Kombinerede orale præventionsmidler (COC)

Kombinationspiller (kombinerede p-piller) er den mest anvendte form for hormonel prævention.

Ifølge indholdet af østrogenkomponenten i tabletten i form af ethinylestradiol (EE) er disse lægemidler opdelt i højdosis, der indeholder mere end 40 µg EE, og lavdosis - 35 µg eller mindre EE. I monofasiske lægemidler forbliver indholdet af østrogen- og gestagenkomponenterne i tabletten uændret gennem hele menstruationscyklussen. I tofasede tabletter stiger indholdet af gestagenkomponenten i cyklussens anden fase. I trefasede kombinerede præventionsmidler (COC'er) sker stigningen i gestagendosis trinvis i tre faser, og EE-dosis stiger midt i cyklussen og forbliver uændret i begyndelsen og slutningen af indtagelsen. Det variable indhold af kønshormoner i to- og trefasede lægemidler gennem hele cyklussen gjorde det muligt at reducere den samlede hormondosis.

Kombinerede p-piller er yderst effektive reversible præventionsmidler. Pearl Index (IP) for moderne p-piller er 0,05-1,0 og afhænger primært af overholdelse af reglerne for indtagelse af lægemidlet.

Hver tablet af et kombineret oralt præventionsmiddel (COC) indeholder et østrogen og et progestogen. Østrogenkomponenten i COC'er er et syntetisk østrogen - ethinylestradiol (EE), og progestogenkomponenten er forskellige syntetiske progestogener (synonym - progestiner).

Progestogen-præventionsmidler indeholder kun ét kønssteroid - progestogen, som giver den præventionelle effekt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fordele ved kombinerede p-piller

Præventionsmidler

• Høj effektivitet med daglig indtagelse IP = 0,05-1,0
• Hurtig effekt
• Ingen forbindelse til samleje
• Få bivirkninger
• Metoden er nem at bruge.
• Patienten kan selv stoppe med at tage medicinen.

Ikke-præventionsmiddel

• Reducerer menstruationslignende blødninger
• Reducerer menstruationssmerter
• Kan reducere sværhedsgraden af anæmi
• Kan hjælpe med at etablere en regelmæssig cyklus
• Forebyggelse af udvikling af kræft i æggestokkene og livmoderhalsen
• Reducerer risikoen for at udvikle godartede brysttumorer og ovariecyster
• Beskyt mod graviditet uden for livmoderen
• Giver en vis beskyttelse mod bækkenbetændelse
• Giver forebyggelse af osteoporose

I dag er COC'er meget populære over hele verden på grund af de fordele, der er anført nedenfor.

• Høj præventionssikkerhed.
• God tolerance.
• Tilgængelighed og brugervenlighed.
• Ingen forbindelse til samleje.
• Tilstrækkelig kontrol af menstruationscyklussen.
• Reversibilitet (fuldstændig genoprettelse af fertiliteten inden for 1-12 måneder efter ophør af behandlingen).
• Sikker for de fleste fysisk sunde kvinder.
• Terapeutiske virkninger:
  • regulering af menstruationscyklussen;
  • eliminering eller reduktion af dysmenoré;
  • reduktion af menstruationsblodtab og som følge heraf behandling og forebyggelse af jernmangelanæmi;
  • eliminering af ægløsningssmerter;
  • reduktion i forekomsten af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne;
  • terapeutisk effekt ved præmenstruelt syndrom;
  • terapeutisk effekt ved hyperandrogene tilstande.
• Forebyggende virkninger:
  • reducerer risikoen for at udvikle endometrie- og æggestokkræft, kolorektal cancer;
  • reducerer risikoen for at udvikle godartede brysttumorer;
  • reducerer risikoen for at udvikle jernmangelanæmi;
  • reducerer risikoen for graviditet uden for livmoderen.
• Fjernelse af "frygten for uønsket graviditet".
• Muligheden for at "udsætte" den næste menstruation, for eksempel under eksamener, konkurrencer eller ferier.
• Nødprævention.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Typer og sammensætning af moderne kombinerede p-piller

Baseret på den daglige dosis af østrogenkomponenten er p-piller opdelt i højdosis, lavdosis og mikrodosis:

• høj dosis - 50 mcg EE/dag;
• lav dosis - ikke mere end 30-35 mcg EE/dag;
• mikrodoseret, indeholdende mikrodoser af EE, 15-20 mcg/dag.

Afhængigt af kombinationsordningen af østrogen og gestagen er COC'er opdelt i:

• monofasisk - 21 tabletter med en uændret dosis østrogen og progestogen pr. 1 administrationscyklus;
• bifasisk - to typer tabletter med forskellige forhold mellem østrogen og progestogen;
• trefaset - tre typer tabletter med forskellige forhold mellem østrogen og progestogen. Hovedideen bag trefaset er at reducere den samlede (cykliske) dosis af progestogen ved at øge dosis i tre faser i løbet af cyklussen. I den første gruppe af tabletter er dosis af progestogen meget lav - omtrent den samme som i et monofasisk p-piller; midt i cyklussen øges dosis en smule, og kun i den sidste gruppe af tabletter svarer den til dosis i et monofasisk lægemiddel. Pålideligheden af ægløsningsundertrykkelse opnås ved at øge dosis af østrogen i begyndelsen eller midten af cyklussen. Antallet af tabletter i forskellige faser varierer i forskellige lægemidler;
• flerfase - 21 tabletter med et variabelt forhold mellem østrogen og progestogen i tabletter i én cyklus (én pakke).

I øjeblikket bør lavdosis- og mikrodosispræparater anvendes til prævention. Højdosis-kombinationspræparater kan kun anvendes til planlagt prævention i en kort periode (hvis det er nødvendigt at øge østrogendosen). Derudover anvendes de til terapeutiske formål og til nødprævention.

Mekanisme for prævention af kombinerede orale præventionsmidler

• Undertrykkelse af ægløsning.
• Fortykkelse af livmoderhalsslim.
• Endometrieforandringer, der forhindrer implantation. Virkningsmekanismen for p-piller er generelt den samme for alle lægemidler og afhænger ikke af lægemidlets sammensætning, dosis af komponenterne eller fasen. Den præventive effekt af p-piller tilvejebringes hovedsageligt af progestogenkomponenten. EE i p-piller understøtter proliferation af endometriet og sikrer dermed cykluskontrol (ingen mellemblødning ved indtagelse af p-piller). Derudover er EE nødvendig for at erstatte endogent østradiol, da der ved indtagelse af p-piller ikke er follikelvækst, og østradiol derfor ikke udskilles i æggestokkene.

Klassificering og farmakologiske virkninger

Kemisk syntetiske progestogener er steroider og klassificeres efter oprindelse. Tabellen viser kun progestogener, der er inkluderet i hormonelle præventionsmidler, der er registreret i Rusland.

Klassificering af progestogener

Testosteronderivater	Progesteronderivater	Spironolactonderivater
Indeholder en ethynylgruppe ved C-17: Norethisteron Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Desogestrel Norgestimat Indeholder ikke ethynylgruppe: Dienogest	Cyproteronacetat Chlormadinonacetat Medroxyprogesteronacetat	Drospirenon

Ligesom naturligt progesteron forårsager syntetiske progestogener sekretorisk transformation af det østrogenstimulerede (proliferative) endometrium. Denne effekt skyldes interaktionen mellem syntetiske progestogener og progesteronreceptorerne i endometriet. Ud over effekten på endometriet virker syntetiske progestogener også på andre målorganer for progesteron. Forskellene mellem syntetiske progestogener og naturligt progesteron er som følger.

• Højere affinitet for progesteronreceptorer og som følge heraf en mere udtalt progestogen effekt. På grund af den høje affinitet for progesteronreceptorer i hypothalamus-hypofyseregionen forårsager syntetiske progestogener i lave doser en negativ feedbackeffekt og blokerer frigivelsen af gonadotropiner og ægløsning. Dette er grundlaget for deres anvendelse til oral prævention.
• Interaktion med receptorer for nogle andre steroidhormoner: androgener, gluko- og mineralokortikoider - og tilstedeværelsen af tilsvarende hormonelle effekter. Disse effekter udtrykkes relativt svagt og kaldes derfor residuale (delvise eller delvise). Syntetiske progestogener adskiller sig i spektret (sættet) af disse effekter; nogle progestogener blokerer receptorer og har en tilsvarende antihormonal effekt. Til oral prævention er de antiandrogene og antimineralokortikoide effekter af progestogener gunstige, den androgene effekt er uønsket.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinisk betydning af individuelle farmakologiske virkninger af progestogener

En udtalt resterende androgen effekt er uønsket, da den kan forårsage:

• androgenafhængige symptomer - akne, seborrhea;
• en ændring i lipoproteinspektret i retning af overvægt af lavdensitetsfraktioner: lavdensitetslipoproteiner (LDL) og lipoproteiner med meget lav densitet, da syntesen af apolipoproteiner og nedbrydningen af LDL hæmmes i leveren (en effekt i modsætning til østrogeners indflydelse);
• nedsat kulhydrattolerance;
• stigning i kropsvægt på grund af anabolsk virkning.

Baseret på sværhedsgraden af deres androgene egenskaber kan progestogener opdeles i følgende grupper.

• Stærkt androgene progestogener (norethisteron, lynestrenol, ethynodioldiacetat).
• Progestogener med moderat androgen aktivitet (norgestrel, levonorgestrel i høje doser - 150-250 mcg/dag).
• Progestogener med minimal androgenicitet (levonorgestrel i en dosis på højst 125 mcg/dag, gestoden, desogestrel, norgestimat, medroxyprogesteron). De androgene egenskaber af disse progestogener påvises kun i farmakologiske tests og har i de fleste tilfælde ingen klinisk betydning. WHO anbefaler primært at bruge orale præventionsmidler med lavandrogene progestogener.

Den antiandrogene effekt af cyproteron, dienogest og drospirenon, såvel som chlormadinon, er af klinisk betydning. Klinisk manifesterer den antiandrogene effekt sig i reduktionen af androgenafhængige symptomer - akne, seborrhea, hirsutisme. Derfor anvendes kombinerede præventionsmidler med antiandrogene progestogener ikke kun til prævention, men også til behandling af androgenisering hos kvinder, for eksempel ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS), idiopatisk androgenisering og nogle andre tilstande.

Sværhedsgraden af den antiandrogene effekt (ifølge farmakologiske tests):

• cyproteron - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenon - 30%;
• chlormadinon - 15%.

Således kan alle progestogener, der er inkluderet i c-piller, arrangeres i rækkefølge efter sværhedsgraden af deres resterende androgene og antiandrogene virkninger.

Indtagelse af p-piller bør begynde på den første dag i menstruationscyklussen. Efter at have taget 21 tabletter, skal der holdes en 7-dages pause eller (ved 28 tabletter i en pakke) tages 7 placebotabletter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Regler for glemte piller

De nuværende regler for glemte tabletter er som følger. Hvis der er gået mindre end 12 timer, skal tabletten tages på det tidspunkt, kvinden huskede at tage den, og derefter skal den næste tablet tages på det sædvanlige tidspunkt. Der kræves ingen yderligere forholdsregler. Hvis der er gået mere end 12 timer siden den glemte tablet, skal det samme gøres, men der skal anvendes yderligere prævention i 7 dage. Hvis to eller flere tabletter glemmes i træk, skal der tages to tabletter dagligt, indtil den sædvanlige tidsplan er nået, og der skal anvendes yderligere prævention i 7 dage. Hvis blødningen begynder efter de glemte tabletter, er det bedre at stoppe med at tage tabletterne og starte på en ny pakke 7 dage senere (regnet fra starten af de glemte tabletter). Hvis bare én af de sidste syv hormonholdige tabletter glemmes, skal den næste pakke startes uden en syv dages pause.

Regler for ændring af medicin

Overgangen fra højdosismedicin til lavdosismedicin udføres ved påbegyndelse af lavdosis-p-piller uden syv dages pause dagen efter udgangen af den 21. dag med højdosis-prævention. Udskiftning af lavdosismedicin med højdosismedicin sker efter en syv dages pause.

Symptomer på mulige komplikationer ved brug af p-piller

• Alvorlige brystsmerter eller åndenød
• Svære hovedpiner eller sløret syn
• Stærke smerter i underekstremiteterne
• Ingen blødning eller pletblødning i den pillefri uge (21-dages pakning) eller mens man tager de 7 inaktive piller (28-dages pakning)

Hvis et af ovenstående symptomer opstår, er en hurtig konsultation med en læge påkrævet!

Gendannelse af fertilitet

Efter ophør af brugen af p-piller (C-piller) genoprettes hypothalamus-hypofyse-ovariesystemets normale funktion hurtigt. Mere end 85-90 % af kvinderne kan blive gravide inden for 1 år, hvilket svarer til det biologiske fertilitetsniveau. Indtagelse af p-piller før undfangelsescyklussen har ingen negativ effekt på fosteret, graviditetsforløbet eller -udfaldet. Utilsigtet brug af p-piller i de tidlige stadier af graviditeten er ikke farligt og er ikke en grund til abort, men ved første mistanke om graviditet bør en kvinde straks stoppe med at tage p-piller.

Kortvarig brug af p-piller (i 3 måneder) forårsager en øget følsomhed af receptorerne i hypothalamus-hypofyse-ovariesystemet. Derfor frigives tropiske hormoner, og ægløsning stimuleres, når p-piller ophører. Denne mekanisme kaldes "rebound-effekten" og anvendes i nogle former for anovulation.

I sjældne tilfælde observeres amenoré efter seponering af p-piller. Det kan være en konsekvens af atrofiske forandringer i endometriet, der udvikles ved indtagelse af p-piller. Menstruation opstår, når det funktionelle lag af endometriet genoprettes uafhængigt eller under påvirkning af østrogenbehandling. Hos cirka 2% af kvinderne, især i de tidlige og sene fertilitetsperioder, observeres amenoré, der varer mere end 6 måneder, efter seponering af p-piller (det såkaldte post-pille-amenoré - hyperinhibitionssyndrom). Arten og årsagerne til amenoré, samt responsen på behandling hos kvinder, der brugte p-piller, øger ikke risikoen, men kan maskere udviklingen af amenoré med regelmæssig menstruationslignende blødning.

Regler for individuelt valg af kombinerede p-piller

Kombinationspræparater (COC) udvælges strengt individuelt til en kvinde under hensyntagen til hendes somatiske og gynækologiske status samt personlige og familiære historie. Kombinationspræparater udvælges i henhold til følgende skema.

• En målrettet undersøgelse, vurdering af somatisk og gynækologisk status og bestemmelse af acceptabilitetskategorien for den kombinerede p-piller for en given kvinde i overensstemmelse med WHO's acceptkriterier.
• Valg af et specifikt lægemiddel under hensyntagen til dets egenskaber og, om nødvendigt, terapeutiske virkninger; rådgivning af en kvinde om metoden med kombineret oral prævention.
• Observation af kvinden i 3-4 måneder, vurdering af lægemidlets tolerabilitet og acceptabilitet; om nødvendigt en beslutning om at ændre eller seponere kombinations-p-piller.
• Apotekets observation af kvinden under hele perioden med brug af p-piller.

Kvindeundersøgelsen har til formål at identificere mulige risikofaktorer. Den omfatter nødvendigvis følgende række aspekter.

• Menstruationscyklussens art og gynækologisk historie.
  • Hvornår havde du din sidste menstruation, og var den normal (graviditet bør udelukkes på dette tidspunkt).
  • Er menstruationscyklussen regelmæssig? Ellers er en særlig undersøgelse nødvendig for at identificere årsagerne til den uregelmæssige cyklus (hormonelle forstyrrelser, infektion).
  • Forløbet af tidligere graviditeter.
  • Abort.
• Tidligere brug af hormonelle præventionsmidler (orale eller andre):
  • var der nogen bivirkninger, og i så fald hvilke var de;
  • Af hvilke årsager stoppede patienten med at bruge hormonelle præventionsmidler?
• Personlig historie: alder, blodtryk, kropsmasseindeks, rygning, medicinindtag, leversygdom, karsygdomme og trombose, diabetes, kræft.
• Familiehistorie (sygdomme hos slægtninge, der udviklede sig før 40-årsalderen): arteriel hypertension, venøs trombose eller arvelig trombofili, brystkræft.

Ifølge WHO's konklusion er følgende undersøgelsesmetoder ikke relevante for vurdering af sikkerheden ved brug af kombinerede præventionsmidler.

• Undersøgelse af mælkekirtlerne.
• Gynækologisk undersøgelse.
• Undersøgelse for tilstedeværelsen af atypiske celler.
• Standard biokemiske tests.
• Test for inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne, AIDS. Det foretrukne lægemiddel bør være et monofasisk c-piller med et østrogenindhold på højst 35 mcg/dag og et lavt androgent gestagen. Sådanne c-piller omfatter Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Trefasede p-piller kan betragtes som reservelægemidler, når tegn på østrogenmangel opstår på baggrund af monofasisk prævention (dårlig cykluskontrol, tør vaginalslimhinde, nedsat libido). Derudover er trefasede lægemidler indiceret til primær brug hos kvinder med tegn på østrogenmangel.

Når man vælger et lægemiddel, bør patientens helbredstilstand også tages i betragtning.

I de første måneder efter man er startet med at tage p-piller, tilpasser kroppen sig hormonelle forandringer. I denne periode kan der forekomme pletblødning mellem menstruationerne eller, mindre almindeligt, gennembrudsblødning (hos 30-80% af kvinderne), samt andre bivirkninger forbundet med hormonel ubalance (hos 10-40% af kvinderne). Hvis bivirkningerne ikke forsvinder inden for 3-4 måneder, kan det være nødvendigt at skifte præventionsmiddel (efter at andre årsager er udelukket - organiske sygdomme i reproduktionssystemet, glemte piller, lægemiddelinteraktioner). Det skal understreges, at udvalget af p-piller i øjeblikket er stort nok til, at de fleste kvinder, der er indiceret til denne præventionsmetode, kan vælge dem. Hvis en kvinde ikke er tilfreds med førstevalget af lægemidlet, vælges andetvalget af lægemidlet under hensyntagen til de specifikke problemer og bivirkninger, som patienten har oplevet.

Valg af COC

Klinisk situation	Forberedelser
Akne og/eller hirsutisme, hyperandrogenisme	Lægemidler med antiandrogene progestogener: "Diane-35" (mod svær akne, hirsutisme), "Zhanin", "Yarina" (mod mild og moderat akne), "Belara"
Menstruationscyklusforstyrrelser (dysmenoré, dysfunktionel uterin blødning, oligomenoré)	Kombinationspræparater med udtalt progestogen effekt (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine) i kombination med hyperandrogenisme - Diane-35. I kombination med DMC med tilbagevendende hyperplastiske processer i endometriet bør behandlingsvarigheden være mindst 6 måneder.
Endometriose	Monofasiske p-piller med dienogest (Zhanin), levonorgestrel, gestoden eller progestogen er indiceret til langvarig brug. Brug af p-piller kan bidrage til at genoprette reproduktionsfunktionen.
Diabetes mellitus uden komplikationer	Præparater med et minimumsindhold af østrogen - 20 mcg/dag (intrauterint hormonsystem "Mirena")
Førstegangs- eller genoptagelse af p-piller til en patient, der ryger	For rygende patienter under 35 år - COC'er med et minimumsindhold af østrogen. COC'er er kontraindiceret til rygende patienter over 35 år.
Tidligere brug af p-piller var ledsaget af vægtøgning, væskeretention og mastodyni	"Yarina"
Dårlig kontrol af menstruationscyklussen observeret under tidligere brug af p-piller (i tilfælde hvor andre årsager end p-piller er blevet udelukket)	Monofasiske eller trefasede COC'er

[ 21 ], [ 22 ]

Grundlæggende principper for monitorering af patienter, der bruger p-piller

• Årlig gynækologisk undersøgelse, inklusive kolposkopi og cytologisk undersøgelse.
• En eller to gange om året en brystundersøgelse (for kvinder med en historie med godartede brysttumorer og/eller brystkræft i familien) og en gang om året en mammografi (for patienter i perimenopausen).
• Regelmæssig måling af blodtryk. Hvis det diastoliske blodtryk stiger til 90 mm Hg eller højere, stoppes indtagelsen af kombinationspillepiller.
• Særlige undersøgelser i henhold til indikationer (hvis der opstår bivirkninger, opstår der klager).
• Ved menstruationsdysfunktion - udelukkelse af graviditet og transvaginal ultralydsscanning af livmoderen og dens vedhæng. Hvis intermenstruel blødning fortsætter i mere end tre cyklusser eller opstår under yderligere indtagelse af kombinerede præventionsmidler, er det nødvendigt at overholde følgende anbefalinger.
  • Eliminer fejl i forbindelse med indtagelse af p-piller (manglende piller, manglende overholdelse af regimen).
  • Udelukk graviditet, inklusive graviditet uden for livmoderen.
  • Udelukk organiske sygdomme i livmoderen og vedhængene (fibromer, endometriose, hyperplastiske processer i endometriet, cervikale polypper, kræft i livmoderhalsen eller livmoderhalsen).
  • Udelukk infektion og betændelse.
  • Hvis ovenstående årsager er udelukket, skal lægemidlet ændres i overensstemmelse med anbefalingerne.
  • I mangel af frafaldsblødning bør følgende udelukkes:
    • tager p-piller uden 7-dages pauser;
    • graviditet.
  • Hvis disse årsager udelukkes, er den mest sandsynlige årsag til fraværet af blødning endometrieatrofi forårsaget af påvirkning af progestogen, hvilket kan påvises ved ultralyd af endometriet. Denne tilstand kaldes "stille menstruation" eller "pseudoamenoré". Den er ikke forbundet med hormonelle forstyrrelser og kræver ikke seponering af p-piller.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Regler for indtagelse af p-piller

Kvinder med regelmæssige menstruationscyklusser

• Den første indtagelse af lægemidlet bør påbegyndes inden for de første 5 dage efter menstruationens begyndelse - i dette tilfælde er den præventionsmæssige effekt allerede opnået i første cyklus, yderligere prævention er ikke nødvendig. Indtagelse af monofasiske p-piller begynder med en tablet mærket med den tilsvarende ugedag, flerfasige p-piller - med en tablet mærket "indtagelsesstart". Hvis den første tablet tages senere end 5 dage efter menstruationens begyndelse, kræves en yderligere præventionsmetode i en periode på 7 dage i den første cyklus med indtagelse af p-piller.
• Tag 1 tablet (pille) dagligt på omtrent samme tidspunkt af dagen i 21 dage. Hvis du glemmer en tablet, skal du følge "Reglerne for glemte og glemte tabletter" (se nedenfor).
• Efter at have taget alle (21) tabletter fra pakningen, skal du holde en 7-dages pause, hvor der opstår menstruation. Efter pausen skal du begynde at tage tabletter fra den næste pakke. For pålidelig prævention bør pausen mellem cyklusser ikke overstige 7 dage!

Alle moderne p-piller fås i "kalender"-pakninger designet til én indtagelsescyklus (21 tabletter - 1 pr. dag). Der findes også pakninger med 28 tabletter; i dette tilfælde indeholder de sidste 7 tabletter ikke hormoner ("dummy"). I dette tilfælde er der ingen pause mellem pakningerne: den erstattes af placebo, da patienterne i dette tilfælde er mindre tilbøjelige til at glemme at begynde at tage den næste pakning til tiden.

Kvinder med amenoré

• Start med at tage p-piller når som helst, forudsat at graviditet er blevet udelukket pålideligt. Brug en supplerende præventionsmetode i de første 7 dage.

Kvinder, der ammer

• Udskriv ikke p-piller tidligere end 6 uger efter fødslen!
• I perioden fra 6 uger til 6 måneder efter fødslen, hvis kvinden ammer, må kombinations-p-piller kun anvendes i tilfælde af ekstrem nødvendighed (minipiller er den foretrukne metode).
• Mere end 6 måneder efter fødslen:
  • for amenoré, det samme som i afsnittet “Kvinder med amenoré”;
  • med genoprettet menstruationscyklus.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Regler for glemte og glemte piller"

• Hvis 1 tablet glemmes.
  • Hvis du er mindre end 12 timer forsinket med at tage p-piller, skal du tage den glemte pille og fortsætte med at tage medicinen indtil slutningen af cyklussen i henhold til den tidligere tidsplan.
  • Forsinket ankomst i mere end 12 timer - samme handlinger som i foregående punkt, plus:
    • Hvis du glemmer en pille i den første uge, skal du bruge kondom i de næste 7 dage;
    • Hvis du glemmer en pille i den 2. uge, er der ikke behov for yderligere prævention;
    • Hvis du glemmer en tablet i den 3. uge, efter du har taget den ene pakke, skal du starte den næste uden pause; der er ikke behov for yderligere prævention.
• Hvis 2 eller flere tabletter glemmes.
  • Tag 2 tabletter dagligt, indtil du er på din normale tidsplan, og brug desuden yderligere prævention i 7 dage. Hvis du begynder at bløde efter at have glemt tabletter, er det bedst at stoppe med at tage tabletterne fra den nuværende pakke og starte på en ny pakke efter 7 dage (tællende fra starten af de glemte tabletter).

Regler for ordination af kombinerede præventionsmidler

• Primær recept - fra den 1. dag i menstruationscyklussen. Hvis indtagelsen påbegyndes senere (men ikke senere end den 5. dag i cyklussen), skal der anvendes yderligere præventionsmetoder i de første 7 dage.
• Ordination efter abort - umiddelbart efter abort. Abort i første og andet trimester, såvel som septisk abort, betragtes som kategori 1-tilstande (der er ingen begrænsninger for brugen af metoden) for ordination af kombinerede præventionsmidler.
• Receptpligtig medicin efter fødslen - hvis der ikke er amning, må man tidligst begynde at tage p-piller på den 21. dag efter fødslen (kategori 1). Hvis der er amning, må man ikke ordinere p-piller, men minipiller skal bruges tidligst 6 uger efter fødslen (kategori 1).
• Skift fra højdosis-kombinationsmidler (50 mcg EE) til lavdosis-kombinationsmidler (30 mcg EE eller mindre) - uden 7 dages pause (for at undgå aktivering af hypothalamus-hypofysesystemet på grund af dosisreduktion).
• Skift fra et lavdosis-kombinationsmiddel til et andet sker efter den sædvanlige 7-dages pause.
• Skift fra minipille til candidiasis-pille - på den første dag af den næste blødning.
• Skift fra et injicerbart lægemiddel til et kombineret præventionsmiddel sker på dagen for den næste injektion.

Anbefalinger til patienter, der tager p-piller

• Det er tilrådeligt at reducere antallet af cigaretter, du ryger, eller helt holde op med at ryge.
• Følg medicinregimet: glem ikke at tage piller, overhold nøje 7-dages pausen.
• Lægemidlet skal tages på samme tidspunkt (om aftenen før sengetid) med en lille mængde vand.
• Hav "Guide til glemte og glemte piller" ved hånden.
• I løbet af de første måneder af behandlingen med medicinen er intermenstruel blødning af varierende intensitet mulig, som normalt forsvinder efter den tredje cyklus. Hvis intermenstruel blødning fortsætter på et senere tidspunkt, bør du kontakte en læge for at fastslå årsagen.
• Hvis der ikke er nogen menstruationslignende reaktion, skal du fortsætte med at tage tabletterne som sædvanligt og straks kontakte en læge for at udelukke graviditet. Hvis graviditeten bekræftes, skal du straks stoppe med at tage p-piller.
• Efter ophør med at tage medicinen, kan graviditet forekomme så tidligt som i den første cyklus.
• Samtidig brug af antibiotika og antikonvulsiva fører til et fald i den præventionsmæssige virkning af p-piller.
• Hvis du opkaster (inden for 3 timer efter indtagelse af medicinen), skal du tage en ny tablet.
• Diarré, der varer i flere dage, kræver brug af en yderligere præventionsmetode, indtil den næste menstruationslignende reaktion opstår.
• I tilfælde af pludselig, lokaliseret, kraftig hovedpine, migræneanfald, brystsmerter, akut synshandicap, vejrtrækningsbesvær, gulsot, forhøjet blodtryk over 160/100 mm Hg, skal du straks stoppe med at tage lægemidlet og kontakte en læge.

Ulemper ved kombinerede p-piller

• Metoden afhænger af brugeren (kræver motivation og disciplin)
• Kvalme, svimmelhed, ømhed i brysterne, hovedpine og pletblødning eller moderat blodig udflåd fra kønsorganerne midt i cyklussen er mulige.
• Metodens effektivitet kan reduceres, når den tages samtidig med visse lægemidler.
• Trombolytiske komplikationer er mulige, omend meget sjældne.
• Har du brug for at genopfylde din præventionsforsyning
• Beskytter ikke mod seksuelt overførte infektioner, herunder hepatitis og HIV-infektion

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikationer for brug af kombinerede p-piller

Absolutte kontraindikationer

• Dyb venetrombose, lungeemboli (inklusive historie), høj risiko for trombose og tromboembolisme (under omfattende kirurgi i forbindelse med langvarig immobilisering, i tilfælde af medfødt trombofili med patologiske niveauer af koagulationsfaktorer).
• Iskæmisk hjertesygdom, slagtilfælde (historie med cerebrovaskulær krise).
• Arteriel hypertension med systolisk blodtryk på 160 mmHg og derover og/eller diastolisk blodtryk på 100 mmHg og derover og/eller med tilstedeværelse af angiopati.
• Komplicerede sygdomme i hjertets klapapparat (hypertension i lungekredsløbet, atrieflimren, septisk endokarditis i anamnesen).
• En kombination af flere faktorer i udviklingen af arterielle hjerte-kar-sygdomme (alder over 35 år, rygning, diabetes, forhøjet blodtryk).
• Leversygdomme (akut viral hepatitis, kronisk aktiv hepatitis, levercirrose, hepatocerebral dystrofi, levertumor).
• Migræne med fokale neurologiske symptomer.
• Diabetes mellitus med angiopati og/eller sygdomsvarighed på mere end 20 år.
• Brystkræft, bekræftet eller mistænkt.
• Ryger mere end 15 cigaretter om dagen efter 35-årsalderen.
• Amning.
• Graviditet. Relative kontraindikationer
• Arteriel hypertension med systolisk blodtryk under 160 mmHg og/eller diastolisk blodtryk under 100 mmHg (en enkeltstående stigning i blodtrykket er ikke grundlag for at diagnosticere arteriel hypertension - en primærdiagnose kan stilles, når blodtrykket stiger til 159/99 mmHg under tre lægebesøg).
• Bekræftet hyperlipidæmi.
• Vaskulær hovedpine eller migræne, der opstår under indtagelse af kombinerede præventionsmidler, samt migræne uden fokale neurologiske symptomer hos kvinder over 35 år.
• Galdestenssygdom med kliniske manifestationer i anamnesen eller på nuværende tidspunkt.
• Kolestase forbundet med graviditet eller brug af kombinerede præventionsmidler.
• Systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi.
• Historie om brystkræft.
• Epilepsi og andre tilstande, der kræver brug af antikonvulsiva og barbiturater - phenytoin, carbamazepin, phenobarbital og deres analoger (antikonvulsiva reducerer effektiviteten af kombinationspræparater ved at inducere levermikrosomale enzymer).
• Indtagelse af rifampicin eller griseofulvin (f.eks. mod tuberkulose) på grund af deres virkning på leverens mikrosomale enzymer.
• Amning fra 6 uger til 6 måneder efter fødslen, postpartumperiode uden amning i op til 3 uger.
• Rygning af mindre end 15 cigaretter om dagen efter 35-årsalderen. Tilstande, der kræver særlig overvågning, mens man tager p-piller.
• Forhøjet blodtryk under graviditet.
• Familiehistorie med dyb venetrombose, tromboembolisme, død som følge af myokardieinfarkt før 50-årsalderen (første grad af slægtskab), hyperlipidæmi (en vurdering af arvelige faktorer for trombofili og lipidprofil er nødvendig).
• Kommende kirurgisk indgreb uden langvarig immobilisering.
• Tromboflebitis i overfladiske vener.
• Ukomplicerede sygdomme i hjertets klapapparat.
• Migræne uden fokale neurologiske symptomer hos kvinder under 35 år, hovedpine der startede under indtagelse af kombinerede præventionsmidler.
• Diabetes mellitus uden angiopati med en sygdomsvarighed på mindre end 20 år.
• Galdestenssygdom uden kliniske manifestationer; tilstand efter kolecystektomi.
• Seglcelleanæmi.
• Blødning fra kønsorganerne af ukendt ætiologi.
• Svær dysplasi og livmoderhalskræft.
• Tilstande, der gør det vanskeligt at tage piller (psykiske sygdomme forbundet med hukommelsessvækkelse osv.).
• Alder over 40 år.
• Amning i mere end 6 måneder efter fødslen.
• Rygning før 35-årsalderen.
• Fedme med et kropsmasseindeks på mere end 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Bivirkninger af kombinerede p-piller

Bivirkninger er normalt milde og opstår i de første måneder af indtagelse af p-piller (hos 10-40 % af kvinderne), og efterfølgende falder hyppigheden til 5-10 %.

Bivirkningerne af p-piller er normalt opdelt i kliniske og dem, der afhænger af hormonernes virkningsmekanisme. Kliniske bivirkninger af p-piller er igen opdelt i generelle og dem, der forårsager menstruationscyklusforstyrrelser.

Generel:

• hovedpine;
• svimmelhed;
• nervøsitet, irritabilitet;
• depression;
• ubehag i mave-tarmkanalen;
• kvalme, opkastning;
• luft i maven;
• dyskinesi i galdegangene, forværring af kolelithiasis;
• spændinger i brystkirtlerne (mastodyni);
• arteriel hypertension;
• ændringer i libido;
• tromboflebitis;
• leukoré;
• kloasma;
• kramper i benene;
• vægtøgning;
• nedsat tolerance over for kontaktlinser;
• tørhed i vaginalslimhinden;
• øger blodets samlede koagulationspotentiale;
• en stigning i overførslen af væske fra karrene til det intercellulære rum med kompenserende tilbageholdelse af natrium og vand i kroppen;
• ændringer i glukosetolerance;
• hypernatriæmi, forhøjet osmotisk tryk i blodplasma. Forstyrrelser i menstruationscyklussen:
• intermenstruel pletblødning;
• gennembrudsblødning;
• amenoré under eller efter indtagelse af p-piller.

Hvis bivirkningerne varer ved i mere end 3-4 måneder efter behandlingsstart og/eller intensiveres, bør præventionsmidlet ændres eller seponeres.

Alvorlige komplikationer ved indtagelse af p-piller er ekstremt sjældne. Disse omfatter trombose og tromboembolisme (dyb venetrombose, lungeemboli). For kvinders sundhed er risikoen for disse komplikationer ved indtagelse af p-piller med en EE-dosis på 20-35 mcg/dag meget lille - lavere end under graviditet. Mindst én risikofaktor for trombose (rygning, diabetes, høj fedme, forhøjet blodtryk osv.) er dog en relativ kontraindikation for indtagelse af p-piller. En kombination af to eller flere af de anførte risikofaktorer (for eksempel en kombination af fedme og rygning i en alder over 35 år) udelukker fuldstændigt brugen af p-piller.

Trombose og tromboembolisme, både under brug af kombinerede præventionsmidler (C-piller) og under graviditet, kan være manifestationer af latente genetiske former for trombofili (resistens over for aktiveret protein C, hyperhomocysteinæmi, mangel på antitrombin III, protein C, protein S, antifosfolipidsyndrom). I denne forbindelse skal det understreges, at rutinemæssig bestemmelse af protrombin i blodet ikke giver information om hæmostasesystemet og ikke kan være et kriterium for ordination eller seponering af kombinerede præventionsmidler. Hvis der er mistanke om latente former for trombofili, bør der udføres en særlig hæmostaseundersøgelse.