Årsager til fødsler

Årsagerne til fødsler er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt til dato. Vi har listet de vigtigste årsager til fødsler.

Centralnervesystemets rolle

Centralnervesystemet spiller en vigtig rolle i forberedelsen af en kvindes krop til fødsel. Med dets hjælp styres og vedligeholdes alle fysiologiske processer, der forekommer i den gravide kvindes krop, inklusive fødselsprocessen, på det passende niveau.

Der bør lægges særlig vægt på to fysiologiske fænomener - den betingede refleks og den dominante.

Den dominante er et midlertidigt dominerende refleks "fysiologisk system", der styrer nervecentrenes arbejde på et givet tidspunkt. Det dominerende fokus kan være lokaliseret i rygmarven, i de subkortikale strukturer eller i hjernebarken, derfor skelnes der ifølge det primære fokus mellem en spinal dominant, subkortikal eller kortikal dominant.

Den dominante bevægelse dannes som et refleksfysiologisk system, der nødvendigvis har et primært fokus i en af centralnervesystemets sektioner. Fokus for vedvarende excitation i CNS kan skabes ikke kun ved refleks, men også under påvirkning af hormoner.

I obstetrisk praksis har en række forskere formuleret princippet om den fødselsdominante. Tilstedeværelsen af den gestationsdominante bidrager til et ukompliceret graviditetsforløb og fosterets fødsel. Ændringer forbundet med graviditet og fødsel påvirker hele kroppen, så begrebet "fødselsdominant" forener både de højere nervecentre og de eksekutive organer i et enkelt dynamisk system. Baseret på de ændringer, der sker i reproduktionssystemet, kan man ret præcist bedømme dannelsen af den såkaldte "perifere forbindelse" af den fødselsdominante hos kvinder.

Hovedrollen i fødselshandlingens begyndelse og udvikling spilles af indre impulser, der udgår fra det befrugtede æg og selve den gravide livmoder. For at livmoderen kan trække sig regelmæssigt sammen, skal dens "beredskab" sikres på den ene side og den tilsvarende regulering fra centralnervesystemet på den anden side.

Baseret på de præsenterede data kan det konkluderes, at udtrykket "en kvindes biologiske parathed til fødsel" i det væsentlige er identisk med begrebet "fødselsdominant".

En kvindes psykologiske parathed til fødsel

Moderne fødselslæger lægger stor vægt på en kvindes psykologiske tilstand umiddelbart før og under fødslen, da det fysiologiske forløb af fødselen i høj grad afhænger af den. Faktisk er metoden til fysiopsykoprofylaktisk forberedelse af en gravid kvinde til fødsel, udviklet af indenlandske forfattere og anerkendt verden over, rettet mod at skabe en optimalt udtrykt psykologisk beredskab til fødsel.

En række værker har foreslået psykologiske aspekter af terapeutiske foranstaltninger i programmet til forberedelse af kvinder til fødsel, og i disse tilfælde sker der på grund af reduktionen af følelsesmæssig stress en forbedring af fosterets tilstand og hurtigere tilpasning af nyfødte i de første dage af barnets liv. Vi har undersøgt karakteristikaene for nyfødtes tilstand (neurologisk undersøgelse, elektromyografi, kvantitativ bestemmelse af muskeltonus) i grupper af gravide kvinder, der gennemgik psykoprofylaktisk træning, og dem, der ikke gjorde. Samtidig var nyfødtes tilstand signifikant bedre i gruppen af gravide kvinder, der gennemgik psykoprofylaktisk træning. Antallet af positive vurderinger af børns tilstand på Apgar-skalaen stiger, deres kliniske karakteristika nærmer sig dem i gruppen med et normalt fødselsforløb. Det samme kan siges om de kronometriske, tonometriske og elektromyografiske karakteristika. Ud fra dette kan der drages en konklusion om den stærke terapeutiske effekt af psykoprofylakse på fosterets og den nyfødtes tilstand. Forbedring i den motoriske sfære forekommer dog tilsyneladende sekundært på grund af forbedret blodforsyning og nedsat følsomhed over for den hypoxiske stressfaktor under fødslen, da der ikke blev observeret ændringer i refleksernes funktionelle struktur ved brug af psykoprofylaktisk præparat under fødslens normale forløb.

Ændringer i bevidsthedstilstanden forbundet med fysiologisk fødsel

Usædvanlige mentale fænomener, der opstår under fysiologisk fødsel, beskrives. De hyppigst rapporterede subjektive fornemmelser var "det usædvanlige ved ens egne mentale processer" (42,9% under fødslen og 48,9% efter fødslen), usædvanligt dybe oplevelser af lykke eller sorg (henholdsvis 39,8 og 48,9%), "næsten telepatisk kontakt med barnet" (20,3 og 14,3%) eller den samme kontakt med slægtninge og mand (12 og 3%), panoramiske oplevelser af det levede liv (11,3 og 3%) samt fænomenet "afkobling" fra det, der sker, og observation af sig selv udefra (6,8 og 5,3%).

I perioden efter fødslen rapporterede 13,5% af patienterne usædvanlige oplevelser relateret til søvn: vanskeligheder med at falde i søvn med fremkomsten af en ukontrollerbar strøm af tanker, "udlevelse" af forskellige livssituationer, tidligere fraværende farvede drømme, vanskeligheder med at vågne op, mareridt osv.

Der findes ingen analoger til de beskrevne fænomener i litteraturen, men individuelle fænomener er blevet observeret af forskellige forskere hos raske mennesker under usædvanlige eksistensforhold, for eksempel under sensorisk deprivation, intenst og livstruende arbejde, arbejde i et "varmt" værksted, under naturkatastrofer, såvel som i nogle moderne typer psykoterapi eller i periterminale tilstande.

Mange forfattere mener, ikke uden grund, at raske mennesker under sådanne forhold udvikler ændringer i bevidstheden. Vi deler denne holdning, og med ændringer i bevidstheden mener vi en variation af bevidstheden hos en rask person, der befinder sig i usædvanlige eksistensbetingelser. I vores observationer var sådanne eksistensbetingelser fysiologisk fødsel.

Således oplevede næsten halvdelen af de undersøgte patienter under fysiologiske fødsler mentale fænomener, der var usædvanlige for deres sædvanlige hverdag.

Fænomenerne opstår således ufrivilligt (ubevidst) og karakteriseres af patienterne selv som usædvanlige for dem. Kvinder, der har født for første gang, efter at have oplevet sådanne oplevelser under deres første fødsel, anser dem dog for "normale", almindelige for fødsler, og rapporterer dem villigt.

Det er generelt accepteret, at fødsel er en fysiologisk handling, som moderens organisme er evolutionært forberedt på. Samtidig er det dog en proces med dannelse af perinatale matricer, dvs. stabile funktionelle strukturer, der varer ved hele livet og er grundlæggende for mange mentale og fysiske reaktioner. Litteraturen indeholder en masse faktuelle data, der giver os mulighed for at hævde, at hypotesen om dannelsen af perinatale matricer er blevet en original teori.

De primære perinatale matricer, der dannes under fødslen, svarer til fødselsperioderne:

• den første matrix dannes i begyndelsen af den første fase af fødslen;
• den anden - når veerne intensiveres, og den cervikale åbning åbner sig til 4-5 cm;
• den tredje - i den anden fase af fødslen, når fosteret passerer gennem fødselskanalen;
• den fjerde - i barnets fødselsøjeblik.

Det er blevet vist, at de dannede matricer er en integreret del af menneskelige reaktioner i hverdagen, men i nogle tilfælde, for eksempel ved betydelig neuropsykisk stress, ved en række sygdomme, skader osv., kan de aktiveres og helt eller delvist bestemme en persons reaktion. Aktivering af matricer fører til styrkelse af naturlige, evolutionært udviklede og styrkede mekanismer for fysiologisk beskyttelse og helbredelse. Især under behandling af neuroser under psykoterapisessioner forekommer ændrede bevidsthedstilstande, hvis fænomenologi giver os mulighed for at bestemme, hvilken matrix der aktiveres, og aktiveringen af hvilken matrix der er mest effektiv til terapi. Samtidig mener vi, at aktiv vågen bevidsthed forhindrer inklusion af fysiologiske helbredelsesmekanismer, og en ændring i bevidstheden er en fysiologisk reaktion, der sikrer dens optimale niveau for inklusion af de ovennævnte naturlige helbredelsesmekanismer.

Billedligt talt har naturen taget sig af den menneskelige psyke, og under usædvanlige forhold for dens eksistens ændrer bevidsthedsniveauet i psyken sig, hvilket forårsager ubevidste former for mentale reaktioner, som analogt med K.G. Jungs "arketyper" kan kaldes "arkibevidsthed".

Det, der er blevet sagt om matricer, gælder for den ene del af "mor-foster"-systemet – fosteret og barnet, der fødes, men det gælder også for den anden del – moderen.

Moderens krop reagerer på fødsel og tiden efter fødslen med velkendte mentale og fysiske reaktioner, men frem for alt med aktivering af sine egne perinatale matricer og især en ændring i bevidstheden.

Vi har således en tendens til at forstå de mentale fænomener, der beskrives under fysiologiske fødsler, som en manifestation af aktiveringen af ældgamle mentale mekanismer, som "ærkebevidsthed".

Ligesom enhver anden ældgammel mekanisme i psyken, letter "arkibevidsthed" aktiveringen af evolutionært udviklede, ikke-specifikke reservemekanismer for sundhed generelt og helbredelse i særdeleshed. Sådanne mekanismer undertrykkes af aktiv vågen bevidsthed.

Kallikrein-kinin-systemets rolle

Kallikrein-kinin-systemet (KKS) er et multifunktionelt homeostatisk system, der gennem dannelsen af kininer er involveret i reguleringen af forskellige funktioner, især kroppens reproduktionssystem. Kallikreiner er serinproteaser, der frigiver kininer fra substrater, der findes i plasma, kaldet kininogener. Kallikreiner er opdelt i to hovedtyper: plasmatiske og glandulære. Der er også to hovedformer af kallikreinsubstrat - lavmolekylære og højmolekylære kininogener, der findes i plasma. Plasmakallikrein, også kaldet Fletcher-faktor, frigiver kun kininer fra højmolekylært kininogen, også kendt som Fitzgerald-faktor. Plasmakallikrein er hovedsageligt i en inaktiv form (prækallikrein) og er sammen med højmolekylært kininogen og Hageman-faktoren inkluderet i blodets koagulationsmekanisme, hvor det aktiverer faktor XI. Dette system deltager også i aktiveringen af plasminogen med dets omdannelse til plasmin, såvel som i kroppens reaktioner på skader og betændelse.

Aktiviteten af kallikrein-kinin-systemet stiger under normal graviditet og er en af de vigtige faktorer i forekomsten af kontraktil aktivitet i livmoderen under fødslen. Det er også kendt, at en række graviditets- og fødselsforstyrrelser er forbundet med aktiveringen af kallikrein-kinin-systemet.

Suzuki, Matsuda (1992) undersøgte forholdet mellem kallikrein-kinin-systemet og blodkoagulationssystemerne hos 37 kvinder under graviditet og fødsel. De mest åbenlyse ændringer blev fundet i kallikrein-kinin-systemets funktion. Niveauet af prækallikrein falder hurtigt fra 196,8% i slutningen af graviditeten til 90,6% i begyndelsen af fødslen. Dette forårsager ændringer i blodets koagulerende og fibrinolytiske systemer og påvirker forekomsten af livmoderkontraktioner ved fødslens begyndelse. Forholdet mellem bradykininreceptorer og mekanismen for fødselsstart vises. Takeuchi (1986) undersøgte bradykininreceptorer i livmodermuskelkontraktioner. Receptorerne blev undersøgt i forskellige væv: i den gravide livmoder hos rotter, i chorionmembranen og placenta hos kvinder. En specifik receptor blev fundet i chorionmembranen hos kvinder og i livmoderen hos rotter. Receptoren er placeret på plasmamembranen. Associationskonstanten og receptorens maksimale bindingskapacitet var lavest i rotters livmoder på den 15. drægtighedsdag og steg under fødslen.

I forsøg på Wistar-rotter blev kininogenaseaktivitet påvist i livmoderen, placentakarrene, fostervandet og fostermembranerne. Kallikrein-lignende enzymer blev fundet i både aktive og primært inaktive former. Lana et al. (1993) konkluderer, at kallikrein-lignende enzymer kan være direkte involveret i processerne af polypeptidhormoner og indirekte, gennem frigivelsen af kininer, i reguleringen af blodgennemstrømningen under graviditet og fødsel.

Ifølge NV Strizhova (1988) er høj aktivitet af kininogeneseprocesser vigtig i patogenesen af hypoksiske lidelser hos fosteret og den nyfødte forårsaget af sen graviditetstoksikose, kroniske inflammatoriske sygdomme hos moderen, hvilket bestemmer en krænkelse af blodets rheologiske egenskaber, tonus og permeabilitet i blodkarrene. Efterhånden som sværhedsgraden af asfyksi forværres, sker der en nedbrydning af adaptive mekanismer, herunder intens og ubalanceret hyperaktivering af kininogenese. Klinisk og eksperimentel dokumentation for brugen af bradykininhæmmeren - parmidin i obstetrisk praksis blev udført. Kallikrein-kinin-systemets rolle i forekomsten af fødsler blev fastslået, og brugen af parmidin er indiceret til behandling af lidelser i livmoderens kontraktile funktion under graviditet og fødsel og forbedrer fosterets funktionelle tilstand, reducerer smerter under fødslen. Dette skyldes sandsynligvis, at en af årsagerne til forekomsten af anginasmerter ved stabil angina er hyperproduktion af kininer og deres irritation af hjertets smertereceptorer.

Betydningen af katekolaminer

Katekolaminer er repræsenteret i dyreorganismen ved tre derivater, der sekventielt omdannes til hinanden fra DOPA til dopamin, derefter til noradrenalin og adrenalin. Binyrerne lagrer hovedmængden af adrenalin og noradrenalin.

Paraganglier producerer noradrenalin (ikke adrenalin) og sørger for lokal forsyning af katekolaminer til nærliggende organer og væv.

De fysiologiske virkninger af katekolaminer er varierede og påvirker næsten alle kropssystemer.

Under påvirkning af kønshormoner ændres niveauet af noradrenalin i livmoderen. Dette adskiller de adrenerge nerver i kønsorganerne fra andre sympatiske neuroner, hvor korte neuroner er mere modtagelige for virkningen af kønshormoner end lange. Således fører indførelsen af østradiol til en stigning i indholdet af noradrenalin i livmoderen, vagina og æggelederne hos forskellige dyrearter. Hos mennesker fører adrenalin og acetylcholin i livmoderkroppen og livmoderhalsen til øgede sammentrækninger.

I de sidste dage af graviditeten kan kun en lille mængde noradrenalin detekteres i livmoderen. Et fald i livmoderindholdet af noradrenalin har ifølge en række forfattere, der har udført forsøg på marsvin, kaniner, hunde og mennesker, karakter af beskyttelse mod føtoplacental iskæmi under generaliseret sympatisk aktivering hos moderen.

Ændringer i indholdet af katekolaminer i rottelivmoderen på forskellige stadier af graviditet, fødsel og postpartumperioden blev afsløret. Et karakteristisk træk ved adrenerg innervation er et fald i fluorescensintensiteten, hvilket indikerer et fald i antallet af adrenerge fibre. Derudover undersøgte vi myometriets kontraktile aktivitet og niveauet af katekolaminer i blodet under fysiologisk og patologisk fødsel. Det blev vist, at adrenalin exciterer den kontraktile aktivitet i den ikke-gravide livmoder og hæmmer spontan fødsel, mens noradrenalin forårsager sammentrækninger i den gravide livmoder. Det kan antages, at et fald i mængden af adrenalin og en stigning i indholdet af noradrenalin i livmoderen er en af de mekanismer, der inducerer fødselsstart. Ved svag fødsel adskilte adrenalinindholdet i blodplasmaet sig således ikke signifikant fra det under normal fødsel, mens noradrenalinindholdet var næsten 2 gange mindre end hos raske kvinder i fødsel. Ved uterin motorisk dysfunktion med svag fødselsaktivitet afsløres således et fald i katekolaminkoncentrationen hovedsageligt på grund af noradrenalin. Hvis vi trækker en analogi mellem adrenalin:noradrenalin-forholdet i myokardiet, så er de gunstige effekter for hjertet dem, der resulterer i et fald i adrenalinkoncentrationen i myokardiet og en lille stigning i noradrenalinkoncentrationen. Disse ændringer afspejler tilsyneladende en stigning i organets evne til at tilpasse sig høje krav, der opstår ikke kun under muskelarbejde, men også i andre situationer. Og omvendt indikerer en stigning i adrenalinniveauet i myokardiet og et fald i noradrenalinniveauet ugunstige ændringer i hjertets funktionelle tilstand, et fald i dets tilpasningsevne og forårsager også forskellige forstyrrelser i dets funktion. Derfor er adrenalin:noradrenalin-forholdet i myokardiet en vigtig fysiologisk konstant. Zuspan et al. (1981) fandt, at den uterine koncentration af noradrenalin og adrenalin i hypertensive former for toksikose er højere end i normal graviditet; dette indikerer en vigtig rolle for katekolaminer i ætiologien og vedligeholdelsen af hypertension. Disse data bekræftes af moderne studier - ved svær nefropati er indholdet af noradrenalin i livmodermuskelens og det nedre segments myometrium ved graviditetens afslutning og under fødslen 30% højere end ved ukompliceret graviditet.

Endokrine faktorers rolle

Under graviditet og fødsel omstruktureres funktionen af alle kvindens endokrine kirtler. Samtidig bemærkes også den voksende aktivitet af det voksende fosterets endokrine kirtler. En specifik kirtel hos gravide kvinder, moderkagen, spiller også en stor rolle.

Data fra moderne litteratur tyder på, at den vigtigste rolle blandt de hormoner, der deltager i ændringerne i hormonforholdene i gravide kvinders krop, tilhører østrogener, progesteron, kortikosteroider og prostaglandiner, som i høj grad bestemmer karakteristikaene for graviditets- og fødselsforløbet. Undersøgelser i de senere år har imidlertid vist, at progesteron og østrogener kun spiller en sekundær rolle i begyndelsen af fødslen. Hos får og geder etableres den laveste koncentration af progesteron i blodplasmaet dog før fødslen, og niveauet af østrogener stiger. Nogle forfattere har vist, at forholdet mellem østradiol:progesteron hos kvinder stiger før fødslen, og dette har en direkte ætiologisk sammenhæng med begyndelsen af fødslen.

Det er også blevet fastslået, at catecholøstrogener, som er de vigtigste metabolitter af østradiol, øger dannelsen af prostaglandiner i livmoderen endnu mere end den oprindelige forbindelse.

Det er blevet vist, at indholdet af katekoløstrogener i blodet fra navlearterien og navlevenen er højere ved fysiologisk fødsel end ved planlagt kejsersnit. Samtidig er katekoløstrogeners rolle i syntesen af prostaglandiner og i potenseringen af katekolaminer gennem kompetitiv hæmning af katekol-O-methyltransferase vigtig, hvilket viser, at katekoløstrogener kan spille en vigtig rolle i at udløse begyndelsen af fødsel hos mennesker. Katekoløstrogener potenserer også den lipolytiske effekt af adrenalin i frigivelsen af arachidonsyre fra fosfolipider. Samtidig er der ikke blevet påvist klare ændringer i niveauet af østradiol og progesteron i det perifere blod før begyndelsen af spontan fødsel hos mennesker. Tidligere blev indholdet af steroidhormoner og Ca2 ⁺ -ioner i blodserum hos 5 grupper af gravide kvinder og kvinder i fødsel undersøgt: gravide kvinder i uge 38-39, kvinder i fødsel i begyndelsen af fødslen, gravide kvinder med en normal og patologisk indledende menstruation. For at afklare de eksisterende afhængigheder mellem steroidhormoner udførte vi en korrelationsanalyse. Der blev fundet en korrelation i den normale indledende periode mellem progesteron og østradiol. Korrelationskoefficienten er 0,884, sandsynligheden er 99%. Ved begyndelsen af fødslen er korrelationsafhængigheden i denne gruppe forsvundet. I de senere år er antigestagener i stigende grad blevet anvendt til at afbryde graviditeten i tidlige stadier. Antigestagener øger livmoderens kontraktilitet kraftigt og kan derfor anvendes til at igangsætte fødsel både separat og i kombination med oxytocin.

Fosterets binyrehormoners rolle

Den nøjagtige rolle af føtale binyrehormoner i begyndelsen af fødslen er ikke blevet fastslået, men de menes også at have en sekundær rolle. I det sidste årti er føtale binyrers rolle i posttermingraviditet og begyndelsen af normal fødsel blevet påvist. Det er eksperimentelt blevet fastslået, at hos nogle dyr stiger føtal adrenokortikal aktivitet i de sidste 10 dage af graviditeten og når et maksimum på fødselsdagen. Hos kvinder, der gennemgår kejsersnit under fuldbåren graviditet, men uden fødsel, er koncentrationen af corgisol i navlestrengsblodet 3-4 gange lavere end hos kvinder under fysiologisk fødsel. Niveauet af kortikosteroider i navlestrengsarterien når sit maksimum ved 37. graviditetsuge, når fosteret når modenhed. Cortisol og progesteron er antagonister både i blodplasma og i livmoderen. Føtalt kortisol har en hæmmende effekt på progesteron og stimulerer derved aktiviteten af myometrium. Derudover øger kortisol aktiviteten af østrogener og prostaglandin F2a i moderkagen.

Mange forfattere anerkender den store rolle, som fosterets binyrer spiller i udviklingen af fødslen. Moderens binyrer spiller en mindre rolle. Kortisols virkningsmekanisme er ikke begrænset til fosterets "enzymatiske" modning (f.eks. dets lunger). Fosterets kortikosteroider trænger ind i fostervandet, decidualmembranen, optager progesteronreceptorer, ødelægger cellelysosomer og øger syntesen af prostaglandiner, hvilket kan føre til fødselsstart.

Øget syntese af østrogener i graviditetens tredje trimester er naturligt forbundet med øget syntese af dehydroepiandrosteron i fosterets binyrer. I moderkagen syntetiseres østrogener fra sidstnævnte gennem en række forbindelser, som øger syntesen af actomyosin og øger antallet af oxytocinreceptorer i myometriet. En stigning i koncentrationen af østrogener i fostervandet ledsages af en stigning i syntesen af prostaglandiner.

Oxytocins rolle

Oxytocin (OX) produceres i hypothalamus' magnocellulære kerner, bevæger sig ned langs axonerne i hypothalamiske neuroner og lagres i hypofysens bagerste lap.

Som bekendt er årsagerne til fødsler stadig utilstrækkeligt undersøgt. Der lægges stor vægt på katekolaminers og prostaglandins rolle i igangsættelsen af fødslen.

Det er vigtigt at bemærke, at hypofysens baglap indeholder enorme reserver af oxytocin, meget større end dem, der er nødvendige for at sikre normale fysiologiske funktioner, og syntesen af peptidet er ikke altid direkte relateret til hastigheden af dets frigivelse. I dette tilfælde er det det nyligt syntetiserede hormon, der fortrinsvis frigives.

Store lagre af oxytocin i hypofysen kan spille en vigtig rolle i nødsituationer, såsom under fødsel, når fosteret udstødes, eller efter blodtab.

Det er imidlertid ret vanskeligt at bestemme oxytocinindholdet i blodplasma ved hjælp af den konventionelle radioimmunoassay-metode, og denne tilgang giver ikke den tidsopløsning, der er nødvendig for at vurdere elektriske fænomener, der kun kan vare i et par sekunder.

Samtidig ved vi intet om, hvordan udbrud af elektrisk aktivitet i oxytocinproducerende celler genereres, eller hvad der bestemmer intervallet mellem successive perioder med øget aktivitet, når vi studerer den centrale regulering af oxytocin. Der er meget viden om de neurotransmittere, der frigives langs de neurale baner, som er involveret i at stimulere eller hæmme frigivelsen af oxytocin. Neurotransmitterne virker dog i umiddelbar nærhed af synapsen snarere end at cirkulere i hjernen.

I denne henseende er spørgsmålet om basal oxytocinfrigivelse vigtigt. Det menes, at den fysiologiske betydning af basale plasma-oxytocinniveauer og de ændringer, der kan forekomme med dem, ikke er blevet fastlagt.

Oxytocin er et af de mest kraftfulde af alle uterotrope midler. Da det er en kraftig aktivator af livmoderkontraktioner, afhænger dets styrke dog ikke kun af oxytocins egenskaber, men også af livmoders fysiologiske tilstand. Således er den koncentrationstærskel, der kræves for at stimulere den østrogeniserede livmoder hos rotter in vitro, 5-30 μU/ml, og for det humane myometrium under fuldbåren graviditet 50-100 μU/ml. I molære koncentrationer svarer disse niveauer til henholdsvis 1-5 • 1011 ^og 1-2 • ^1010. Baseret på disse data kan det konstateres, at der på nuværende tidspunkt ikke findes andre oxytotiske midler, der opnår en sådan virkningsstyrke på myometriet.

Det er også vigtigt at bemærke, at den menneskelige livmoder er endnu mere følsom under fødsel in vivo end in vitro; effektive plasmaoxytocinniveauer var doser på mindre end 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Moderne undersøgelser har også vist, at følsomheden af det menneskelige myometrium under fødsel er 1-4 μU/ml. I et sammenlignende aspekt har prostaglandin F2a kun 1/3 af den oxytotiske aktivitet af rottelivmoderen in vitro. Under fuldbåren graviditet hos mennesker er tærskeldosen af prostaglandin F2a og prostaglandin E2 cirka 3 størrelsesordener højere end for oxytocin.

Moderens oxytocinniveauer: Der har været meget forskning i oxytocinniveauer under fødsel, og kun et lille antal undersøgelser af oxytocinniveauer under graviditet.

Tidligere har man forsøgt at bestemme oxytocin i menneskekroppens biologiske miljøer ved hjælp af en biologisk metode. Disse metoder var dog tydeligvis ikke særlig tilstrækkelige, da de gav en stor spredning af digitale data om indholdet af oxytocin i menneskekroppens biologiske miljøer. I øjeblikket er der udviklet nye tilgange til radioimmun bestemmelse af koncentrationen af oxytocin i biologiske miljøer. Det er blevet fastslået, at livmoderfølsomheden stiger tydeligt, efterhånden som graviditeten skrider frem, men oxytocinniveauerne i blodet er samtidig for lave til at stimulere livmoderkontraktioner.

Med udviklingen af radioimmune metoder blev det muligt at udføre en række undersøgelser baseret på store kohorter af gravide kvinder på forskellige stadier af graviditeten.

I de fleste undersøgelser påvises oxytocin i blodplasma ved hjælp af radioimmunoassayet under graviditet, og en stigning i dets koncentration ses efterhånden som graviditeten skrider frem.

Oxytocinniveauer blev også undersøgt i forskellige perioder af fødslen ved hjælp af radioimmunmetoden. De fleste forskere bemærkede, at oxytocinniveauerne i blodplasmaet er højere under fødslen end under graviditeten. Denne stigning er ikke særlig signifikant sammenlignet med oxytocinniveauet under graviditeten. Oxytocinniveauerne i den første periode af fødslen er lidt højere end oxytocinniveauerne i slutningen af graviditeten. Samtidig nåede de et maksimum i den anden og faldt derefter i den tredje periode af fødslen. Oxytocinniveauerne under spontan fødsel er signifikant højere end under fuldbåren graviditet uden fødsel. Samtidig blev der ikke fundet signifikante ændringer i oxytocinniveauerne i løbet af den første periode af fødslen. Det kan antages, at oxytocin, der cirkulerer i moderens blod, er oxytocin af hypofyseoprindelse, selvom immunreaktiv oxytocin er blevet påvist både i den menneskelige placenta og i æggestokkene. Samtidig har en række undersøgelser vist, at der under fødsel hos dyr er et signifikant fald i niveauet af oxytocin i den bageste hypofyse. Hvad der sker hos mennesker, er stadig ukendt.

I øjeblikket er der udviklet to metoder til bestemmelse af oxytocin i blodplasma ved hjælp af to antisera mod det. Ved intravenøs administration af syntetisk oxytocin til raske kvinder blev der fundet en lineær sammenhæng mellem den administrerede dosis af oxytocin og dens niveau i blodplasma (1-2 mU/ml).

Fosterets oxytocinniveauer. De første undersøgelser, der bestemte oxytocin, kunne ikke påvise oxytocin i moderens blod, mens der blev observeret høje niveauer i fosterets blod. Samtidig blev der afsløret en tydelig arteriovenøs forskel i dets indhold i navlestrengskarrene. Derfor mener en række forfattere, at fødslen er forårsaget af føtal snarere end moderens oxytocin. Det er også vigtigt at bemærke, at oxytocinase under graviditet regulerer oxytocinniveauet i blodet, mens oxytocinaseaktivitet ikke blev påvist i fosterets serum, hvilket indikerer, at dette enzym ikke passerer ind i fosterets kredsløb. Mange forskere har vist, at oxytocinniveauerne i navlestrengsarterien er højere end i moderens venøse blod. Denne gradient og den arteriovenøse forskel i navlestrengskarrene giver grundlag for at antage passage af oxytocin gennem moderkagen eller hurtig inaktivering af oxytocin i moderkagen. Moderkagen indeholder en aminopeptidase, der kan inaktivere oxytocin (og vasopressin), og derfor er skæbnen for oxytocin udvundet fra navlestrengens blodbane ukendt. Når oxytocin imidlertid injiceres i moderens kredsløb for at igangsætte fødslen, vendes den arteriovenøse forskel i oxytocin, hvilket tyder på, at oxytocinoverførsel over moderkagen er mulig. I eksperimentelle studier med bavianer er der påvist oxytocinoverførsel fra føtal til moder. En arteriovenøs forskel på 80 ng/ml observeres ved spontan fødsel, og føtal blodgennemstrømning over moderkagen er 75 ml/min, hvilket resulterer i en oxytocinoverførsel til moderen på omkring 3 IE/ml, den mængde oxytocin, der er tilstrækkelig til at igangsætte fødslen. Derudover blev der fundet en høj arteriovenøs forskel både ved spontan fødsel og ved kejsersnit under fødslen. En stigning i niveauet af oxytocin i føtalt blod blev også observeret hos de kvinder, hvis fødsel begyndte tidligere end det forventede planlagte kejsersnit, hvilket indikerer en stigning i føtal oxytocin i forstadiet eller i den latente fase af fødslen.

Obduktion af fostre og nyfødte har vist, at oxytocinindholdet i fosteret er 10 ng i graviditetsuge 14-17, og hos nyfødte - 544 ng. Der er således en 50-dobling af oxytocinindholdet fra begyndelsen af andet trimester og indtil fødslen. Hvis vi antager, at oxytocinindholdet i hypofysen ved begyndelsen af fødslen ikke er mindre end 500 ng (svarende til 250 IE), er denne mængde tilstrækkelig til overførsel af 3,0 μU til moderen, hvilket kan forårsage fødselsstart. Immunreaktiv oxytocin med fuld biologisk aktivitet kan udvindes fra den menneskelige placenta efter spontan fysiologisk fødsel. Dette viser, at placenta ikke ødelægger oxytocin så hurtigt, som man tidligere troede, i hvert fald ikke under og efter fødslen. Dette kan muligvis forklares med, at prostaglandiner af E1-, E2- og F2a-serien, som primært dannes i placenta under fødsel, hæmmer aktiviteten af placenta-oxytocinase.

Ved føtal anencefali produceres oxytocin ikke i hypothalamus, og bortset fra betydelig sekretion fra gonaderne kan der forventes lave niveauer af oxytocin i føtalt plasma, selvom muligheden for diffusion af oxytocin fra moderen ikke kan udelukkes.

Fostervand indeholder tilstrækkelige mængder oxytocin til at kunne detekteres både under graviditet og fødsel. Oxytocin i fostervandet kan nå decidua og myometrium ved diffusion gennem intracellulære kanaler i membranen. Fosteret udskiller også betydelige mængder vasopressin. Den arteriovenøse forskel i navlestrengskarrene og forskellen mellem moderens og føtalets vasopressin er signifikant større end for oxytocin. Selvom vasopressin har en mindre oxytotisk effekt end oxytocin på den gravide kvindes livmoder, kan føtal vasopressin forstærke effekten af oxytocin. Sekretion af vasopressin stimuleres af fosterets distress, og føtal vasopressin kan derfor være af særlig betydning i ætiologien af for tidlig fødsel. Der vides dog kun lidt om den oxytotiske effekt af vasopressin på den menneskelige livmoder ved termin.

Hypoksi stimulerer frigivelsen af oxytocin i fosteret og stimulerer dermed livmoderaktiviteten og accelererer fødslen i tilfælde af fosterlidelser. Denne hypotese kræver dog yderligere forskning. I et af de moderne værker understregede Thornton, Chariton, Murray et al. (1993), at selvom de fleste forfattere anerkender, at fosteret producerer oxytocin, mener en række forskere ikke, at fosteret påvirker fødslen ved at frigive oxytocin. Ved anencefali producerer fosteret således ikke oxytocin, selvom fødslen og niveauet af oxytocin hos moderen var normalt; overgangen af føtalt oxytocin til moderens kredsløb er usandsynlig, da moderkagen har høj aktivitet af cystinaminopeptidase, som aktivt ødelægger oxytocin; fremskridtet af normal fødsel korrelerer ikke med nogen målbar stigning i oxytocin i moderens blodplasma; der blev ikke påvist cystinaminopeptidaseaktivitet i føtalt plasma; moderens analgesi kan påvirke føtalt oxytocinfrigivelse.

Fosteret kan stimulere livmoderen ved at udskille oxytocin mod moderkagen eller ved at trænge ind i myometriet via fostervandet. Denne mulighed kræver yderligere undersøgelse, da rapporter om oxytocinkoncentrationer i fostervandet er modstridende. Faldet i føtal oxytocindannelse var ikke forbundet med brugen af pethidin (promedol) under fødslen. Dette er overraskende, da oxytocinfrigivelse fra den bageste hypofyse hos dyr hæmmes af endogene opioidpeptider eller opiater, og dens effekt reverseres af naloxon. Imidlertid blev føtal oxytocindannelse øget efter epidural analgesi. I modsætning til nogle undersøgelser er det blevet vist, at føtal oxytocin ikke stiger ved fødslens begyndelse efter kejsersnit, og dette er ifølge nogle forfattere overbevisende bevis for, at føtal oxytocin ikke påvirker livmoderaktiviteten, og at føtal oxytocinsekretion ikke stiger ved fødslens begyndelse eller i nærvær af føtal acidose. Disse data kræver yderligere forskning.

Således kan følgende konklusion drages om oxytocins rolle som årsag til fødsel:

• Oxytocin er det kraftigste uterotropiske middel under graviditet og fødsel hos mennesker;
• Oxytocin udskilles af moderen og fosteret i mængder, der har fysiologisk aktivitet, forudsat at myometriet når den høje følsomhed over for oxytocin, der er nødvendig for fødslens begyndelse;
• Livmoderens følsomhed over for oxytocin bestemmes af koncentrationen af specifikke oxytocinreceptorer i myometriet;
• Fosterets neurohypofyse indeholder betydelige mængder oxytocin;
• Koncentrationen af oxytocin i navlestrengsarterien er højere end i navlestrengsvenen og moderens venøse blod tilsammen, hvilket indikerer fosterets udskillelse af oxytocin under fødslen og forsvinden af oxytocin fra fosterets blodplasma, når det passerer gennem moderkagen;
• Decidua indeholder de samme mængder oxytocin som myometrium.

Prostaglandinernes betydning

Prostaglandiner (PG) i livmoderen spiller en vigtig rolle som en faktor, der er nødvendig for at opretholde og udvikle graviditeten på forskellige stadier. I øjeblikket er fænomenet antagonisme mellem PGF2a og humant choriongonadotropin (hCG) blevet identificeret, hvilket er den primære mekanisme for at opretholde graviditeten. Hvis denne antagonisme forstyrres, begynder en klar tendens til at mindske humant choriongonadotropin og øge niveauet af PGF2a at manifestere sig, efterfulgt af udvikling af truende og begyndende graviditetsafbrydelse. Ved introduktion af store doser humant choriongonadotropin hos kvinder med symptomer på truende graviditetsafbrydelse er det muligt at reducere det forhøjede niveau af PGF2a.

I de senere år er der dukket rapporter op, der har udvidet vores viden om den indledende sammenhæng mellem prostaglandinsyntese, og nye hypoteser om fødselsstart er blevet fremsat. I 1975 foreslog Gustavii følgende teori om fødselsstart: Under påvirkning af ændringer i niveauet af østrogener og progesteron sker der ændringer i deciduale lysosomer, hvorved enzymet fosfolipase A2 frigives, som virker på membranfosfolipider og frigiver arachidonsyre og andre forløbere for PG. Under påvirkning af prostaglandinsyntetaser omdannes de til PG, som forårsager livmoderkontraktioner. Livmoderaktivitet fører til decidual iskæmi, som igen stimulerer yderligere frigivelse af lysosomale enzymer, hvorefter PG-syntesecyklussen går ind i en stabil fase.

Efterhånden som fødslen skrider frem, er der en konstant stigning i blodniveauerne af PGF2a og PGE2, hvilket bekræfter den holdning, at en stigning i den intrauterine syntese af PG er årsagen til forekomsten og styrkelsen af livmoderkontraktioner, hvilket fører til en vellykket afslutning af fødslen.

Den mest interessante og moderne teori om fødselsudvikling er den teori, der er fremsat af Lerat (1978). Forfatteren mener, at de vigtigste faktorer i fødselsudviklingen er hormonelle: moderens (oxytocin, PG), placentahormoner (østrogener og progesteron) og føtal hormoner i binyrebarken og den bageste hypofyse. Hormonerne i binyrebarken ændrer metabolismen af steroidhormoner på placentaniveau (reduceret progesteronproduktion og øget østrogenniveau). Disse metaboliske ændringer, der har en lokal effekt, fører til forekomsten af PG i decidualmembranen, hvor sidstnævnte har en luteolytisk effekt, øger frigivelsen af oxytocin i kvindens hypofyse og øger livmodertonus. Fosterets frigivelse af oxytocin kan forårsage fødsel, som derefter primært udvikler sig under påvirkning af moderens oxytocin.

I et moderne arbejde af Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) blev det vist, at decidualceller, som tidligere var blevet isoleret fra makrofager, efter fødslen danner 30 gange mere PGE2 og PGF2a i kultur end i celler før fødslen. Denne stigning i niveauet af prostaglandiner i kultur observeres i 72 timer og er forbundet med en stigning i antallet af cyclooxygenaseceller fra 5 til 95%. Samtidig blev der ikke påvist ændringer i makrofagernes funktion. De præsenterede data viser, at en stigning i niveauet af PG fra stromale celler er en vigtig kilde til PG under fødslen.

Som bekendt er betydningen af E2- og F2-serien af PG'er i fødslen blevet overbevisende påvist af en række forskere, men de kropsvæv, der er den primære kilde til disse PG'er i fødslen, er endnu ikke blevet identificeret. Især dannelsen af PG i amnion er blevet undersøgt, og ændringer i indholdet af PGE2 i amnion under fødslen er blevet bestemt, men først i de senere år er det blevet afsløret, at en meget lille mængde PGE2 syntetiseres af amnion, og den passerer gennem choriondecidua uden at blive metaboliseret. Syntese af PGE2 i amnion i begyndelsen af fødslen er således usandsynlig. En sammenhæng mellem syntesen af PG i decidua og intrauterin infektion er blevet bevist. Det er kendt, at decidua i fuldbåren graviditet indeholder begge typer celler - stromale celler og makrofager. Decidua-membranens stromale celler er den primære kilde til PG i forbindelse med fødsel hos mennesker (deciduale makrofager udgør 20%) af decidua i fuldbåren graviditet. De fleste forskere har undersøgt prostaglandinsyntese i decidua uden at skelne mellem stromale celler og makrofager. Yderligere undersøgelser er dog nødvendige for at afklare de intracellulære mekanismer for PG-syntese i deciduale stromale celler. Dette bekræfter den holdning, at en stigning i intrauterin PG-syntese forårsager forekomsten og styrkelsen af livmoderkontraktioner, hvilket fører til en gunstig afslutning af fødslen. Det er også blevet vist, at oxytocin er årsagen til en signifikant stigning i produktionen af PGE og PGF i decidualvævet og myometriet hos mennesker. Oxytocin fra både føtale og moderens organismer kan være en kilde til øget PG-syntese. Oxytocin stimulerer PG-produktionen i den gravide livmoder, når livmoderen er følsom over for oxytocin, og PG øger til gengæld styrken af oxytocin og forårsager kontraktioner af myometriet og udvidelse af livmoderhalsen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]