Intestinal enterocolitis hos nyfødte: nekrotiserende, ulcerativ

Enterokolitis hos nyfødte er ikke så almindeligt, men komplikationerne er meget alvorlige, og barnet kan lide af det hele livet. Det er meget vigtigt at kende hovedårsagerne til sygdommen og forebygge enterokolitis. Behandling af denne patologi omfatter flere faser og indebærer de særlige forhold ved barnets fremtidige kost.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Statistikker over forekomsten af enterokolitis hos nyfødte viser, at denne patologi forekommer hos mindre end 2% af raske fuldbårne babyer, men mere end 95% af tilfældene af denne patologi er for tidligt fødte babyer med lav og ekstremt lav kropsvægt. Både præmaturitetsfaktoren og kropsvægten spiller en vigtig rolle i udviklingen af enterokolitis, fordi jo lavere disse indikatorer er, desto oftere udvikler sådanne babyer tarmskader. Blandt børn, der er på intensiv afdeling, kan omkring 7% senere udvikle enterokolitis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Årsager enterocolitis hos nyfødte.

Årsagerne til enterokolitis hos nyfødte er ikke begrænset til et par punkter, men er kontinuerligt forbundet med sygdommens patogenese. Den mest betydningsfulde årsag til enterokolitis kan betragtes som tarmpopulationen med patogene mikroorganismer. Under normale forhold begynder tarmene hos en sund nyfødt at blive koloniseret med mikroorganismer et par timer efter fødslen. Når et barn er født sundt, placeres det på moderens mave for kontakt med hendes hud. Dette øjeblik er meget vigtigt, da dette er faktoren i koloniseringen af barnets hud og slimhinder med gavnlig flora. På moderens hud er der bakterier, der er velkendte for barnet, som hjælper med at kolonisere ikke kun huden, men også tarmene. Disse bakterier trænger ind i tarmene og er de første til at kolonisere dem. I de første par dage opdages kokale mikroorganismer hos barnet i små mængder. Allerede efter tre dage, på grund af begyndelsen af amning, optræder lactobaciller og bifidoflora i tarmene. Når det kommer til for tidligt fødte babyer, forstyrres disse faser af koloniseringen. Samtidig optræder mange patogene mikroorganismer i tarmene. De kommer fra fostervandet, det ydre miljø og også fra kontakt med medicinske instrumenter og hospitalsflora. Gradvist formerer disse mikroorganismer sig, og der opstår flere og flere patogene kokker og baciller. De forårsager en inflammatorisk proces i tarmslimhinden, som spreder sig til alle dele af tarmene. Hos nyfødte kan den inflammatoriske proces trods alt ikke begrænses på grund af svagheden i den lokale og systemiske beskyttelse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Risikofaktorer

Sådanne årsager kan udvikle sig på baggrund af forskellige faktorer. De vigtigste risikofaktorer for udvikling af enterokolitis hos nyfødte er følgende:

• hypoxi og kvælning hos nyfødte fører til kredsløbssvigt i alle organer;
• medfødte misdannelser og lungesygdomme, der ledsages af vedvarende gasudvekslingsforstyrrelser;
• hypovolæmisk shock og hypotension reducerer trykket i den øvre mesenteriske arterie og øger intestinal iskæmi;
• fødsel i sædet og flerfoldsgraviditet øger risikoen for for tidlig fødsel;
• alvorlige hæmolytiske tilstande og udskiftningstransfusionskirurgier;
• medfødte hjertefejl med utilstrækkelig hjertevolumen reducerer blodforsyningen til tarmen;
• medfødte tarmanomalier, medfødt tarmobstruktion, Hirschsprungs sygdom;
• postoperativ periode med interventioner på andre organer og systemer;
• kompliceret graviditet med svær gestose, kronisk føtoplacental insufficiens;
• polycytæmi;
• brugen af visse lægemidler.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogenese

Patogenesen af enterokolitis hos nyfødte er ikke begrænset til en simpel inflammatorisk proces i tarmen. Overtrædelse af normal ernæring er et af led i patogenesen af nekrotiske forandringer. Et sundt, terminsfødt barn er trods alt tilbøjeligt til at blive ammet med det samme. Hvis barnet er for tidligt født, kan tarmslimhinden ikke umiddelbart acceptere enteral ernæring, og tidlig start af sådan ernæring kan forstærke inflammatoriske forandringer. Og dette kan være en af de vigtige årsager til udviklingen af enterokolitis og stigningen i inflammatoriske forandringer.

Iskæmiske forandringer er den tredjevigtigste årsag til enterokolitis. Utilstrækkelig blodcirkulation i tarmarterierne fører til forstyrrelse af den normale epitelisering af tarmslimhinden. En sådan iskæmi øger yderligere inflammationen og opretholder nekrotiske forandringer i enterokolitis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Symptomer enterocolitis hos nyfødte.

De første tegn på enterokolitis kan forekomme i den anden uge af barnets liv, men de kan også først forekomme i de første tre måneder. Alt afhænger af barnets intrauterine alder - jo mindre barnet er og dets vægt, jo senere udvikler patologien sig.

Afhængigt af processens forløb er der forskellige typer enterokolitis: fulminant, subakut og akut enterokolitis. Udviklingsstadierne afhænger af denne type, og symptomerne er også karakteristiske for en separat type patologi.

Symptomer på enterokolitis hos nyfødte med lynudbrud udvikler sig meget hurtigt. Alt begynder på 3.-5. dag af barnets liv. Som regel er sådanne læsioner modtagelige for børn med medfødte patologier eller tarmsygdomme. Hele det kliniske billede udvikler sig meget hurtigt - over 5 dage - hvilket ofte fører til et fatalt udfald.

Akut enterokolitis udvikler sig over flere dage og har successive stadier. I de første stadier påvirkes tarmslimhinden i et bestemt område. I dette område af tarmen opstår inflammation med vanskeligheder i blodcirkulationen i hele tarmen, hvilket øger iskæmi. Derefter spreder processen sig til de distale områder af tarmen, hvilket øger de kliniske manifestationer. I det sidste stadie dannes nekrotiske områder langs hele tarmens længde, hvilket fører til perforation.

Nekrotisk enterokolitis hos nyfødte udvikler sig på baggrund af en langvarig inflammatorisk proces i tarmen. De første symptomer viser sig hos barnet i form af fordøjelsesforstyrrelser. Opkastning er det mest almindelige symptom på denne patologi. Barnet fordøjer ikke maden og kaster næsten alt op. Enhver fodring ender med kraftig opkastning af al den mad, barnet spiser. Da der er en inflammatorisk proces, er der også systemiske manifestationer - kropstemperaturen kan stige. Men børn reagerer ikke altid på et sådant symptom, så det er ikke det vigtigste. Afføringen forstyrres i form af diarré. Den har en mukopurulent natur, og derefter, med massiv skade på slimhinden, kan der opstå blodstriber.

En så intens betændelse i tarmene forstyrrer optagelsen af næringsstoffer, så barnet ikke tager på i vægt og til sidst taber sig. Det nægter at spise, da fordøjelsesprocessen giver ham en masse ubehagelige fornemmelser. Maven er konstant oppustet, kolik generer, og derfor er den nyfødte lunefuld. Ofte føles maven hård og reagerer ikke på palpation.

Det subakutte forløb af sygdommen er karakteriseret ved en gradvis stigning i disse symptomer. Episoder med udspilet mave kan være periodiske, og barnet tager muligvis ikke godt på i vægt. Med en så langvarig inflammatorisk proces kan der udvikles tarmobstruktion.

Ulcerativ enterokolitis hos nyfødte udvikler sig på baggrund af langvarige inflammatoriske processer, og samtidig dannes sår af varierende dybde på begrænsede områder af slimhinden, som efterfølgende kan perforere.

Det sker ofte, at ulcerøse og inflammatoriske forandringer ikke udtrykkes, og kun infektiøse skader dominerer. Det forårsagende agens for en sådan inflammation er oftest stafylokokker. Stafylokok enterokolitis hos nyfødte er karakteriseret ved det kliniske billede af en infektiøs læsion i tarmen. I dette tilfælde dominerer symptomerne, der er karakteristiske for enhver tarminfektion - opkastning, diarré, dehydrering, nedsat absorption og vægttab.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenserne af enterokolitis kan være meget alvorlige, fordi tarmperforation er en af de mest almindelige manifestationer. For tidlig diagnose og behandling kan føre til døden. Børn efter enterokolitis har en meget vanskelig rehabiliteringsfase, da tarmens normale tilstand er forstyrret, og den nødvendige flora ikke er der i lang tid. Dette manifesterer sig ved vedvarende funktionelle forstyrrelser hos barnet i nyfødtperioden og i løbet af det første leveår. Hvis der var kirurgisk indgreb på tarmen, kan hyppige komplikationer være adhæsive processer, som efterfølgende fører til udvikling af tarmobstruktion.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnosticering enterocolitis hos nyfødte.

Rettidig diagnostik gør det muligt at bestemme behandlingstaktikken i tide og forhindre udvikling af komplikationer. Derfor er den tidligste diagnostik den vigtigste opgave.

Da de fleste tilfælde af ulcerøs nekrotisk enterokolitis hos nyfødte forekommer hos for tidligt fødte børn, er disse børn stadig på intensivafdelingen. Derfor bør diagnostikken begynde der, med en grundig undersøgelse af barnet og hans/hendes undersøgelse under dynamisk observation hver tredje time.

Symptomer, der kan tyde på tarmskader, er opkastning, diarré og oppustethed. Maven er hård ved undersøgelse og palpation, hvilket forårsager ubehag for barnet.

Testene tillader ikke nøjagtig bestemmelse af patologien og dens lokalisering. Derfor er instrumentel diagnostik af enterokolitis i dette tilfælde en prioritet i diagnostikken.

Røntgen- og ultralyddiagnostik er de prioriterede metoder til diagnosticering af enterokolitis hos nyfødte.

Direkte radiografi giver os mulighed for at bestemme flere symptomer, der er karakteristiske for enterokolitis. Når der kun opstår infiltration og betændelse i slimhinden, kan vi bestemme øget pneumatisering af tarmslynger, forstørrelse af leveren på grund af nedsat blodcirkulation og ulige udvidelse af forskellige sektioner.

Når ændringer i tarmen ledsages af iskæmi, kan en bestemt del af tarmslyngen blive immobil på grund af dybe ændringer i dens væg. I dette tilfælde vil denne sløjfe være immobil i den laterale position på røntgenbilledet, såvel som i den direkte projektion.

Hvis diagnostisk radiografi udføres på stadiet med dyb vægskade, dækker pneumatisering alle områder af tarmen. Og selv i tarmvæggen kan gasområder identificeres, når de kommer ind i bughulen gennem væggen. På stadiet med perforationsdannelse ved enterokolitis kommer luft fra tarmen ind i bughulen og bestemmes på røntgenbilledet allerede i leverområdet.

Ultralyddiagnostik, udover øget luftindhold, gør det muligt at bestemme fortykkelse af tarmvæggen. Ved enterokolitis er det mest konstante ekkografiske symptom tilstedeværelsen af tarmslynger overstrakt med flydende indhold. I de indledende stadier kan dette være det eneste symptom, der giver mulighed for at diagnosticere enterokolitis. Et tegn på forværring af barnets tilstand kan være udvidelse af portvenen og påvisning af luft der ifølge resultaterne af en ultralydsundersøgelse.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af enterokolitis bør udføres, når de første symptomer opstår, da de kan ligne andre sygdomme. Det er meget vigtigt at skelne enterokolitis fra medfødte tarmanomalier, Hirschsprungs sygdom, medfødt eller erhvervet tarmobstruktion, intestinal invagination.

Hirschsprungs sygdom er fraværet af nerveender i tarmslimhinden. I den nyfødte periode kan sygdommens primære manifestationer være diarré kombineret med symptomer på funktionel tarmobstruktion.

De karakteristiske symptomer på sygdommen ligner dem ved enterokolitis: forstoppelse vekslende med normal afføring eller diarré (på grund af tilsætning af enterokolitis), opkastning og forgiftning. Ved dette sygdomsforløb er vedvarende diarrésyndrom ret typisk, men der er ingen udtalte nekrotiske forandringer i tarmen, som ved enterokolitis. Der er heller ingen inflammatorisk proces i tarmen ved Hirschsprungs sygdom, og det er ikke muligt at isolere patogene mikroorganismer under bakteriologisk undersøgelse.

Ufuldstændig tarmrotation er en af de medfødte tarmanomalier, som enterokolitis skal differentieres med. Det første tegn på volvulus med ufuldstændig rotation er pludselig opkastning med galde, og maven kan endda synke ind. Ved proximal tarmobstruktion tømmes den distale colon, og afføringen ændres ikke. Ved nedsat blodforsyning begynder blod at strømme fra endetarmen. Enterokolitis med ufuldstændig rotation kan differentieres ved hovedsymptomet - påvisning af galde i opkast.

Ved fuldstændig obstruktion udvikles intestinal iskæmi hurtigt med en hård, forstørret mave, hypovolæmi og shock. Smerter ved palpation varierer og afhænger af graden af kredsløbsforstyrrelser, men tegn på peritonitis er altid til stede. Her er differentiering noget vanskeligere. En nøjagtig diagnose kan stilles ved hjælp af Doppler-ultralyd eller irrigogramdata. Ofte foretrækkes akut laparotomi uden disse undersøgelser, da dette vil forhindre tab af betydelig tarmlængde.

Behandling enterocolitis hos nyfødte.

Under hensyntagen til alle mekanismerne i enterokolitis patogenese udføres også passende behandling. Forebyggelse af perforation og andre infektiøse komplikationer er obligatorisk i behandlingen. Det første problem, der løses i dette tilfælde, er ophør af enteral ernæring i et stykke tid, og afhængigt af patologiens sværhedsgrad er kun parenteral ernæring eller delvis parenteral ernæring mulig.

For børn diagnosticeret med enterokolitis i det sidste stadie med risiko for perforation, skifter de til fuld parenteral ernæring. Beregningen af de vigtigste næringsstoffer udføres i henhold til barnets behov under hensyntagen til dets kropsvægt. Der anvendes særlige ernæringsblandinger, der indeholder protein, fedt og glukose. Derudover beregnes infusionsbehandling for barnet under hensyntagen til det daglige behov.

Hvis enterokolitis diagnosticeres i de indledende stadier, er det muligt at reducere den enterale ernæring ved at fodre barnet gennem en sonde med udpumpet modermælk. De resterende næringsstoffer beregnes efter barnets behov.

Behandling af enterokolitis hos nyfødte med medicin skal nødvendigvis omfatte antibakteriel behandling. Et af hovedledene i sygdommens patogenese er trods alt bakteriel inflammation i tarmvæggen. Brugen af antibiotika, givet den meget aggressive tarmflora, begynder ikke med de svageste lægemidler, men med yderst effektive og stærke lægemidler. Infusionsbehandling udføres parallelt, og ved afslutningen af behandlingen tilsættes probiotika forsigtigt, hvilket normaliserer floraen og reducerer den irriterende virkning af andre lægemidler. Probiotika tages normalt efter at barnet er udskrevet i en til to måneder. Blandt antibakterielle midler anvendes oftest en kombination af ampicillin-antibiotika med aminoglykosider eller carbapenemer.

1. Ampisulbin er et af de antibiotika, der ofte anvendes til behandling af nyfødte, og til behandling af enterokolitis anvendes det i kombination med andre antibiotika. Det aktive stof i lægemidlet er ampicillin, som er beskyttet af sulbactam. Antibiotikumet er effektivt mod de fleste typer E. coli, der kan forårsage tarmkolonisering. Doseringen af lægemidlet kan være op til 150 milligram om dagen, fordelt på 2-3 doser. Administrationsvejen er intramuskulær eller intravenøs. Bivirkninger kan være i form af allergiske reaktioner, forstyrrelse af den normale tarmflora.
2. Amikacin er et antibiotikum fra aminoglykosidgruppen, som ofte bruges i kombination med andre lægemidler for at opnå en bredere antibakteriel effekt. Lægemidlet virker ved at inkorporere en bakteriecelle i rybosomernes struktur, hvorved proteinsyntesen forstyrres og bakterierne dræbes. Sådan opnås den bakteriedræbende effekt af dette lægemiddel. Dosis er 15 milligram pr. kilogram kropsvægt pr. dag. Administrationsmetoden er intravenøs eller intramuskulær, opdelt i 2 doser. Bivirkninger kan omfatte irreversibelt høretab samt toksiske virkninger på nyrerne. Der kan være lokale manifestationer i form af sammentrækning af muskelfibre og udsving i blodtrykket.
3. Imipenem er et antibiotikum fra carbapenemgruppen, som har unik resistens over for de fleste bakterier. Lægemidlets virkningsmekanisme er at forstyrre syntesen af proteiner, der er en del af strukturen af bakteriens indre væg. Lægemidlet administreres intravenøst, 2 gange dagligt. Dosering er 20 milligram pr. administration. Bivirkninger af lægemidlet manifesterer sig oftest i form af lokale reaktioner - tromboflebitis, lokale allergiske manifestationer og allergiske hudreaktioner, knoglemarvsdysfunktion. Forholdsregler - det er nødvendigt at overvåge hæmatologiske parametre under langvarig behandling med dette antibiotikum.
4. Enterozhermina er et probiotikum, der indeholder sporer af Bacillus clausii-stammen. Lægemidlet fylder ikke kun tarmene med gavnlig flora, men denne stamme af mikroorganismer syntetiserer også en enorm mængde B-vitaminer. Dette er meget vigtigt på baggrund af enterocolitis, da denne sygdom reducerer tarmens evne til at absorbere alle vitaminer. Doseringen af lægemidlet til nyfødte med enterocolitis er én flaske suspension én gang dagligt. Administrationsmetode - lægemidlet skal opløses i modermælk eller modermælkserstatning. Bivirkninger er sjældne, kolik kan forekomme i de indledende stadier af behandlingen. Forholdsregler - det anbefales ikke at opløse lægemidlet i varm mælk, da dette kan påvirke den vitale aktivitet af de bakteriesporer, der er indeholdt i lægemidlet.
5. Prema er en probiotikum af den nye generation, der indeholder Lactobacillus rhamnosus GG - en gavnlig bakterie, der ikke kun normaliserer tarmfloraen, men også forhindrer udviklingen af allergiske sygdomme i fremtiden. Doseringen af lægemidlet i form af dråber er ti dråber én gang dagligt. Bivirkninger er sjældne, der kan være let oppustethed i begyndelsen af behandlingen, men derefter normaliseres al flora, og normale fordøjelsesprocesser genoprettes.

Kirurgisk behandling af enterokolitis anvendes ret ofte, især ved sen diagnose. Som bekendt er tarmperforation det sidste stadie af enterokolitis. Derfor udføres kirurgi straks ved de første symptomer på peritonitis. Symptomer på perforation er en kraftig forværring af barnets tilstand, oppustethed, det er hårdt i alle dele ved palpering, og barnet reagerer straks med et højt skrig. En systemisk inflammatorisk reaktion udvikler sig med udviklingen af forgiftningssyndrom. Essensen af den kirurgiske behandling er at eliminere perforationen og desinficere bughulen. Den postoperative periode udføres ved hjælp af antibakteriel og afgiftningsterapi.

Vitaminer kan bruges efter barnet er kommet sig. Til dette formål er det nødvendigt at vælge præparaterne omhyggeligt, så der ikke er nogen irriterende effekt på tarmene.

Efter enterokolitis kan fordøjelsesforstyrrelser hos et barn med hyppig forstoppelse eller diarré vare ved i lang tid. Derfor kan fysioterapeutisk behandling i form af massage og iontoforese efter operation anvendes i perioden med fjerne konsekvenser.

Folkelig behandling af enterokolitis hos nyfødte anvendes ikke, da børn efter enterokolitis i nyfødtperioden er meget sårbare med hensyn til ernæring og brug af enhver form for midler, herunder homøopatiske og urter.

Vejrudsigt

Prognosen for enterokolitis er gunstig for livet. Cirka 50% af nyfødte med NEC, der modtager tilstrækkelig behandling, oplever fuldstændig klinisk bedring og har ikke problemer med at spise i fremtiden.

I nogle tilfælde kan der forekomme forsnævring af tarmen og "korttarmssyndrom", hvilket kan kræve kirurgisk korrektion, selvom tidligere konservativ behandling har været vellykket. Et andet problem kan være forekomsten af malabsorptionssyndrom. Dette vedrører de fleste tilfælde af nyfødte, der krævede kirurgisk indgreb for NEC, og disse børn havde behov for at fjerne en del af tarmen.

Af nyfødte, der har gennemgået kirurgisk behandling, overlever cirka to tredjedele. Dødeligheden ved NEC er højere hos meget for tidligt fødte babyer. Forebyggelse af enterokolitis er at påvirke mulige risikofaktorer for udvikling af patologi, raske forældre, for at undgå fødslen af et for tidligt født barn.

Enterokolitis hos nyfødte er mere almindelig hos børn med lav kropsvægt, så for tidligt fødte babyer er i fare. I betragtning af de mulige komplikationer og høj dødelighed er der et øget behov for rettidig diagnose fra lægernes side og fra forældrenes side - disse er forebyggende foranstaltninger for at forhindre udviklingen af en sådan sygdom.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]