Operation af nedre øjenlåg: komplikationer

Komplikationer ved blepharoplastik skyldes normalt overdreven hud- eller fedtresektion, utilstrækkelig hæmostase eller utilstrækkelig præoperativ vurdering. Mindre almindeligt kan uønskede konsekvenser skyldes en individuel fysiologisk reaktion på sårheling på trods af teknisk korrekt udførelse af operationen. Målet med at reducere antallet af postoperative komplikationer ved blepharoplastik bør derfor være at forebygge dem ved at identificere og korrigere kendte risikofaktorer.

Ektropion

En af de største komplikationer efter operation af det nedre øjenlåg er fejlstilling, som kan variere fra en let senehindeblotlægning eller afrunding af den laterale øjenlåg til åbenlys ektropion og eversion af det nedre øjenlåg. I de fleste tilfælde, der resulterer i permanent ektropion, er den underliggende ætiologiske faktor forkert håndtering af overdreven laksitet i det nedre øjenlågsvæv. Andre årsager inkluderer overdreven excision af hud- eller myokutan flap; inferior kontraktur langs planet for retraktion af det nedre øjenlåg og orbitalseptum (mere almindeligt med hudflapteknikken); betændelse i fedtlommerne; og i sjældne tilfælde destabilisering af de nedre øjenlågsretraktorer (en potentiel, omend usædvanlig, komplikation ved den transkonjunktivale tilgang). Midlertidig ektropion er forbundet med øjenlågsstress på grund af reaktivt ødem, hæmatom eller muskelhypotoni.

Konservative foranstaltninger kan omfatte:

• en kort postoperativ steroidkur, samt kolde kompresser og hovedløftning for at behandle hævelse;
• skiftevis brug af kolde og varme kompresser for at fremskynde heling af hæmatomer og forbedre blodcirkulationen;
• gentagne øjenkontaktøvelser for at forbedre muskeltonus;
• blid massage i opadgående retning;
• Støt det nedre øjenlåg med en lap (opad og udad) for at forbedre hornhindens beskyttelse og tåreopsamling.

Når det inden for de første 48 timer konstateres, at hudexcisionen var for stor, udføres plastikkirurgi ved hjælp af en bevaret autolog hudlap. Hvis situationen senere bliver klar, træffes konservative foranstaltninger for at beskytte øjet, indtil arret modnes, og derefter anvendes en fuldtykkelseslap (helst øvre øjenlågs hud eller retroaurikulær hud, eller forhud hos mænd) til at erstatte defekten. Øjenlågsafkortningskirurgi kombineres ofte med hudtransplantation, som er hovedbehandlingen for øjenlågsatoni. Behandling af vedvarende kompaktion som følge af hæmatomdannelse eller inflammatorisk reaktion fra fedtlommer består normalt af lokale injektioner af langtidsvirkende kortikosteroider.

Hæmatomer

Subkutan blodophobning kan normalt minimeres præoperativt ved at optimere hæmostasen og normalisere blodtrykket; intraoperativt ved skånsom vævshåndtering og omhyggelig hæmostase; postoperativt ved at hæve hovedet, bruge kolde kompresser og begrænse fysisk aktivitet; og ved at give tilstrækkelig smertelindring. Hvis der udvikles et hæmatom, bør dets omfang og tidspunkt diktere dets behandling.

Små, overfladiske hæmatomer er ret almindelige og forsvinder normalt spontant. Hvis de samler sig og danner en komprimeret masse og forsvinder langsomt og ujævnt, kan steroidinjektioner anvendes til at fremskynde helingen. Moderate til store hæmatomer, der opdages efter flere dage, behandles bedst ved at lade dem flyde (7-10 dage) og derefter tømme dem ved aspiration gennem en nål med stor diameter eller en lille punktering med et nr. 11-blad. Store, tidligt indsættende hæmatomer, der er progressive eller ledsages af retrobulbære symptomer (nedsat synsstyrke, ptose, orbitalsmerter, oftalmoplegi, progressivt konjunktivalt ødem), kræver øjeblikkelig sårundersøgelse og hæmostase. Retrobulbære symptomer kræver akut konsultation hos en øjenlæge og orbital dekompression.

Blindhed

Blindhed er, selvom det er sjældent, den mest frygtede potentielle komplikation ved blepharoplasty. Det forekommer med en rate på cirka 0,04%, normalt inden for de første 24 timer efter operationen, og er forbundet med fjernelse af orbitalt fedt og udvikling af et retrobulbært hæmatom (oftest i den mediale fedtlomme). De mest sandsynlige årsager til retrobulbær blødning er:

• overdreven spænding af det orbitale fedt, hvilket fører til bristning af små arterioler eller venoler i den bagerste del af øjenhulen;
• ved at trække det gennemskårne kar tilbage bag øjets septum efter adskillelse af fedtet;
• manglende evne til at genkende et krydset kar på grund af dets spasmer eller adrenalinens virkning;
• direkte traume på karret som følge af blind injektion bag øjets septum;
• sekundær blødning efter sårlukning i forbindelse med enhver påvirkning eller fænomen, der har ført til en stigning i arteriovenøst tryk i dette område.

Tidlig erkendelse af progressivt orbitalt hæmatom kan fremmes ved at forsinke sårlukningen, undgå okklusive og kompressive øjenlapper og øge den postoperative observationsperiode. Selvom mange behandlinger er blevet beskrevet for synshandicap forbundet med øget intraorbitalt tryk (sårrevision, lateral canthal dissektion, steroider, diuretika, paracentese af det forreste kammer), er den mest effektive definitive behandling øjeblikkelig orbital dekompression, som normalt opnås ved resektion af medialvæggen eller orbitabunden. Konsultation af en øjenlæge er naturligvis tilrådeligt.

Retentionståre (epiphora)

Forudsat at problemer med tørre øjne håndteres præoperativt eller intraoperativt (sparende og stadieopdelt resektion), er postoperativ epifora mere sandsynligt forårsaget af dysfunktion i opsamlingssystemet end af hypersekretion af tårer (selvom reflekshypersekretion kan forekomme på grund af samtidig lagoftalmos eller vertikal retraktion af det nedre øjenlåg). Denne reaktion er almindelig i den tidlige postoperative periode og er normalt selvbegrænsende. Den kan være forårsaget af: 1) eversion af punctum og blokering af lacrimal canaliculi på grund af ødem og sårdistension; 2) nedsat tårepumpe på grund af atoni, ødem, hæmatom eller delvis resektion af det suspenderende bånd på orbicularis oculi; 3) midlertidig ektropion på grund af belastning af det nedre øjenlåg. Udstrømningsobstruktion forårsaget af skade på de inferiore canaliculi kan forebygges ved at foretage incisionen lateralt for punctum. Hvis der opstår skade på canaliculi, anbefales primær reparation med en silastisk stent (Crawford-rør). Permanent udkragning af punctum kan korrigeres ved koagulation eller excision af konjunktivaloverfladen under canaliculi.

Komplikationer i området omkring suturlinjen

Milier, eller incisionscyster, er almindelige læsioner, der ses langs incisionslinjen. De stammer fra epitelfragmenter fanget under overfladen af helet hud eller muligvis fra okkluderede kirtelkanaler. De er normalt forbundet med simple eller kontinuerlige kutane suturer. Dannelsen af disse cyster minimeres ved lukning af såret på niveau med det subkutane lag. Når dette sker, består behandlingen af at incise cysten (med et nr. 11-blad eller epileringsnål) og plukke sækken. Granulomer kan dannes ved eller under suturlinjen som nodulære fortykkelser, de mindre behandles med steroidinjektion og de større med direkte excision. Suturtunneler skyldes langvarig suturindtrængning med migration af det overfladiske epitel langs suturerne. Forebyggelse består af tidlig fjernelse af suturer (3-5 dage), og radikal behandling består af tunneldissektion. Suturmærker refererer også til langvarig tilstedeværelse af suturer, og deres dannelse kan normalt undgås ved at bruge hurtigt absorberbart suturmateriale (catgut), tidlig fjernelse af monofilamentsuturer eller suturering af såret subkutant.

Komplikationer ved sårheling

Hypertrofiske eller fremstående øjenlågsar kan udvikle sig, omend sjældent, på grund af dårlig placering af snittet. Hvis det epikantale snit placeres for medialt, kan der udvikles et bue- eller vævelignende udseende (en tilstand, der normalt kan korrigeres med Z-plastik). En del af snittet bag den laterale øjenlåg (som normalt ligger over en knoglefremspring), der er placeret for skråt nedad eller syet med for stor spænding, kan være modtagelig for hypertrofisk ardannelse, og efterhånden som det heler, udsættes øjenlåget for en lodret kontraktionsvektor, der favoriserer senehalsblokation eller eversion af øjenlåget. Hvis det nedre øjenlågssnit placeres for langt over eller for tæt på den laterale del af det øvre øjenlågssnit, skaber kontraktionskræfterne (i dette tilfælde favoriserer nedadgående retraktion) en tilstand, der prædisponerer for overhæng af den laterale øjenlåg. Korrekt behandling bør sigte mod at omorientere kontraktionsvektoren.

Sårdehiscens kan opstå som følge af suturering under for høj spænding, tidlig suturfjernelse, infektion (sjælden) eller hæmatomdannelse (mere almindelig). Huddehiscens er mest almindelig i den laterale del af incisionen ved hjælp af myokutan eller kutan teknik, og behandlingen består af støtte med klæbestrimler eller gentagen suturering. Hvis spændingen er for stor til konservativ behandling, kan en øjenlågssuspensionsteknik eller hudtransplantation til den laterale del af øjenlåget anvendes. En skorpe kan dannes som følge af devaskularisering af hudområdet. Dette forekommer næsten udelukkende ved kutan teknik og opstår normalt på den laterale del af det nedre øjenlåg efter omfattende underskæring og efterfølgende hæmatomdannelse. Behandlingen består af lokal sårpleje, fjernelse af eventuelt hæmatom, fremme af en skillelinje og tidlig hudtransplantation for at forhindre ardannelse i det nedre øjenlåg.

Ændring af hudfarve

Områder med incision i huden bliver ofte hyperpigmenterede i den tidlige postoperative periode på grund af blødning under hudoverfladen med efterfølgende aflejring af hæmosiderin. Denne proces er normalt selvbegrænsende og tager ofte længere tid hos personer med mere kraftigt pigmenteret hud. Undgåelse af direkte sollys er især vigtig hos disse patienter i den postoperative periode, da det kan forårsage irreversible pigmenteringsændringer. Genstridige tilfælde (efter 6-8 uger) kan behandles med camouflage, peeling eller depigmenteringsbehandling (f.eks. hydroxyquinon, kojinsyre). Telangiektasier kan udvikle sig efter hudincision, især i områder under eller nær incisionen. De forekommer hyppigst hos patienter med præeksisterende telangiektasier. Behandlingen kan omfatte kemisk peeling eller fjernelse af laserfarve.

Øjenskade

Hornhindeafskrabninger eller sår kan skyldes utilsigtet gnidning af hornhindeoverfladen med et serviet eller en vatpind, forkert håndtering af et instrument eller sutur eller udtørring som følge af lagoftalmos, ektropion eller præeksisterende tørre øjne. Symptomer, der tyder på hornhindeskade, såsom smerter, øjenirritation og sløret syn, bør bekræftes ved fluoresceinfarvning og oftalmologisk undersøgelse med spaltelampe. Behandling af mekanisk skade involverer typisk brug af antibakterielle øjendråber med lukning af øjenlåget, indtil epiteliseringen er fuldført (normalt 24-48 timer). Behandling af tørre øjne består af tilsætning af et okulært smøremiddel, såsom Liquitears og Lacrilube.

Ekstraokulær muskeldysfunktion kan forekomme, manifesteret ved dobbeltsyn, og forsvinder ofte med ophør af ødemet. Der kan dog udvikles permanent muskelskade på grund af blind afklemning, dyb penetration i cellelommerne under pedikelisolering, termisk skade under elektrokoagulation, forkert suturering eller iskæmisk kontraktur af Volkman-typen. Patienter med tegn på vedvarende dysfunktion eller ufuldstændig genopretning af muskelfunktionen bør henvises til en øjenlæge til evaluering og specifik behandling. Kontururegelmæssigheder Kontururegelmæssigheder skyldes normalt tekniske fejl. Overdreven fedtresektion, især hos patienter med en fremtrædende nedre orbital rand, resulterer i konkavitet i det nedre øjenlåg og et sunket udseende af øjet. Manglende fjernelse af tilstrækkeligt fedt (ofte i den laterale lomme) resulterer i overfladeuregelmæssigheder og permanente udbulinger. En kam under incisionslinjen skyldes normalt utilstrækkelig resektion af orbicularis oculi-strimlen før lukning. Områder med fortykkelse eller klumper under suturlinjen kan normalt tilskrives uopløst eller organiseret hæmatom, vævsreaktion eller fibrose efter elektrokauterisation eller termisk skade eller bløddelsrespons på fedtnekrose. Behandlingen er rettet mod den specifikke årsag i hvert tilfælde. Vedvarende fedtprominenser fjernes, og områder med øjenlågsdepression kan korrigeres med glidende eller frit fedt eller hud-fedttransplantater og fremføring af orbicularis oculi-flappen. Nogle patienter med sådanne prominenser eller kamme reagerer godt på topisk triamcinolon (40 mg/cc). I udvalgte tilfælde kan yderligere reduktion af den inferiore orbitalrand være nødvendig for at reducere sværhedsgraden af det indsunkne øje. Uopløste hæmatomer og områder med fortykkelse relateret til den inflammatoriske respons kan behandles med steroider.

[ 1 ], [ 2 ]