Fosterfotografering og elektrokardiografi

De mest almindelige metoder til vurdering af føtal hjerteaktivitet er elektrokardiografiske (EKG) og fonokardiografiske (PCG) undersøgelser. Brugen af disse metoder muliggør en betydelig forbedring af diagnosticeringen af føtal hypoxi og navlestrengspatologi, samt den prænatale diagnosticering af medfødte hjertearytmier.

Der skelnes mellem direkte og indirekte føtalt EKG. Indirekte EKG udføres ved at placere elektroder på den gravide kvindes forreste bugvæg (den neutrale elektrode placeres på lårets overflade) og anvendes hovedsageligt i den gravide periode. Normalt er det ventrikulære QRS-kompleks tydeligt identificeret på EKG'et, nogle gange P-takken. Maternale komplekser differentieres ved samtidig optagelse af moderens EKG. Fosterets EKG kan optages fra 11-12 uger af graviditeten, men i 100% af tilfældene er dette først muligt ved udgangen af tredje trimester. Derfor anvendes indirekte EKG efter 32. graviditetsuge.

Direkte EKG optages direkte fra fosterhovedet under fødslen, når livmoderhalsen er 3 cm eller mere udvidet. Direkte EKG er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en atriel P-tak, et ventrikulært PQ-kompleks og en T-tak.

Ved analyse af et prænatalt EKG bestemmes hjertefrekvens og rytme, rytmekarakter, størrelse og varighed af det ventrikulære kompleks samt dets form. Normalt er fosterrytmen regelmæssig, hjertefrekvensen svinger inden for 120-160 /min, P-bølgen er skarpere, varigheden af det ventrikulære kompleks er 0,03-0,07 sek, og dets spænding varierer fra 9 til 65 μV. Med stigende gestationsalder ses en gradvis stigning i spændingen af det ventrikulære kompleks.

Fosterets PCG optages ved at placere en mikrofon på det punkt, hvor stetoskopet bedst kan lytte til fosterets hjertelyde. Fonokardiogrammet repræsenteres normalt af to grupper af svingninger, som afspejler den første og anden hjertelyd. Nogle gange bestemmes den tredje og fjerde lyd. Udsvingene i hjertelydenes varighed og amplitude er ret variable i graviditetens tredje trimester og gennemsnittet er: første lyd - 0,09 sek (0,06-0,13 sek), anden lyd - 0,07 sek (0,05-0,09 sek).

Ved samtidig optagelse af føtalt EKG og PCG er det muligt at beregne varigheden af hjertecyklusfaserne: fasen med asynkron kontraktion (AC), mekanisk systole (Si), generel systole (So), diastole (D). Fasen med asynkron kontraktion detekteres mellem begyndelsen af Q-bølgen og den første tone, dens varighed er inden for 0,02-0,05 sekunder. Mekanisk systole afspejler afstanden mellem begyndelsen af den første og anden tone og varer fra 0,15 til 0,22 sekunder. Generel systole omfatter mekanisk systole og fasen med asynkron kontraktion og er 0,17-0,26 sekunder. Diastole (afstanden mellem den anden og første tone) varer i 0,15-0,25 sekunder. Det er vigtigt at fastslå forholdet mellem varigheden af generel systole og varigheden af diastole, som ved afslutningen af en ukompliceret graviditet i gennemsnit er 1,23.

Ud over analysen af fosterets hjerteaktivitet i hvile er funktionelle tests til stor hjælp til at vurdere reservekapaciteten i det føtoplacentale system ved hjælp af prænatal CTG. De mest anvendte er ikke-stress (NST) og stress (oxytocin) tests.

Essensen af non-stress-testen er at undersøge fosterets kardiovaskulære systems reaktion på dets bevægelser. Under en normal graviditet øges hjertefrekvensen som reaktion på fosterets bevægelser i gennemsnit med 10 minutter eller mere. I dette tilfælde betragtes testen som positiv. Hvis der opstår accelerationer som reaktion på fosterets bevægelser i mindre end 80% af observationerne, betragtes testen som negativ. I mangel af ændringer i hjertefrekvensen som reaktion på fosterets bevægelser er non-stress-testen negativ, hvilket indikerer tilstedeværelsen af intrauterin føtal hypoxi. Forekomsten af bradykardi og monotoni i hjerterytmen indikerer også fosterlidelser.

Oxytocin-testen er baseret på undersøgelsen af føtalt kardiovaskulært systems reaktion som reaktion på inducerede uteruskontraktioner. For at udføre testen administreres en oxytocinopløsning intravenøst (0,01 U/1 ml 0,9% natriumchloridopløsning eller 5% glukoseopløsning). Testen vurderes som positiv, hvis der observeres mindst 3 uteruskontraktioner inden for 10 minutter ved en oxytocin-administrationshastighed på 1 ml/min. Med tilstrækkelig kompenserende kapacitet i det føtoplacentale system observeres en mild kortvarig acceleration eller tidlig kortvarig deceleration som reaktion på uteruskontraktioner. Påvisning af sene, især W-formede, decelerationer indikerer føtoplacentarinsufficiens.

Kontraindikationer for oxytocin-testen er: unormal fastgørelse af moderkagen, dens delvise for tidlige løsrivelse, truslen om graviditetsafbrydelse, tilstedeværelsen af et ar på livmoderen.

Opgaven med at overvåge fosteret under fødslen er at genkende en forværring af fosterets tilstand hurtigt, hvilket muliggør passende terapeutiske foranstaltninger og om nødvendigt at fremskynde fødslen.

For at vurdere fosterets tilstand under fødslen undersøges følgende parametre i kardiotokogrammet: hjertefrekvensens basalrytme, kurvens variabilitet samt arten af langsomme accelerationer (accelerationer) og decelerationer (decelerationer) af hjertefrekvensen, og sammenlignes med data, der afspejler livmoderens kontraktile aktivitet.

Ved ukompliceret fødsel kan alle typer basalrytmevariabilitet forekomme, men let bølgende og bølgende rytmer er mest almindeligt til stede.

Kriterierne for et normalt kardiotokogram i den intranatale periode anses for at være:

• basalpuls 110-150 slag/minut;
• amplitude af basalrytmevariabilitet 5-25 slag/min.

Tegn på et mistænkeligt kardiotokogram under fødslen inkluderer:

• basalrytme 170-150 slag/min og 110-100 slag/min;
• amplitude af basalrytmevariabilitet på 5-10 slag/minut ved mere end 40 minutters optagelse eller mere end 25 slag/minut;
• variable decelerationer.

Diagnose af patologisk kardiotokografi under fødsel er baseret på følgende kriterier:

• basalrytme mindre end 100 eller mere end 170 slag/minut;
• basalrytmevariabilitet på mindre end 5 slag/minut i mere end 40 minutters observation;
• markante variable decelerationer eller markante gentagne tidlige decelerationer;
• forlængede decelerationer;
• sene decelerationer;
• sinusformet kurve.

Det skal understreges, at ved brug af CTG under fødslen er et monitoreringsprincip nødvendigt, dvs. konstant dynamisk observation gennem hele fødslen. Metodens diagnostiske værdi øges ved omhyggelig sammenligning af CTG-data med den obstetriske situation og andre metoder til vurdering af fosterets tilstand.

Det er vigtigt at understrege behovet for at undersøge alle fødende kvinder, der indlægges på fødeafdelingen. Efterfølgende kan der foretages kardiotokografioptagelser med jævne mellemrum, hvis den indledende optagelse vurderes at være normal i 30 minutter eller mere, og fødslen forløber uden komplikationer. Kontinuerlige kardiotokografioptagelser foretages i tilfælde af patologiske eller mistænkelige typer af den primære kurve, såvel som hos gravide kvinder med en belastet obstetrisk historie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]