Anatomiske forhold og type ansigtsløftning

Den grundlæggende beslutning om den type kirurgisk ansigtsløftning, som vil blive anvendt på en bestemt patient, er først og fremmest baseret på patientens tilstand, der er fastsat ved fysisk undersøgelse under høringen. Ikke alle patienter har brug for samme kirurgiske indgreb for at opnå et tilfredsstillende resultat. Der er tre hovedtyper af ansigtsløftningsoperationer baseret på de generelle kategorier af kirurgisk indgreb, der er nødvendige for at opnå et tilfredsstillende resultat. I dette kapitel beskrives operationer med minimal skæring, foldning eller klapning af den underliggende SMAS, med behandling af de indvendige nakke muskler eller penetrering af dybere lag i ansigtet, herunder subperiosteal adgang. De fleste beslutninger træffes ud fra patientens tilstand, kirurgens syn på hvad han forventer som fjernresultater fra det kirurgiske indgreb.

I hjertet af den grundlæggende idé om ansigtsløftning ligger visse anatomiske indbyrdes forhold mellem vævene først. Her er elasticiteten og tilstanden af dækhuden vigtig, herunder graden af skade på sollys og dannelsen af rynker. Det er nødvendigt at tage hensyn til forholdet til det subkutane fedtvæv, herunder forandring i position under tyngdekraften, sand udeladelse eller forkert akkumulering og distribution. Facialets fasciale struktur, midterzone og nakke er sådan, at ansigtsmuskulaturen er omgivet af en kontinuerlig fascia, der strækker sig til parotidområdet. Denne fascia, der grænser op til den subkutane muskel i nakken, er SMAS, først beskrevet af Mitz og Peyronnie som et dynamisk kontraktil og fibromuskulært netværk. Fascia, som ligger endnu dybere, er et overfladisk blad af halsens dybe fascia, som omslutter og dækker sternocleidomastoidmuskel og også parotidvævet. Den er placeret oven på overfladelaget af den midlertidige muskels fascia såvel som periosteum af frontalbenet. SMAS er omkranset af en snuhjelm af kranialhvelvet. På nakken foran kan den subkutane muskel kæmes og danner forbindende sløjfer. Ofte er der ptosis og en afvigelse af de forreste kanter af den subkutane muskel i nakken, som danner bånd på nakken. Det er meget vigtigt, at der er et lag af SMAS, som tillader kirurgisk ansigtsløftning i et dybere plan end det, der blev gjort med den første rhytidektomi. I cephalic og posterior retninger blev kun huden isoleret, afskåret, udskåret og sutureret, som på grund af det iboende fænomen af krybning og omvendt sammentrækning ofte ikke blev holdt på plads i lang tid. Derfor, da interventionen kun blev gennemført i dette lag, var effektiviteten af kirurgiske seler kortvarig. Hud, især i midter- og centrale zoner i ansigtet, er direkte relateret til SMAS med slimfibre fibre af dermis. Ofte ledsages disse fibre af skibe, der trænger ind gennem de dybe vaskulære systemer i overfladisk hudplexus. Det er nemt at demonstrere, at løft og flytte SMAS-laget med sine uundgåelige forbindelser til halsens subkutane muskel og musklerne i den midterste del af ansigtsløftene og bevæger huden på samme måde. Den øverste spændingsvektor af denne fascia bevæger ansigtets væv til en position, der giver det et mere ungdommeligt udseende. Tyngdekraftenes påvirkning på disse anatomiske strukturer korrigeres direkte ved kirurgisk ansigtsløftning.

Det er også vigtigt at forstå den anatomiske korrelation af sensoriske og motoriske nerve grene af den person, der giver følsomhed i huden, samt driften af ansigtets muskler. Dette henviser til konsekvenserne af kirurgiske bøjler for alle patienter, da tab af følsomhed og paræstesi, som normalt er midlertidige, kan blive permanent. V par kraniale nerver giver følsomhed over for hudfladerne i ansigt, hoved og nakke. Den omstændighed, at gennemførelsen af enhver form for kirurgisk ansigtsløftning kræver otseparovki visse dele af huden i parotideale og BTE områder nødvendiggør adskillelse af innervation af ansigtet. Normalt, hvis hovedgrenen af den store øre-nerve ikke er beskadiget, bliver hudfølsomheden genoprettet på relativt kort tid. Patienten kan bemærke dette i de første 6-8 uger, men nogle gange for en fuld tilbagesøgning tager det fra 6 måneder til et år. I sjældne tilfælde kan patienten klage over et generelt fald i hudfølsomheden i forhold til det præoperative niveau i mere end et år. Sympatisk og parasympatisk retablering af huden opstår hurtigere i postoperativ periode. Selv om de fleste ofte beskadiget, når en ansigtsløftning stor auricular nerve ved skæringspunktet med musculus sternocleidomastoideus, det sjældent fører til permanent tab af følsomhed af øret og parotideale hud. Direkte skader på denne meget store og iøjnefaldende nerve grene kan forekomme under adskillelse af huden fra dens vedhæftede filer til overfladelaget fascia musculus sternocleidomastoideus, under dissektion af fascia. Hvis læsionen er fundet under operationen, vises nerve søm; genoprettelse af dens funktion bør forventes inden for 1-2 år.

Motorafdelingerne til ansigtets efterligne muskler er i fare med en kirurgisk suspender. Efter at have forladt parotidmasticatorisk fascia, bliver ansigtsnerven grene meget overfladiske. Forgreningen ved kanten af underkæben er i fare ved knudepunktet af kæbekanten, dybere end den subkutane muskel og det overfladiske lag af halsens dybe fascia. Teknikker, der kræver fjernelse af dyblaget, sørger for skæringspunktet mellem SMAS i midterzonen i ansigtet, i forbindelse med hvilket der er risiko for skader på grenene, der går til cirkulære, malar og bukkale muskler. Innervation af disse muskler udføres fra siden af deres indre overflade, og selv dissektion i det dybe plan vil passere overfladisk. Direkte nerve visualisering er operationens fase og vil blive diskuteret senere i dette kapitel.

Under den kirurgiske ansigtsløftning, med eller uden en pandeløft, er ansigtsnervens frontale gren oftest beskadiget. På niveauet for Kindbuen er det meget overfladisk og straks går dybere subkutane væv, under et tyndt lag af en tidsmæssig del SMAS, og derefter forsyner den indvendige overflade af de forreste muskler, den største risiko for beskadigelse af grenen ved skæringen i området ca. 1,5-2 cm anteriort fra øre midt i afstanden mellem banens sidekant og det tidsmæssige bundt af håret. For at forhindre nerveskade er det nødvendigt for kirurgen at forstå de anatomiske forhold mellem lagene i ansigtet og den tidlige region. Det er muligt at hæve huden på hele pladsen til den laterale vinkel af øjet, huden parotideale region for Kindbuen til den cirkulære muskel og gennemføre direkte dissektion i det subkutane lag. Desuden kan kirurgen frit udføre dissektion under frontal fascia, sener under hjelmen, overfladen af periosteum og overfladiske fascia af Tindingmusklen uden at beskadige den frontale gren af ansigtets nerve, som er avaskulær denne overfladiske lag. Dog på niveau med Kindbuen er nødvendigt at gå under periosteum, ellers vil der være skader på ansigtet nerve, som er beliggende i det samme plan af væv, der dækker Kindbuen. Genoprensning af frontmusklen med nerveskader i dette område kan forekomme eller kan ikke forekomme.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]