Værdien af en omfattende vurdering af fosteret under fødslen

Hos kvinder med høj risiko for fødsel er det nødvendigt at udføre en omfattende vurdering af fosterets tilstand ved hjælp af kardiotokografi, amnioskopi, bestemmelse af fødslens art ved hjælp af ekstern og intern hysterografi, bestemmelse af syre-basebalancen hos fosteret og den fødende kvinde samt bestemmelse af fostervandets pH-værdi.

I dette tilfælde udføres amnioskopi og registrering af føtal hjerteaktivitet for at stille en foreløbig diagnose, og bestemmelse af pH-værdien i blodet fra den præsentative del af fosteret og pH-værdien i fostervandet er en forudsætning for en nøjagtig differentialdiagnose. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) mener, at bestemmelse af pH-værdien i fosterets og den nyfødtes blod åbner nye muligheder i obstetrisk praksis. Under fødslen hjælper overvågning af pH-værdien i fosterets blod med at forhindre komplikationer. Efter fødslen muliggør bestemmelse af pH-værdien i fosterets blod en tidlig diagnose af føtal acidose og rettidig iværksættelse af intensiv behandling.

Alle metoder til vurdering af fosterets tilstand, med undtagelse af pH-metri af fostervand og kardiotokografi, er pålidelige over en kort periode, for eksempel overstiger Saling-testen ikke 30 minutter, dvs. der er ingen mulighed for en langsigtet prognose.

Begrundelse for konceptet kompleks (intensiv) observation under fødslen. Fødsel er en stor belastning for både moderen og fosteret, selvom processen er fysiologisk. Når fødslen finder sted hos kvinder fra højrisikogrupper, hvis foster er i en farlig tilstand, bliver intensiv observation endnu vigtigere, da fødslen kan have en prognostisk ugunstig effekt på fosteret. Derfor er tidlig diagnose af farlige tilstande hos fosteret nødvendig. Sammen med intensiv overvågning af fosteret er det nødvendigt at beslutte valget af fødselsmetode for at afslutte fødslen så omhyggeligt og hurtigt som muligt.

På nuværende tidspunkt synes det indlysende, at klassiske observationsmetoder (auskultation af fosteret med et obstetrisk stetoskop, overvågning af forekomsten af mekonium i fostervandet, bestemmelse af fødselstumoren osv.) er utilstrækkelige til nøjagtigt at afspejle fosterets tilstand under fødslen.

Det skal bemærkes, at blod kan tages fra fosterhovedets hud under fødslen, ikke kun for at bestemme de vigtigste parametre for syre-basebalancen, men også til analyser udført ved hjælp af andre mikrostrukturelle metoder:

• Hvis der er mistanke om føtal anæmi, udføres en undersøgelse af hæmatokrit, hæmoglobin og antallet af røde blodlegemer;
• i tilfælde af fosterskader på grund af Rh-faktor-inkompatibilitet bestemmes fosterets blodgruppe, og en direkte Coombs-reaktion udføres;
• Hvis moderen har diabetes, bestemmes fosterets blodsukkerniveau.

Ved fastlæggelsen af fosterets tilstand under fødslen er resultaterne af en blodprøve taget fra huden på fosterets hoved af afgørende betydning. Acidose kan genkendes på ethvert stadie af fødslen baseret på resultaterne af en blodprøve fra huden på fosterets hoved.

I tilfælde af kompleks overvågning, som omfatter hardwaremetoder, kræves der et bestemt teknisk udstyr på fødeafdelingen og passende træning af læger og jordemødre til at dechifrere data fra kardiogrammer, tage blod fra hovedets hud (Zaling-test), bestemme pH-værdien af fostervand osv.

Intensiv observation bør primært udføres hos kvinder i højrisikogruppen i fødsel, dvs. ved kompliceret graviditet, ekstragenitale sygdomme, især diabetes mellitus, tilstedeværelsen af meconium i fostervandet, ældre førstegangsfødende kvinder, unormale fødsler, patologiske KIT-kurver. Der bør lægges særlig vægt på gravide kvinder og kvinder i fødsel i tilfælde af tidlig graviditetsafbrydelse af hensyn til fosteret, da det allerede i tilfælde af en truende situation for fosteret er nødvendigt at igangsætte fødslen, ofte med ruptur af fosterhinden, administration af oxytotiske midler, som i sig selv kan forværre fosterets tilstand. Derfor gør korrekt bestemmelse af graden af føtal hypoxi det muligt at vælge den mest rationelle måde at håndtere fødslen på.

Følgende omfattende tilgang bruges til at vurdere fosterets tilstand og beslutte den mest rationelle taktik til håndtering af fødslen:

1. Når en fødende kvinde, der tilhører en højrisikogruppe, indlægges, udføres kardiotokografi for at opdage tegn på fosterdysfunktion.
2. Der udføres amnioskopi eller visuel vurdering af fostervandets farve. I dette tilfælde anser vi det for vigtigt at udføre efter kardiotokografi, da indsættelse af spejle eller et rør midlertidigt kan ændre fosterets hjerteaktivitet. Hvis der er mekonium i fostervandet, åbnes fosterets blære for at udføre det næste, tredje, trin med at bestemme fosterets syre-basebalance. Hvis vandet er klart, og kardiotokografidataene afspejler mindre forstyrrelser i fosterets vitale aktivitet, åbnes fosterets blære ikke.
3. Dernæst bestemmes fosterets syre-basebalance i blodet - Zaling-testen, og hvis indikatorerne ikke kræver akut levering, udføres den fjerde fase - bestemmelse af fostervandets pH-værdi.
4. Express-sensoren indsættes bag fosterets hoved, og hvis pH-overvågningen af fostervandet er gunstig, fortsættes den konservative fødselsstyring med kontinuerlig beregning af intratimelige udsving i fostervandets pH. Hvis acidosen stiger i henhold til pH-overvågningsdataene, eller de intratimelige udsving forværres, gentages Zaling-testen.

En integreret tilgang til diagnosticering af fosterets tilstand muliggør pålidelig diagnose af tidlige tegn på hypoxi, overvågning af fosterets tilstand under fødslen, hurtig behandling af hypoxi, bestemmelse af indikationer for kirurgisk fødsel og bidrag til fødslen af et sundt barn.

Fosterets køn som risikofaktor. Der er udviklet en metode til at bestemme fosterets køn under fødslen. Følgende omstændigheder dannede grundlag for udviklingen af denne metode. Fosterets køn som en genetisk faktor, der påvirker perinatal dødelighed, er ikke blevet systematisk undersøgt hidtil. Derfor er det nødvendigt at præcisere følgende punkter:

• at vurdere fosterets køns indflydelse på dødeligheden i den perinatale periode;
• udvikle passende cytogenetiske metoder til bestemmelse af fosterets køn under fødslen;
• at bestemme fosterets køn under kliniske forhold under forskellige komplikationer ved graviditet og fødsel og at afklare dets rolle i valget af fødselsmetode.

Matematisk analyse af 11,5 tusind perinatalt afdøde børn viste, at fosterdød før fødslen ikke afhænger af køn, men allerede intranatalt og i de første 6 dage af livet observeres en stigende korrelation mellem dødelighed og køn, der når 15%. Korrelationen mellem dødelighed og køn observeres uanset massen af perinatalt afdøde børn. Andelen af afdøde drenge stiger kun markant under fødslen og i den postnatale periode.

En metode, der er egnet til kliniske forhold, er blevet udviklet til bestemmelse af fosterets køn baseret på indholdet af X- og Y-kromatin i cellerne i fosterhinden. Undersøgelsen af X- og Y-kromatin blev udført i cellekerner fra native præparater af fostervand. Baseret på analysen af indholdet af X- og Y-kromatin i cellerne i fosterhinden blev fosterets køn bestemt korrekt i 97,4% af tilfældene og i 90% af tilfældene ved undersøgelse af fostervand.

Alle tilfælde af forkert bestemmelse af fosterets køn vedrørte graviditeter med drengefostre og var karakteriseret ved fravær eller undervurderede værdier af Y-kromatin, mens X-kromatinværdier svarede til hunkøn. Den foreslåede metode til undersøgelse af fosterhinde giver således mulighed for en høj grad af nøjagtighed i bestemmelsen af fosterets køn under fødslen. Drengefostre er mindre modstandsdygtige over for stressfaktorer under fødslen.

Intranatal bestemmelse af fosterets køn ved hjælp af mikrobiopsier af fosterhindevæv og efterfølgende mikroskopisk undersøgelse af både X- og Y-kromatin gjorde det således muligt at fastslå kønnet korrekt i 97% af tilfældene.