme resultater og hjælper med at eliminere eksisterende fødselsforstyrrelser i cirka 85% af tilfældene.

Når man vælger en behandlingsmetode, er det nødvendigt at tage højde for graden af træthed og angst hos den fødende kvinde, hovedårsagen til denne komplikation (overdosis af beroligende midler, umoden livmoderhals) samt præferencen for at bruge den ene eller den anden metode for både moderen og fødselslægen.

Hvis det besluttes at vælge en metode til håndtering af hvile (terapeutisk søvn), bør den gravide kvinde administreres 0,015 g morfin intramuskulært, efterfulgt af administration af secobarbital.

Morfin. Omfattende erfaring med klinisk brug af morfin har vist, at lægemidlet har utvivlsomme fordele. Morfin giver dyb smertelindring uden hukommelsestab, forårsager ikke myokardiel sensibilisering over for katekolaminer, forstyrrer ikke blodgennemstrømningen og dens regulering i hjernen, hjertet, nyrerne og har ingen toksisk effekt på lever, nyrer og andre organer. Intramuskulær og subkutan administration af morfin giver den optimale virkningsvarighed, mens halveringstiden (T1 _/2 ) efter intravenøs administration kun er omkring 100 minutter. Morfin binder sig delvist til plasmaproteiner. Lægemidlets tærskelværdi for den smertestillende effekt udvikles ved en koncentration af frit morfin i blodplasmaet på 30 ng/ml. Morfin udskilles hovedsageligt fra kroppen gennem nyrerne, hovedsageligt i form af glucuronid. Forsøg har vist, at morfins aktivitet kan ændre sig 7 gange afhængigt af tidspunktet på dagen og fasen af menstruationscyklussen.

Morfin og andre morfinlignende lægemidler kan krydse placenta. Det er blevet konstateret, at forholdet mellem lægemiddelkoncentrationerne hos fosteret og hos moderen stiger i løbet af cirka en halv time efter intramuskulær administration af 2 mg morfin pr. 10 kg kropsvægt til moderen. Hos moderen blev den maksimale koncentration af morfin i blodplasmaet nået 1 time efter denne injektion. Morfin trænger kun ind i modermælken i små mængder, og ved terapeutiske doser har det ikke en signifikant effekt på barnet.

Promedoler en syntetisk analog af meperidin, der findes i hjemmet, 5-6 gange mindre aktiv end morfin, og som kan indgives på forskellige måder. Promedol er sikrere for fosteret. Det skal dog huskes, at fosteret kan udvikle skadelige virkninger efter indgivelse af promedol (meperidin) under fødslen, afhængigt af tidspunktet for indgivelse af lægemidlet til moderen. Derfor bør narkotiske smertestillende midler under fødslen kun administreres i den første halvdel af den første fase af fødslen, eller hvis barnet forventes at blive født inden for den næste time. Desuden har promedol en vis fødselsstimulerende effekt og en gavnlig effekt på blodcirkulationen i den gravide livmoder, hvilket gør det muligt at betragte det som et lægemiddel, der foretrækkes på en fødselsklinik.

Secobarbitalnatrium (Seconal) er et korttidsvirkende barbiturat. En enkelt dosis på 100-200 mg af lægemidlet frembringer en hypnotisk effekt. Det fås som 100 mg tabletter, 4 mg/ml eliksir og 250 mg injektioner. Secobarbital frembringer en korttidsvirkende hypnotisk effekt (mindre end 4 timer).

Behandling med disse lægemidler er effektiv: Langt de fleste kvinder falder i søvn inden for 1 time efter dens begyndelse og vågner 4-5 timer senere med aktiv fødsel eller uden tegn på den. Dette kan forekomme på grund af opioidhæmning af oxytocinfrigivelsen fra den bageste hypofyse under påvirkning af opiater svarende til morfin og opioidpeptider - beta-endorfin- og enkephalin-analoger.

Der er risiko for to potentielle problemer med denne behandling. Det første er fejlagtig ordination af en stor dosis narkotiske lægemidler til en kvinde, der allerede er i aktiv fødsel, og som kan føde et barn med tegn på undertrykkelse af vitale funktioner kort efter behandlingen. For at undgå dette er det nødvendigt at vurdere fødselstilstanden nøje, før der ordineres lægemiddelbehandling. Hvis dette sker, bør børnelægen advares før fødslen, så han eller hun kan være forberedt på at påbegynde passende behandling af den nyfødte, hvis det er nødvendigt.

Det andet problem er administration af små doser af lægemidler, som ofte er ineffektive og forværrer forløbet af den eksisterende komplikation. De ovenfor anbefalede doser er tilstrækkelige for de fleste kvinder og kan kun reduceres hos kvinder med lav statur og lav kropsvægt. Hos kvinder med større vægt kan morfindosen nå op på 20 mg subkutant. Hvis der observeres livmoderkontraktioner 20 minutter efter administration af morfin, er det nødvendigt at administrere yderligere 10 mg, og i tilfælde af overvægt hos den fødende kvinde - 15 mg morfin.

Når man beslutter at starte fødselsstimulation med oxytocin, administreres det intravenøst via drop; fødslen bør overvåges. Hvis fødslen allerede er begyndt, er store doser af lægemidlet muligvis ikke nødvendige for at starte den aktive fase. Oxytocin bør administreres startende med 0,5-1,0 mIU/min, og dosis øges gradvist med intervaller på 20-30 minutter. Hos de fleste kvinder i fødsel med en latent fase observeres effekten ved oxytocin-doser, der ikke overstiger 8 mIU/min. Det anbefales at fortynde 10 U oxytocin i 1000 ml 5% dextroseopløsning. Administration bør udføres ved hjælp af en speciel perfume, hvor dosis gradvist øges hvert 20. minut, indtil der er udviklet tilstrækkelig fødsel.

En terapeutisk fejl, der bør undgås i tilfælde af en forlænget latent fase, er åbningen af fosterhinden for at fremskynde fødslen. Ifølge E. Friedman (1978) er amniotomi ikke vellykket i dette tilfælde.

Da prognosen for en forlænget latent fase desuden er ret gunstig, og behandlingen af denne lidelse normalt er vellykket, er det ikke berettiget at udføre et kejsersnit i sådanne tilfælde, medmindre der er andre indikationer end en anomali i fødslen. Der er ingen sund fornuft i at udføre et kejsersnit i en forlænget latent fase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]