Taktik for graviditetsforberedelse for patienter med antifosfolipidsyndrom

Hvis der er mistanke om primært antifosfolipidsyndrom baseret på anamnesedata: habituel spontan abort, episoder med trombofile komplikationer, tidligere graviditeter med forsinket fostervækst, med tidlig debut af toksikose i anden halvdel af graviditeten, graviditetskomplikationer i form af løsning af en normalt placeret placenta, i de tidlige stadier af graviditeten med løsning af chorion - udføres en blodprøve - et hæmostasiogram og bestemmelse af lupusantikoagulant. Ved bestemmelse af lupusantikoagulant udføres en række undersøgelser for at bekræfte lupusantikoagulantens immun- eller infektiøse natur, da vi i øjeblikket ikke har de tekniske muligheder for differentialdiagnostik. Vi udfører undersøgelser for at udelukke infektion, for at identificere infektiøse årsager til forekomsten af antifosfolipidantistoffer:

• Bakteriologisk undersøgelse af cervikal slim;
• PCR-diagnostik fra livmoderhalskanalen - herpes simplex-virus, cytomegalovirus, klamydia, mycoplasma, ureaplasma;
• Virus;
• Vurdering af immunstatus;
• Vurdering af interferonstatus.

Ud over disse undersøgelser bestemmer vi spektret af antistoffer mod fosfolipider: anticardiolipin-antistoffer, antiphosphatidylserin, antiphosphatidylinositol, antiphosphatidylethanol, antiphosphatidylcholin, antistoffer mod phosphatidylsyre. Måske er dette ikke så vigtigt til diagnostik, men til bestemmelse af behandlingstaktikker kan det være til betydelig hjælp. Det er kendt, at i nærvær af antistoffer mod cardiolipin forekommer graviditetstab senere i graviditeten og på grund af komplikationer som intrauterin væksthæmning og toksikose i anden halvdel af graviditeten. Og i nærvær af antistoffer mod phosphatidylserin og phosphatidylcholin observeres tidlige graviditetstab oftest.

I betragtning af at næsten alle patienter med antifosfolipidsyndrom har en vedvarende virusinfektion, er den første fase af forberedelsen til graviditet antibakteriel (om nødvendigt baseret på resultaterne af bakteriologisk undersøgelse og PCR-data), antiviral og immunmodulerende terapi.

Behandlingen begynder med metaboliske terapikomplekser, systemisk enzymbehandling i mindst en måned (Wobenzym 5 tabletter 3 gange dagligt); normalisering af immunogramparametre udføres (brug af T-activin, immunofan); normalisering af interferonstatus ved brug af individuelt udvalgte interferoninduktorer. Det tilrådes at anvende enterosorbenter (enterosgel, recicene RD osv.).

Efter behandlingen overvåger vi hæmostasen og bestemmer lupusantikoagulanten igen. Meget ofte falder AFA-aktiviteten efter immunmodulerende behandling.

Hvis ændringerne i hæmostasiogrammet fortsætter efter behandlingen, er det nødvendigt at anvende trombocythæmmende midler og/eller antikoagulantia eller udføre en plasmaferesekur. Af de trombocythæmmende lægemidler anvendes aspirin oftest og med størst succes - en prostaglandinsyntetasehæmmer: den hæmmer irreversibelt syntesen af thromboxan A, hæmmer reaktionen på blodpladefrigivelse og reducerer blodpladeadhæsion.

Aspirin er kontraindiceret ved mavesår, hypertension og overfølsomhed over for aspirin. Brugen af aspirin i første trimester af graviditeten er omdiskuteret, da dets teratogene egenskaber ikke er fjernet fra dagsordenen, selvom de fleste forskere mener, at det kan anvendes i små doser. På grund af de særlige forhold ved aspirinophobning i kroppen bør det stoppes 6-10 dage før den forventede fødsel, da der undertiden kan være hæmoragiske komplikationer hos moder og foster. Men hvis der er en trussel om spontan abort under brugen, kan en sådan patient opleve hæmoragiske komplikationer. Bivirkninger af aspirin inkluderer kvalme, smerter i den epigastriske region, erosive og ulcerøse læsioner i maven, allergiske reaktioner (bør anvendes med forsigtighed ved bronkoobstruktivt syndrom), blødning og trombocytopeni.

Den anden klasse af antitrombocytmidler er adenylatcyklaseaktivatorer og phosphadiesterasehæmmere: curantil, trental, nikotinsyrepræparater, antispasmodika. Curantil (dipyridamol) er et af de mest almindeligt anvendte antitrombocytmidler efter aspirin. Det fås i form af tabletter eller dragéer på 25 eller 75 mg. Curantil N adskiller sig fra almindelig curantil ved en mere fuldstændig og hurtig frigivelse af det aktive stof fra lægemiddelformlen på grund af en reduktion i indholdet af hydrofobe stoffer i tabletskallen, hvilket fremskynder dens opløsning. Hjælpestoffer, der forbedrer tablettens opløsning, tilsættes også kernen.

Curantil hæmmer aktiviteten af fosfodiesterase og adenosindeaminase, aktiverer adenylatcyklase, som fremmer akkumuleringen af cAMP og adenosin i blodplader og glatte muskelceller i karvæggen og forhindrer deres inaktivering. En stigning i cAMP-indholdet i den glatte muskulatur i karvæggen forårsager deres afslapning. Med akkumuleringen af cAMP i blodplader forhindres deres aggregering, adhæsion og frigivelse af aggregeringsaktivatorer, koagulationsfaktorer og vasokonstriktorer, mens calcium tilbageholdes i membranstrukturer. Derudover påvirker curantil metabolismen af arachidonsyre, øger syntesen af prostacyclin i karvæggen og reducerer syntesen af thromboxan A2 i blodplader ved at undertrykke thromboxansyntetase. Dette fører også til et fald i blodpladeadhæsion til det vaskulære endotel, subendotel og kollagen i den beskadigede karvæg, øger blodpladernes levetid, forhindrer deres aggregering og blokerer frigivelsen af bioaktive stoffer. Lægemidlet forstærker også den antitrombotiske og vasodilaterende effekt af endotelfaktoren, hæmmer aggregeringen af erytrocytter og har i mindre grad en fibrinolytisk effekt på grund af frigivelsen af plasminogen fra karvæggen. Curantil øger ikke livmodertonus, øger nyreblodgennemstrømningen, forbedrer koronar og cerebral blodgennemstrømning, normaliserer syre-basebalancen, reducerer perifer modstand og øger myokardiets kontraktilitet. En vigtig egenskab ved Curantil er fraværet af en embryotoksisk effekt.

Curantil forbedrer uteroplacental og føtoplacental blodgennemstrømning og har også en immunstimulerende effekt på grund af induktion af interferonbiosyntese.

Kontraindikationer for brugen af Curantil er akut myokardieinfarkt, ustabil angina, hjertesvigt, svær hypotension, hæmoragisk syndrom. Bivirkninger af Curantil er kvalme, opkastning, hovedpine, takykardi, diarré, nedsat blodtryk, generel svaghed. Ved brug af lægemidlet er det nødvendigt at udelukke kaffe, stærk te og xanthinholdige produkter fra kosten.

Den tredje gruppe af antitrombotiske lægemidler omfatter membranstabiliserende lægemidler: rheopolyglucin og andre lavmolekylære dextraner, som ved at danne et monomolekylært lag på intima og dannede elementer i blodet reducerer den elektrostatiske spænding og blodpladernes aggregeringskapacitet 2 timer efter administration. Effekten varer i 24 timer. Der ses en stigning i BCC, blodets viskositet falder, fibrin inaktiveres ved udfældning, og blodets fibrinolytiske aktivitet øges. Under graviditet øger det blodgennemstrømningen i placenta betydeligt.

Kontraindikationer: allergier, trombocytopeni, anuri.

Lægemidlerne trænger ikke ind i moderkagen og er derfor sikre under graviditet. Bivirkninger er meget sjældne, men allergi over for rheopolyglucin observeres sjældent.

Antikoagulantia, der kan anvendes i obstetrisk praksis, er hovedsageligt ufraktioneret og lavmolekylær heparin.

Ufraktioneret heparin er et direktevirkende antikoagulant, der blokerer trombinbiosyntese, reducerer blodpladeaggregering, hæmmer hyaluronidaseaktivitet og til en vis grad aktiverer blodets fibrinolytiske egenskaber. Efter subkutan administration af lægemidlet observeres dets maksimale virkning efter 3-4 timer. Heparin trænger ikke ind i placenta og har ingen effekt på embryoet/fosteret. Dosis af lægemidlet bør vælges strengt individuelt. Intravenøs og subkutan administration er mulig. Heparins effektivitet kan overvåges ved en stigning i aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) på 1,5-2,5 gange sammenlignet med normen. Blandt bivirkningerne af heparin er det værd at bemærke udviklingen af osteoporose, som observeres ved langvarig brug af heparin, selv i små doser og hos ældre mennesker. Ifølge disse forfattere var forekomsten af symptomatiske rygfrakturer 2-3%. Ifølge Monreal et al. (1994) fandt en forekomst af rygfrakturer på 15% i et lille studie, hvor der blev anvendt 10.000 IE heparin i 3-6 måneder.

Cirka 3 % af patienterne (studier udført uden for graviditet), der fik ufraktioneret, dvs. almindelig, heparin, havde immun, IgG-relateret trombocytopeni, som undertiden kan ledsages af ekstremt alvorlige heparin-inducerede tromboser. Diagnosen immun trombocytopeni er ret vanskelig at stille, men kan mistænkes, hvis trombocyttallet falder til under > 100x10 ⁹ /eller < 50 % af det oprindelige niveau 5-15 dage efter starten af heparinbehandlingen. Denne komplikation opstår, fordi heparin påvirkes af blodpladernes antiheparinfaktor - faktor 4 (PF4). Dette er fyldt med dannelsen af antistoffer mod heparin + PF4-komplekset, hvilket fører til immun trombocytopeni og udvikling af tromboser.

En af de uønskede bivirkninger ved heparin er reduktionen af antitrombin III ved langvarig brug af heparin, hvilket også kan forklare den manglende effekt af brugen af heparin, hvilket forårsager hyperkoagulation og trombose. Forøgelse af heparindosis giver ingen effekt, og fortsat behandling kan være farlig.

I et stort kohortestudie var forekomsten af større blødninger hos gravide kvinder, der fik heparin, 2%. Forfatterne bemærker, at der kan være en forlænget effekt af heparin i mere end 28 timer efter den sidste injektion, og mekanismen for dette er uklar, da der som regel ikke er heparin tilbage efter 6-12 timer. I den forbindelse anbefales det at stoppe med at tage heparin en dag før fødslen. Hvis fødslen finder sted under heparinindtag, er det nødvendigt at have en 1% opløsning af protaminsulfat, som administreres langsomt intravenøst, og hvis heparinindholdet i blodet ikke kan bestemmes, bør der ikke administreres mere end én dosis ad gangen, dvs. mere end 1 ml. Det skal også huskes, at når man overvåger heparins effekt ved aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) under graviditet, svækkes responsen på heparin ved APTT på grund af det øgede indhold af faktor VIII og fibrinogen. Manglende effekt af heparin kan vildlede lægen, fordi APTT-niveauet kan ligge inden for normalområdet med et signifikant forhøjet heparinniveau.

Mange komplikationer kan undgås ved at bruge lavmolekylært heparin. Lavmolekylært heparin opnås ved depolymerisering af heparin. Ændringen i molekylvægt har ændret lægemidlets farmakodynamik og farmakokinetik. De har højere biotilgængelighed (98 %, ikke 30 % som heparin), en længere halveringstid, så de kan administreres én gang dagligt uden for graviditeten. Nyere undersøgelser af farmakokinetikken af lavmolekylært heparin har imidlertid vist, at den adskiller sig betydeligt hos de samme kvinder uden for og under graviditeten på grund af en stigning i volumenet af cirkulerende plasma, en stigning i glomerulær filtrationshastighed og produktionen af heparinase i placenta. Lavmolekylært heparin har en højere clearancehastighed og et større fortyndingsvolumen, så koncentrationen af lavmolekylært heparin, når den har nået et højdepunkt, falder hurtigere, især i slutningen af graviditeten. Derfor er det mere tilrådeligt at administrere lavmolekylært heparin 2 gange dagligt, hver 12. time. Lavmolekylært heparin har en række fordele i forhold til heparin: det har ikke antitrombinegenskaber og forårsager ikke hypokoagulation, den antitrombotiske effekt er primært forbundet med dets effekt på faktor Xa og lipoproteinassocieret koagulationshæmmer; det fremmer aktivering af fibrinolyse; det er mindre modtageligt for virkningen af trombocytfaktor 4 og forårsager derfor ikke immunmedieret trombose og tilsyneladende heparininduceret osteoporose.

Overvågning af effektiviteten af lavmolekylært heparin udføres på samme måde som ved brug af heparin, ved hjælp af APTT, AVR, TEG, anti-Xa og blodpladetælling.

Uden for graviditet anvendes indirekte antikoagulantia hos patienter med antifosfolipidsyndrom, oftest warfarin, en vitamin K-antagonist. Dette lægemiddel kan ikke anvendes under graviditet, da det forårsager misdannelser (warfarinsyndrom, dvs. det trænger ind i placenta). Warfarin er farligst for embryoet i løbet af 6-12 uger af graviditeten. Hvis en patient med en historie med tromboemboliske komplikationer har taget warfarin, som graviditeten indtraf på, er der derfor ingen stor fare for embryoet i de første uger af graviditeten. Lægemidlet bør seponeres, når graviditeten er etableret, og erstattes med almindelig eller lavmolekylær heparin.

Den største debat i litteraturen er forårsaget af behovet for at bruge glukokortikoider hos patienter med antifosfolipidsyndrom. De bør absolut ikke anvendes uden for graviditet, da cyklussen og ægløsningen ofte forstyrres. De første erfaringer med brugen af glukokortikoider blev offentliggjort i 1983 (Lubbe W. et al.), i 1985 (Branch D. et al.). Brugen af prednisolon i en dosis på 40-60 mg/dag og aspirin i en dosis på 70-80 mg/dag gav gode resultater - et gunstigt resultat hos 20 kvinder var hos 60-80%. Ifølge Pattison og Lubbe (1991) var behandling med prednisolon i en større gruppe kvinder vellykket hos 87% af patienterne. Bivirkninger af prednisolon var dog hos alle kvinder i form af Cushingoid syndrom, forekomst af akne, og nogle havde milde infektiøse komplikationer. Denne terapeutiske behandling er blevet anvendt af mange forskere, og alle har bemærket bivirkningerne ved prednisolonbehandling, herunder svangerskabsdiabetes, hypertension og infektiøse komplikationer. For at forårsage sådanne komplikationer skal glukokortikoiddoserne dog være mere end 30 mg om dagen og anvendes over længere tid. Samtidig er der tegn på fravær af bivirkninger af glukokortikoider på moderen og den nyfødte ved brug af små doser på 5-10 mg prednisolon. Under graviditet bemærkes en øget evne hos moderens plasma til at binde glukokortikoider, hvilket begrænser deres overførsel gennem placenta. På grund af den høje enzymatiske aktivitet i placentabarrieren og den aktive nedbrydning i leveren er effekten på fosteret ubetydelig.

Glukokortikoider har en række gavnlige virkninger: antiinflammatoriske, antiallergiske, antichok osv.

Antifosfolipidantistoffer er IgG-globuliner, der trænger ind i placenta og har samme effekt på embryoet/fosteret/placenta som på moderens krop - de forårsager trombose, placentainfarkt osv. Antikoagulantbehandling beskytter moderen mod tromboembolisme, men ikke fosteret, da de ikke trænger ind i placenta. Blodpladehæmmende midler trænger ind i placenta, men de kan ikke altid forhindre hyperkoagulation af plasmaforbindelsen til hæmostase.

Derfor anses det for passende at anvende glukokortikoider i små doser i kombination med antitrombocytmidler og antikoagulantia, og når effekten af deres kombinerede anvendelse i optimale og sikre doser er utilstrækkelig til at fjerne antifosfolipidantistoffer, anbefales det at anvende plasmaferese. Antistoffer mod fosfolipider akkumuleres langsomt, og én plasmaferesekur er nok til at fjerne den patogene effekt af antifosfolipidantistoffer i næsten 3 måneder.

Plasmaferese

I øjeblikket er metoder til efferent terapi, især plasmaferese, blevet meget anvendt i behandlingen af akutte tilstande og kroniske sygdomme på kirurgiske og terapeutiske hospitaler og for nylig i obstetrisk og gynækologisk praksis.

Plasmaferese blev først foreslået i 1914 af to uafhængige forfattergrupper: Yurevich og Rosenberg samt Abel et al. (USA), men dens kliniske anvendelse begyndte først i midten af det 20. århundrede på grund af udviklingen af nye teknologier - centrifugering, plastikposer, linjer og apparater til kontinuerlig plasmaferese. Udtrykket "plasmaferese" er baseret på den græske rod aferese, som betyder "fjernelse", "ekstraktion". I øjeblikket er terapeutisk plasmaferese en operation til selektivt at fjerne plasma fra patientens perifere blod med henblik på terapeutisk korrektion af dets protein- eller cellulære sammensætning. Terapeutisk plasmaferese blev først brugt som et middel til at fjerne Y-globulin til behandling af øget blodviskositet ved Waldenströms sygdom. I øjeblikket anvendes plasmaferese under forskellige patologiske tilstande - sepsis, massivt vævsdestruktionssyndrom, dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom, eksogen toksikose, autoimmune sygdomme, allergiske tilstande, atopisk og infektionsafhængig bronkial astma, astmatisk status.

I alt findes der omkring 200 nosologiske former, hvor plasmaferese er effektiv. Afhængigt af sammensætningen af det morfologiske substrat, der skal fjernes, kan efferente terapimetoder opdeles i plasmaferese - fjernelse af plasma fra perifert blod, og cytaferese - selektiv fjernelse af forskellige cellulære elementer fra perifert blod. I nogle tilfælde anvendes således granulocytaferese (leukocytaferese) til at korrigere blodets cellulære sammensætning ved hæmoblastoser, og trombocytose - fjernelse af granulocytter, lymfocytaferese - lymfocytter, blastocytaferese - fjernelse af blastceller, myelokaryocytaferese - separation af knoglemarvssuspensionen i cellulære elementer.

Muligheden for at fjerne og reducere dannelseshastigheden af immunkomplekser og cirkulerende antistoffer ved hjælp af terapeutisk plasmaferese var en forudsætning for anvendelsen af proceduren under en række patologiske tilstande, der er karakteriseret ved immunforstyrrelser. Til dette formål blev terapeutisk plasmaferese udført for at reducere indholdet af isoantistoffer hos patienter med knoglemarvstransplantation, med inkompatibilitet i Rh- og ABO-systemerne, lymfocyttaktiske, antileukocyt-antistoffer og antistoffer mod nyretransplantation. I gynækologisk praksis har plasmaferese fundet anvendelse i den komplekse behandling af patienter med bækkenperitonitis efter septiske aborter og gynækologiske operationer. Studier af Abubakirova AM, Baranov II (1993) beviste effektiviteten af plasmaferese i behandlingen af gravide kvinder med gestose. Fedorova TA anvendte med succes plasmaferese til behandling af patienter med kronisk tilbagevendende salpingo-oophoritis. Tsakhilova SG {1999) anvendte plasmaferese i behandlingen af patienter med tilbagevendende virusinfektion under graviditet. De få data, der er citeret i udenlandsk litteratur om brugen af plasmaferese under graviditet, vedrører primært behandling af akut fedtleversygdom, HELLP-syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura.

De første arbejder om korrektion af immunforstyrrelser hos gravide kvinder omhandler brugen af plasmaferese i behandlingen af Rh-sensibilisering til forebyggelse og behandling af hæmolytisk sygdom hos fosteret og den nyfødte. Baseret på resultaterne fra forskellige forfattere kan man bedømme den positive rolle af plasmafereseprocedurer til korrektion af hyperimmune lidelser hos kvinder med en høj grad af Rh-sensibilisering. Klinisk erfaring viser, at antallet af plasmafereseoperationer, deres systematik og det samlede volumen af plasmaeksfusion er af en vis betydning. Det kan antages, at der forekommer en vis midlertidig reduktion af Rh-antistofproduktion. Plasmaferese kan reducere titeren af Rh-antistoffer i gravide kvinders blod betydeligt, hvilket resulterer i, at sværhedsgraden af den hæmolytiske proces hos fosteret falder. Prognosen for fosteret er mest gunstig, når manifestationer af Rh-sensibilisering opstår efter 30 ugers graviditet. Under efterfølgende Rh-konflikt-graviditeter kan produktionen af antigenafhængige antistoffer dog stige igen, så det er i disse tilfælde tilrådeligt at udføre plasmaferese systematisk under graviditeten for at korrigere titeren af Rh-antistoffer. I modsætning til Rh-sensibilisering er dannelsen af antistoffer i autoimmune processer betydeligt lavere, hvilket skaber forudsætninger for anvendelse af terapeutisk plasmaferese hos gravide kvinder med antifosfolipidsyndrom med større succes end ved Rh-sensibilisering.

Brugen af plasmaferese gør det muligt at normalisere blodets rheologiske egenskaber, reducere hyperkoagulation og reducere dosis af kortikosteroider og heparin, hvilket er især vigtigt, hvis de tolereres dårligt.

Følgende terapeutiske virkninger af plasmaferese skelnes mellem: specifikke, ikke-specifikke og yderligere.

Specifikke virkninger af plasmaferese omfatter:

• afgiftning (eliminering af giftige stoffer, "frigørelse" af naturlige afgiftningssystemer, antioxidant effekt - ekstrakorporal biotransformation af giftige stoffer);
• reokorrektion (reduktion af blodets viskositet, øget deformerbarhed af blodlegemer, reduktion af blodlegemers aggregeringsegenskaber, reduktion i total perifer modstand);
• immunkorrektion (eliminering af antigener, antistoffer, CIC, immunkompetente celler, "afblokering" af immunsystemet, ændring af retningen af immunresponset);
• øget følsomhed over for eksogene og medicinske stoffer;
• diffusion - diffusion af metabolitter fra organer og væv. Uspecifikke virkninger af plasmaferese omfatter:
  • hæmodynamiske reaktioner;
  • omfordeling af blodlegemer;
  • aktivering af det endokrine system;
  • stressreaktioner.

Yderligere effekter bestemmes af effekten af infusionstransfusion og medicinske præparater, der er nødvendige for plasmafereseproceduren. Brugen af transfusions- og medicinske programmer gør det muligt at forstærke den terapeutiske effekt af plasmaferese og samtidig udjævne den negative virkning af denne procedure.

Der findes forskellige modifikationer af plasmaferese - kaskadeplasmafiltrering, hvis princip består i isolering af plasma på det primære filter, hvorfra højmolekylære stoffer (proteiner, lipoproteiner, cirkulerende immunkomplekser - CIC) fjernes på det sekundære filter. Hos patienter med neuroendokrine lidelser, diencephalic syndrom, fedme er specifikke sorptionsmetoder, der er udviklet i de senere år, af særlig værdi, især LDL-aferese, der muliggør fjernelse af aterogene lavdensitetslipoproteiner, kolesterol, triglycerider. Forskellen mellem plasmaferese og plasmafiltrering er enkelheden af det nødvendige udstyr, den relative billighed, intet behov for omhyggelig heparinisering af patienter, kateterisering af store stamvener.

Til udførelse af intermitterende diskret plasmaferese anvendes kølecentrifuger "R-70", "R-80", "Juan" - Frankrig, plastikposer og -beholdere "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" med citratkonserveringsmiddel - glugicir, apparater fra firmaet "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, baseret på brugen af tyngdekraft.

Plasmafereseteknik

Plasmaferese kan udføres ved hjælp af en intermitterende (diskret) eller tyngdekraftsdrevet kontinuerlig flowmetode.

Teknikken til intermitterende plasmaferese er som følger:

1. Punktering af ulnarvenen;
2. Introduktion af plasmasubstituerende krystalloid- og kolloidopløsninger. Forholdet mellem volumenet af fjernet plasma og volumenet af plasmasubstituerende opløsninger bør være mindst 1:1,2 - uden for graviditet, under graviditet 1:2. Det tilrådes at introducere proteinpræparater i plasmasubstitutionsprogrammet i graviditetens andet og tredje trimester - 100 ml 10% albuminopløsning.
3. Blodudtrædning (400-500 ml) i plastikbeholdere såsom “Gemakon-500/300”.
4. Separation af dannede blodelementer fra plasma udføres i en kølet centrifuge i blød centrifugering ved en hastighed på 3500-5000 o/min.
5. Separation af plasma i en satellitpose;
6. Reinfusion af blodlegemer fortyndet med saltvandsopløsning.

Det anbefales at gentage proceduren 2-3 gange, hvilket giver mulighed for at udtage 600-900 ml plasma i 1 session (eksklusive hæmokonserveringsmidlet). Behandlingsforløbet består af 3 plasmaferesesessioner. Indikationer for et gentaget plasmafereseforløb er resultaterne af klinisk og laboratorieundersøgelse af hver patient.

I modsætning til intermitterende plasmaferese kræver kontinuerlig plasmaferese kateterisering af to vener. Én venøs adgang er nødvendig for indføring af infusionsmedier, den anden - for forbindelse til blodseparatoren. Patientens blod kommer ind i centrifuge-rotoren, hvor det separeres. Plasma fjernes gennem nogle ledninger, og dannede elementer fjernes gennem andre, som blandes med plasma-erstatningsopløsninger, som returneres til patientens blodbane gennem den anden vene. Kontinuerlig procedure sikres ved konstant drift af rotoren. Under proceduren administreres 5-10 tusind heparin intravenøst for at forhindre trombedannelse. Kontinuerlig plasmaferese anvender et specielt system af ledninger, opsamlingsposer (beholdere), en antikoagulerende opløsning indeholdende natriumcitrat og dextrose, krystalloid, kolloid og proteinopløsninger. For at kompensere for underskuddet i BCC introduceres infusionsmedier med forskellige virkningsretninger individuelt i hvert tilfælde under hensyntagen til indikationerne.

Kontraindikationer for plasmaferese

1. Udtalte organiske ændringer i det kardiovaskulære system;
2. Anæmi (hæmoglobin under 100 g/l);
3. Hypoproteinæmi (proteinniveau under 55 g/l);
4. Hypokoagulation;
5. Immundefekttilstande;
6. Allergiske reaktioner på antikoagulantia, kolloidale præparater og proteinpræparater.

Relative kontraindikationer er manglende venøs adgang og akut flebitis i perifere vener.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikationer forbundet med plasmafereseproceduren

1. Kollaptoide tilstande er som regel en konsekvens af utilstrækkelig plasmaerstatning af volumenet af fjernet plasma hos patienter med hypotension. Hvis der opstår kollaps, skal plasmafjernelsen stoppes, og infusionsbehandling med krystalloid-, kolloid- og proteinpræparater skal udføres.
2. Allergiske reaktioner på infusionsmedier. I sådanne situationer stoppes infusionen af opløsninger, og brugen af antihistaminer og kortikosteroider er indiceret.
3. Anæmi og symptomer på angina. Det er nødvendigt nøje at overveje kontraindikationerne for plasmaferese hos patienter med anæmi, i tilfælde af svær anæmi - indgivelse af frisk tilberedt erytrocytmasse og ordination af antianæmiske lægemidler.
4. Forstyrrelser i blodets elektrolytsammensætning (hypocalcæmi, hypokaliæmi), som kan manifestere sig som hjertearytmi. Overvågning af elektrolytniveauer og korrektion af eventuelle opståede forstyrrelser er obligatorisk.

Litteraturen beskriver også komplikationer som lungeødem og akut hjertesvigt som reaktion på indgivelse af store mængder lavmolekylære opløsninger hos patienter med ekstragenital patologi. Ovenstående komplikationer dikterer behovet for en grundig undersøgelse af kvinder før proceduren - bestemmelse af indikationerne for dens udnævnelse, nøje overholdelse af rettigheder, plasmaferese, tilstedeværelse af uddannet og højt kvalificeret personale.

Vores erfaring med brug af intermitterende plasmaferese hos patienter med antifosfolipidsyndrom indikerer normalisering af hæmostatiske, immunologiske og biokemiske parametre samt en afgiftningseffekt, hvilket giver grundlag for at bruge det til optimering af behandlingen hos kvinder med habituelle spontanabort. Forskning i denne retning vil blive udført i fremtiden, hvilket kan give os mulighed for at studere og udvide mulighederne for at anvende efferente terapimetoder i obstetrisk praksis.

I forberedelsesfasen til graviditet udføres således antibakteriel, antiviral, immunmodulerende terapi og normalisering af hæmostasiogramparametrene, hvorefter graviditet er tilladt. Fra II-fasen af den forventede fertilitetscyklus ordineres 5 mg prednisolon eller 1 tablet metipred taget om morgenen efter morgenmaden for at reducere prednisolons virkning på binyrerne.

2 dage før den forventede menstruation skal du tage en graviditetstest, og hvis testen er positiv, skal du udføre en hæmostasiografi og bestemme niveauet af lupusantikoagulant.

Grundlaget for at bestemme autosensitivitet over for humant choriongonadotropin er sædvanlig spontan abort, en historie med kunstige aborter, brug af gonadotropiske lægemidler til at stimulere ægløsning; infektions- og allergiske sygdomme og komplikationer.

Graviditetsforberedelse udføres på samme måde som ved sensibilisering over for fosfolipider. Et karakteristisk træk er behovet for at korrigere lutealfasedefekten, som observeres oftere ved anti-CG-sensibilisering. Det anbefales at gennemføre systemiske enzymterapiforløb. Forstyrrelser i hæmostasesystemet hos patienter i denne kategori uden for graviditet observeres meget sjældent, men hvis de eksisterer, anbefales det at ordinere trombocythæmmende midler og/eller antikoagulantia. Glukokortikoider (prednisolon, methylprednisolon) ordineres i anden fase af cyklussen efter ægløsning, bestemt af rektaltemperaturkurven. Dosis vælges individuelt under hensyntagen til antistofniveauet, anamnesens belastning og individuel tolerance. Som regel 5 eller 10 mg prednisolon om morgenen efter morgenmaden. Doser på 15 mg ordineres ekstremt sjældent ved meget høje antistofniveauer.

Forberedelse til graviditet gør det muligt at reducere andelen af komplikationer i første trimester: truslen om spontan abort, udvikling af kronisk DIC, varigheden af antitrombotisk behandling og reducere doserne af glukokortikoider.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]