Tilpasning af moderens krop til graviditeten

Graviditet stiller store krav til en kvindes krop. For at sikre fosterets vitale funktioner, vækst og udvikling sker der betydelige ændringer i moderens krop, som påvirker næsten alle kroppens systemer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ændringer i det kardiovaskulære system under graviditet:

• Den cirkulerende blodvolumen (CBV) ændrer sig fra 6. graviditetsuge og stiger i gennemsnit med 40-50 %. CBV stiger hurtigt op til 20-24 uger og forbliver på dette niveau indtil fødslen;
• På grund af stigningen i det cirkulerende blodvolumen øges hjertets minutvolumen med 40 %; hjertefrekvens og slagvolumen stiger med 30-40 %. Blodtryk og modstand i karvæggen falder indtil omkring midten af graviditeten, og i tredje trimester stiger blodtrykket til niveauet uden for graviditeten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Under graviditeten forekommer der betydelige hæmatologiske ændringer.

• Plasmavolumenet stiger;
• Antallet af dannede elementer i blodet stiger. Niveauet af erytrocytter øges, men plasmavolumenet stiger tre gange mere end volumenet af erytrocytter. Blodfortynding forekommer, fysiologisk "anæmi". Det lavere normale niveau af hæmoglobin er 100 g/l eller 30% hæmatokrit;
• Det samlede antal hvide blodlegemer stiger. Det samlede niveau af leukocytter og lymfocytter er 9-15x10 ^{^} celler/l, nogle gange er der selv i normen et skift i blodformlen mod umodne (stav-) celler;
• Blodpladeniveauet forbliver stort set uændret og er normalt, 140-400x109 ^celler /l;
• Blodkoagulationsfaktorer stiger markant under graviditet. Især faktor VIII og fibrinogen, aktiviteten af det fibrinolytiske system falder - dette fører til hyperkoagulation og øger risikoen for trombose;
• ESR stiger.

Ændringer i åndedrætssystemet

• Iltbehovet stiger med 20%, P02 ændrer sig ikke;
• Luftmængden, der ændres under vejrtrækning, stiger med 40%, restvolumenet falder med 20%;
• Blodets pH-værdi ændrer sig ikke;
• På grund af øget ventilation falder pCO2 til 28-32 mm Hg (øget ventilation sker under påvirkning af progesteron);
• Anatomiske forandringer: Sternalvinklen er let udvidet, og diafragmaet hæves højere.

[ 9 ], [ 10 ]

Fysiologiske ændringer i nyrefunktionen under graviditet

• Anatomiske ændringer: Nyrernes størrelse øges med 1,0-1,5 cm, nyrebækkenet, glomeruli og urinlederne udvides (dette fører til en prædisponering for pyelonefritis);
• Funktionelle ændringer: Plasmaflowet gennem nyrerne stiger med 50-80% i første og andet trimester og falder en smule i tredje trimester (på grund af et fald i kreatinin- og urinstofniveauer); glukosuri kan forekomme ved normale blodsukkerniveauer; serumelektrolytter indikerer et moderat niveau af respiratorisk alkalose.

Ændringer i lever- og galdevejssystemet under graviditet

På grund af stigningen i mængden af cirkulerende blod kan de fleste leverfunktionsparametre afvige fra deres niveauer hos ikke-gravide kvinder. Leveren syntetiserer en stor klasse af proteiner (undtagen immunoglobuliner), fibrinogen, protrombin, blodkoagulationsfaktorer (V, VII, X, XI, XII, XIII) og fibrinolytiske faktorer (antitrombin III, protein C og S). Af leverenzymerne er det kun alkalisk fosfatase, der er forhøjet i blodserum. De resterende leverenzymer (serumtransaminaser, bilirubin, y-glutamintranspeptidase) ændrer sig ikke under graviditetens fysiologiske forløb.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ændringer i fordøjelsessystemet under graviditet

Kvalme og opkastning observeres hos 85% af gravide kvinder. Fænomenets art er uklar, det observeres fra 6. til 16. graviditetsuge og er ikke forbundet med hverken moderens eller fosterets patologi. 70% af gravide kvinder oplever "halsbrand" på grund af øget gastroøsofageal refluks på grund af mellemgulvets høje position.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Der forekommer også betydelige ændringer i centralnervesystemet under fysiologisk graviditet.

Ifølge mange forfattere øges antallet af psykoasteniske, neurasteniske og vegetative-vaskulære forandringer hos praktisk talt raske kvinder med en normal graviditet. Kvindernes psyko-emotionelle adfærd ændrer sig. I den første halvdel af graviditeten, sammen med forekomsten af en vis hæmning og ændringer i opfattelsen af omverdenen (smag, lugt), observeres humørforstyrrelser, og dens udsving, som ikke er tilstrækkelige til ydre påvirkninger, opstår let. En øget glædelig stemning kan falde kraftigt, og der opstår tårevædethed, irritabilitet, mistænksomhed og øget suggestibilitet. Efter fosterbevægelser dannes motivationen for moderskab, og motivationer af forskellige årsager ændrer sig. Ved slutningen af graviditeten observeres et højt niveau af depressive lidelser.

Det menes, at følelsesmæssige reaktioner under graviditet bør opdeles i to grupper:

1. kvinder, der oplever angst som reaktion på graviditet og
2. kvinder, for hvem angstreaktionen er et karakteristisk træk ved personligheden, og en stigning i angst og følelsesmæssig ophidselse er forbundet med graviditet. Følelsesmæssige faktorer påvirker tilstanden af hypothalamus-hypofysesystemet, målorganerne, hvilket kan føre til komplikationer under graviditeten. Dette gælder især for kvinder med en belastet obstetrisk historie. I de tidlige stadier af graviditeten bemærkes en stigning i hjernebarkens ophidselse og aktivering af de retikulære strukturer i mellemhjernen. Efterhånden som graviditeten skrider frem, falder hjernebarkens ophidselse, aktiviteten af synkroniserende subkortikale strukturer øges. Disse udsving i aktiviteten af forskellige hjerneformationer går ikke ud over de fysiologiske parametre, og EEG-mønsteret viser ingen patologiske ændringer.

Under graviditeten sker der betydelige ændringer i moderens endokrine organer.

I løbet af de sidste 50 år har adskillige undersøgelser af endokrine og fysiologiske forandringer i en kvindes krop under graviditet afsløret subtile mekanismer til regulering af disse funktioner, og fosterets og moderkagens rolle i at opretholde graviditetsprocessen er blevet fastlagt. Fosterets vækst og udvikling afhænger af intensiteten og effektiviteten af metaboliske processer i moderens krop, herunder karakteristikaene ved nye endokrine relationer.

Steroidogenese under graviditet kan ikke betragtes som et derivat af ét organ; det er et helt system, hvor moder-placenta-foster-systemet deltager.

Fra steroidbiosyntesens synspunkt repræsenterer placenta og foster hver for sig ufuldkomne systemer, da begge mangler visse enzymer, der er nødvendige for steroidsyntese. Tre enzymatiske systemer "mor-placenta-foster" fungerer og supplerer hinanden som et enkelt funktionelt hormonsystem, der er baseret på samspillet mellem moderens og fosterets organer:

• moderkagen;
• føtal binyrebark;
• Fosterlever, som er den primære kilde til kolesterol i fosterblodet (moderens kolesterol når fosteret i små mængder). Embryonal lever indeholder et meget aktivt 16a-hydroxylasesystem;
• Moderens binyrebark producerer DHEA, som er en forløber for østron og østradiol; producerer kortisol, som, når det passerer gennem moderkagen, omdannes til kortison; moderens lever er en kilde til kolesterol, den vigtigste kilde til progesteronsyntese; 1-alfa-DHEA konjugerer placentasteroider.

Progesteron og graviditet

Progesteron er et mellemled i biosyntesen af østrogener og androgener i æggestokkene, binyrerne og placenta. Hovedmængden af progesteron dannes i placenta fra moderens kolesterol. Kolesterol omdannes til pregnenolon. Under påvirkning af A4- og A5-isomerase, 3beta-ol-dehydrogenase, omdannes pregnenolon til progesteron. Progesteron syntetiseret i placenta kommer ind i fosterets og moderens binyrebark, hvor det omdannes til aldosteron, 17a-hydroxyprogesteron og kortisol. Fosterets binyrebark indeholder ikke 3beta-hydroxysteroid-dehydrogenase og kan ikke syntetisere progesteron fra pregnenolon. Indholdet af progesteron i blodet er lavt. Op til 7 uger af graviditeten er den primære kilde til progesteron graviditetens corpus luteum. Efter 10 uger er den primære kilde til progesteronsyntese placenta. I de første uger af graviditeten er progesteronniveauet på niveau med fase II af menstruationscyklussen. Under toppen af choriongonadotropin i 5-7 uger af graviditeten falder progesteronniveauet, da produktionen af hormoner i corpus luteum begynder at aftage, og moderkagen endnu ikke har genvundet sin kapacitet til at producere dette hormon. Efter 10 ugers graviditet stiger progesteronniveauet. Ved fuldbåren graviditet er moderkagen i stand til at syntetisere op til 250 mg progesteron. Det meste af det progesteron, der produceres af moderkagen, kommer ind i moderens blodbane. I modsætning til østrogener afhænger progesteronproduktionen ikke af forstadier, uteroplacentar perfusion, fosterets tilstand eller endda om fosteret er i live eller ej. Dette skyldes, at fosterets bidrag til progesteronsyntese er ubetydeligt. Progesteron syntetiseres og metaboliseres også i decidua og membraner. Forstadiet til progesteron i denne syntese er pregnenolonsulfat.

Progesteronniveauet i fostervandet er højest i 10-20 uger af graviditeten og falder derefter gradvist. Progesteronniveauet i myometriet er 3 gange højere end i moderens plasma i den tidlige graviditet og forbliver det samme som i plasma under fuldbåren graviditet. Progesteron i plasma omdannes til en række biologisk aktive produkter: deoxycorticosteron (DOS), dehydroprogesteron. Det antages, at disse metabolitter bidrager til at opretholde moderens modstandsdygtighed over for angiotensin II's virkning. DOS-indholdet under fuldbåren graviditet er 1200 gange højere end før graviditeten. Placentaprogesteron er en kilde til syntesen af kortisol og aldosteron i fosterets binyrer.

Det menes, at progesteron spiller en ekstremt vigtig rolle under graviditet. Selv før befrugtning forårsager progesteron deciduale transformationer af endometriet og forbereder det til implantation; fremmer vækst og udvikling af myometriet, dets vaskularisering; holder myometriet i hviletilstand ved at neutralisere oxytocins virkning; syntetiserer vækst og udvikling af mælkekirtlerne.

Progesteron er et af de vigtigste hormoner, der hæmmer den T-lymfocyt-medierede føtale afstødningsreaktion. Høje koncentrationer af progesteron i myometriet blokerer det cellulære immunrespons på fremmede antigener.

Nødvendigheden af progesteron for at opretholde graviditet blev demonstreret i eksperimenter, hvor abort blev fremkaldt ved indførelse af antistoffer mod progesteron. Spontan spontan abort blev forhindret ved indførelse af progesteron.

Østrogener og graviditet

Under graviditeten dannes en stor mængde østrogener, og efter 5-7 ugers graviditet produceres næsten størstedelen af østrogener i moderkagen, nemlig i syncytiotrofoblasten. For at syntesen af østrogener i moderkagen kan finde sted, er det nødvendigt at modtage prækursorer fra moderen og fosteret. Østrogener produceres i moderkagen på grund af et meget kraftigt p450-aroenzymsystem. Takket være dette system syntetiseres østrogener i moderkagen fra androgener - DHEAS, der kommer fra fosteret, omdannes til DHEA under påvirkning af sulfatase i moderkagen og derefter til androstenedion - testosteron - østron og 17beta-østradiol.

Dehydroepiandrosteronsulfat afsvovles i placenta af sulfatase til androstenedion. Produktet af androstenedionaromatisering er østron, som omdannes til østradiol af 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type I. Det menes, at denne enzymatiske aktivitet ikke er placeret i trofoblasten, men i væggene af placentakarrene. Dette forklarer, hvorfor østron primært returneres til fosteret, og østradiol til moderens kredsløb.

Men det primære østrogen under graviditet er ikke østron og østradiol, men østriol. Østriol har lav aktivitet, da det udskilles i meget store mængder, men denne effekt er mere signifikant end andre østrogener.

Østriol i moderkagen dannes fra forstadier. DHEAS fra fosterets binyrer kommer ind i fosterets lever, hvor 16alpha-hydroxylering finder sted, og 1-alpha-hydroxydehydroepiandrosteronsulfat dannes. Østriol dannes fra denne forstadie i moderkagen via aromataseaktivitet. Efter fødslen forsvinder 16-hydroxylaktiviteten hurtigt hos den nyfødte. Østriol i moderens blod konjugeres til dannelse af sulfater og glucuronider og sulfoglucuronider af østriol og udskilles i urinen.

Forskere har bemærket, at moderens bidrag til østrogensyntesen er ubetydelig. Det blev således konstateret, at østrogenniveauet er ekstremt lavt ved føtal anencefali, når normale føtale binyrer er fraværende. Fosterets binyrer spiller en nøglerolle i østrogensyntesen. Ved fuldbåren graviditet er fosterets binyrer omtrent de samme som hos en voksen og vejer 8-10 g eller mere. Morfologisk består de af en føtal zone, der optager 85% af kirtlen, og selve cortexen, der kun optager 15% af kirtlen, og det er fra denne del, at barnets binyrer vil blive dannet. Fosterets binyrer har en kraftig steroidogenese. Ved fuldbåren graviditet udskiller de fra 100 til 200 mg/dl steroider, mens en voksen kun producerer omkring 35 mg/dl.

Fosterets binyrer deltager i biokemiske processer, der fører til modning af fosterets testikler og igangsættelse af fødsel, derfor er reguleringen af steroidogenese ekstremt vigtig i graviditetens udvikling. Spørgsmålet om binyrernes regulering af steroidogenese er indtil nu ikke løst, selvom der er udført adskillige undersøgelser. ACTH spiller den ledende rolle i steroidogenese, men i begyndelsen af graviditeten vokser binyrerne og begynder at fungere uden ACTH, muligvis under påvirkning af choriongonadotropin. Det blev antaget, at føtalt prolaktin stimulerer væksten og steroidogenesen af binyrerne, da det stiger parallelt med deres udvikling, men dette blev ikke bekræftet i eksperimentelle undersøgelser. Desuden faldt niveauet af steroidogenese ikke, da gravide kvinder blev behandlet med parlodel. Der blev fremsat antagelser om væksthormonets, vækstfaktorernes, trofiske rolle. Det er muligt, at uidentificerede vækstfaktorer dannes lokalt i placenta.

Forstadierne til steroidogenese i binyrerne er lavdensitetslipoproteiner (LDL), som stimuleres af ACTH gennem en stigning i LDL-receptorer.

I de føtale binyrer er insulinlignende vækstfaktorer (IGF-I og IGF-II) ekstremt vigtige for transmissionen af ACTHs trofiske virkning, især IGF-II, hvis produktion stimuleres af ACTH.

Binyrerne syntetiserer også inhibin og activin. Activin forstærker virkningen af ACTH, og inhibin hæmmer mitogenesen af binyreceller. I eksperimenter fremmede activin overgangen i binyreceller fra syntese af DHEAS til syntese af kortisol. Tilsyneladende deltager activin i ombygningen af føtalzonen i binyrerne efter fødslen.

Det menes også, at østrogener deltager i reguleringen af steroidogenese i binyrerne og, ifølge feedbackprincippet, styrer steroidogenesen mod dannelsen af DHEAS. Efter fødslen, med et fald i østrogenniveauet, skifter fosterets binyrer til den type hormonproduktion, der er karakteristisk for voksne.

Østrogenniveauer i moderens krop bestemmes som følger.

1. Østron begynder at blive produceret fra 6-10 uger af graviditeten. Ved slutningen af graviditeten ligger niveauet i et bredt interval fra 2 til 30 ng/ml, og dets bestemmelse har ikke stor klinisk betydning.
2. Østradiol optræder i 6-8 uger af graviditeten og svinger også meget fra 6 til 40 ng/ml, halvdelen af føtal og halvdelen af moderens oprindelse.
3. Østriol begynder at blive produceret i uge 9, stiger gradvist, når et plateau i uge 31-35 og stiger derefter igen.

Hvis niveauet af østron og østradiol stiger 100 gange under graviditeten, stiger niveauet af østriol tusind gange.

Østrogeners rolle under graviditet er ekstremt vigtig:

• påvirke alle biokemiske processer i livmoderen;
• forårsage proliferation af blodkar i endometriet, øge blodgennemstrømningen til livmoderen. Det menes, at øget blodgennemstrømning i livmoderen er østriols hovedfunktion og er forbundet med aktivering af prostaglandinsyntese;
• forbedre iltoptagelsen i væv, energimetabolisme, enzymaktivitet og nukleinsyresyntese;
• spiller en vigtig rolle i dannelsen af det befrugtede æg;
• øge livmoderens følsomhed over for oxytotiske stoffer;
• har stor betydning for vand-saltmetabolismen osv.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]