Metoder til at forberede gravide kvinder på fødslen

Tilstanden af parathed til fødsel afsløres tydeligst gennem ændringer i kvindens reproduktionssystem.

Bestemmelse af livmoderhalsmodenhed

For at diagnosticere ændringer, der opstår under dannelsen af fødselsberedskab i en kvindes krop, anvendes følgende tests mest udbredt:

• bestemmelse af livmoderhalsmodenhed;
• undersøgelse af de fysiske og kemiske egenskaber af livmoderhalsslim;
• afklaring af parametrene for livmoderkontraktil aktivitet og dens følsomhed over for oxytocin;
• cytologisk undersøgelse af vaginale udstrygninger og andre. Af alle de anførte tests er den mest pålidelige og nemmeste at udføre dog palpation af livmoderhalsens modenhed. I dette tilfælde lægges der vægt på livmoderhalsens konsistens (blødgøringsgrad), længden af dens vaginale del, graden af gab i livmoderhalskanalen og livmoderhalsens position i forhold til bækkenaksen. Ved en gab i livmoderhalskanalen bestemmes graden af dens gennemtrængelighed samt dens længde ved at sammenligne denne indikator med længden af den vaginale livmoderhals: jo mindre forskellen mellem de nævnte indikatorer er, desto mere udtalt er livmoderhalsens modenhed.

Alle ovennævnte tegn er grundlaget for den klassifikation, der er udviklet af professor GG Khechinashvili. Ifølge denne klassifikation bør følgende fire typer af cervikale lidelser overvejes.

1. Den umodne livmoderhals er kun blødgjort i periferien og tæt langs livmoderhalskanalen, og i nogle tilfælde helt tæt; den vaginale del er bevaret eller let forkortet. Den ydre åbning er lukket eller tillader spidsen af en finger at passere igennem; den vaginale del fremstår "kødfuld", tykkelsen af dens væg er omkring 2 cm. Livmoderhalsen er placeret i bækkenhulen, væk fra bækkenaksen og dens midterlinje, dens ydre åbning bestemmes på et niveau svarende til midten af afstanden mellem den øvre og nedre kant af skambenssymfysen eller endda tættere på dens øvre kant.
2. Den modnende livmoderhals er ikke helt blødgjort, et tæt vævsområde er stadig synligt langs livmoderhalskanalen og især på niveau med det indre os. Den vaginale del af livmoderhalsen er let forkortet, hos førstegangsfødende kvinder tillader det ydre os spidsen af en finger at passere igennem, eller sjældnere er livmoderhalskanalen passabel for en finger til det indre os, eller med besvær forbi det indre os. Bemærk den betydelige forskel (mere end 1 cm) mellem længden af den vaginale del af livmoderhalsen og længden af livmoderhalskanalen. Der er en skarp overgang fra livmoderhalskanalen til det nedre segment i området med det indre os.

Den præsenterende del palperes ikke tydeligt nok gennem hvælvingerne. Væggen i den vaginale del af livmoderhalsen er stadig ret tyk (op til 1,5 cm), den vaginale del af livmoderhalsen er placeret væk fra bækkenaksen. Den ydre os bestemmes i niveau med den nederste kant af symfysen eller lidt højere.

3. Ikke fuldt uddannet livmoderhals - næsten fuldstændig blødgjort, kun i området omkring det indre os er et tæt væv stadig defineret, kanalen er i alle tilfælde passabel med én finger bag det indre os, med vanskeligheder hos førstegangsfødende kvinder. Der er ingen jævn overgang fra cervikalkanalen til det nedre segment. Den præsenterende del palperes gennem hvælvingerne ret tydeligt.

Væggen i livmoderhalsens vaginale del er mærkbart tyndere (op til 1 cm), og selve vaginalen er placeret tættere på bækkenaksen. Den ydre bækkenåbning bestemmes på niveau med symfysens underkant og nogle gange lavere, men når ikke niveauet for sædebenene.

4. Den modne livmoderhals er fuldstændig blødgjort; forkortet eller skarpt forkortet, cervikalkanalen passerer frit en eller flere fingre, er ikke buet, og går glat over i den nedre del af livmoderen i området omkring det indre os. Den præsenterede del af fosteret palperes ret tydeligt gennem hvælvingerne.

Væggen i livmoderhalsens vaginale del er betydeligt tyndere (op til 4-5 mm), den vaginale del er placeret strengt langs bækkenaksen; den ydre bækkenåbning bestemmes på niveau med sædebenene.

Hvis der påvises dårlig eller utilstrækkeligt udtrykt modenhed af livmoderhalsen (især i dens første og anden variant), er spontan fødselsstart i den nærmeste fremtid urealistisk. Hos kvinder med ukompliceret graviditet påvises dårlig eller utilstrækkeligt udtrykt modenhed af livmoderhalsen kun i 10% af tilfældene, når fødslen begynder. Hos alle disse kvinder får spontan fødsel et patologisk - langvarigt forløb på grund af udviklingen af ukoordineret fødsel med manifestationer af cervikal dystopi.

Tegn på livmodermodning kan udtrykkes i point, og et prognoseindeks kan beregnes

Tegn	Point
	1	2	3
Livmoderhalsens position i forhold til bækkenaksen	Til korsbenet	Midt	I trådledningen
Cervikal længde	2 cm og mere	1 cm	Udglattet
Cervikal konsistens	Tæt	Blødgjort	Blød
Åbning af det eksterne operativsystem	Lukket	1-2 cm	3 cm
Placering af den præsenterende del af fosteret	Over indgangen	Mellem pubis' øvre og nedre kant	Den nederste kant af pubis og nedenunder

Hvis scoren er 0-5 point, betragtes livmoderhalsen som umoden; hvis scoren er mere end 10 point, er livmoderhalsen moden (klar til fødsel), og fødselsinduktion kan anvendes.

[ 1 ]

Evaluering af livmoderens tonus og kontraktilitet

For at registrere livmoderens tonus og dens kontraktile aktivitet hos gravide kvinder og kvinder i fødsel er der blevet foreslået mange metoder, kendt som eksterne og interne hysterografimetoder.

Interne hysterografimetoder giver os mulighed for at bedømme livmoders kontraktile aktivitet baseret på intrauterine trykindikatorer.

Mindre vanskelige at bruge og fuldstændig harmløse er metoder til ekstern hysterografi (tokografi), baseret på brugen af forskellige sensorer påført bugvæggen.

Langt de fleste af disse metoder giver ikke et præcist billede af livmoderens tonus og kontraktile aktivitet. Ekstern hysterografi giver os for det meste kun mulighed for at bedømme hyppigheden af veer og delvist deres varighed, og med multikanaloptagelse - koordineringen af veer i forskellige dele af livmoderen. For nylig er den mest almindelige metode kardiotokografi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bestemmelse af livmoderfølsomhed over for oxytocin

Det er kendt, at livmoders reaktivitet over for oxytocin gradvist stiger efterhånden som graviditeten skrider frem og når et maksimum umiddelbart før fødslen. I 1984 var Smith den første til at bruge dette fænomen, idet han udviklede en særlig test til at bestemme myometriets reaktivitet over for intravenøs administration af en tærskeldosis oxytocin, der kan forårsage livmoderkontraktioner. Efterfølgende kaldte han denne dosis for oxytocin-testen eller testen af livmoderfølsomhed over for oxytocin, hvis metode er som følger.

Før testen anvendes, skal den testede kvinde være i vandret stilling i 15 minutter i en tilstand af fuldstændig følelsesmæssig og fysisk hvile for at udelukke muligheden for livmoderkontraktioner under påvirkning af forskellige faktorer. Umiddelbart før testen fremstilles en oxytocinopløsning med en hastighed på 0,01 virkningsenhed (AU) af lægemidlet pr. 1 ml isotonisk natriumchloridopløsning, 10 ml af denne opløsning trækkes op i en sprøjte, og en intravenøs injektion påbegyndes. Forfatteren anbefaler ikke at starte administrationen af oxytocinopløsningen umiddelbart efter venepunktur, da sidstnævnte i sig selv kan forårsage livmoderkontraktioner. Forfatteren anbefaler at administrere opløsningen "i ryk" på 1 ml ad gangen med intervaller på 1 minut mellem hver sådan administration. Generelt kan der ikke administreres mere end 5 ml af opløsningen. Administrationen af opløsningen bør stoppes, når der opstår en reaktion i livmoderen (dens sammentrækning).

Testen betragtes som positiv, hvis der opstår oxytocin-induceret uteruskontraktion inden for de første 3 minutter fra testens start, dvs. som følge af introduktion af 1, 2 eller 3 ml af opløsningen. Uteruskontraktioner registreres enten ved abdominal palpation eller ved en af hysterografimetoderne.

Ifølge Smith indikerer en positiv oxytocintest muligheden for spontan fødsel hos en kvinde inden for de næste 1-2 dage. Forfatteren anbefaler også at bruge oxytocintesten til at bestemme en kvindes parathed til fødsel, før hun igangsætter fødsel til tidlig fødsel af en eller anden grund. Livmoderreaktionen over for oxytocin ved brug af denne test afhænger ikke af kvindens alder, der testes, eller om hun føder for første gang eller gentagne gange.

Oxytocin-testen har fundet ret bred anvendelse både i klinisk praksis og i videnskabelig forskning.

Nogle forfattere har modificeret den oxytocin-testteknik, der er udviklet af Smith, en smule. Baumgarten og Hofhansl (1961) anser det derfor for tilrådeligt at administrere oxytocin-opløsningen intravenøst, ikke "i intervaller", men gradvist med 0,01 U i 1 ml isotonisk natriumchloridopløsning pr. minut. Fra disse forfatteres synspunkt er denne metode til administration af oxytocin-opløsningen mere fysiologisk og forhindrer muligheden for tetanisk sammentrækning af livmoderen. Klimek (1961) foreslog, med Smiths oprindelige teknik som grundlag, at man ud fra antallet af ml administreret oxytocin-opløsning (som kan forårsage livmoderkontraktioner) skal vurdere, hvor mange dage, regnet fra testens dag, spontan fødsel bør forventes. Hvis der således opstår livmoderkontraktioner efter intravenøs administration af 2 ml oxytocin-opløsning (0,02 U), bør fødslen finde sted inden for 2 dage.

Ifølge ovenstående undersøgelser er oxytocin-testen således værdifuld til at diagnosticere en kvindes parathed til fødsel og bestemme betingelserne for at igangsætte fødsel, hvis tidlig afbrydelse af graviditeten er nødvendig.

For nylig er det blevet almindelig praksis at udføre den såkaldte oxytocin-stresstest før igangsættelse af fødsel, hvilket gør det muligt ikke kun at vurdere livmoderens beredskab til kontraktil aktivitet, men også at bestemme fosterets tilstand.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cytologisk undersøgelse af vaginale udstrygninger

Det er nu almindeligt accepteret, at metoden med cytologisk undersøgelse af vaginale udstrygninger kan bruges til at bestemme kvalitative ændringer i hormonbalancen i en kvindes krop under graviditet og især før fødslen. Der findes omfattende litteratur om dette emne.

For fuldstændigheden af vurderinger af kvalitative ændringer i cellesammensætningen i en kvindes vaginale indhold under graviditetens dynamik er det nødvendigt at anvende polykromi af smear-farvning, der gør det muligt at differentiere cyanofile celler fra østrogener. Det er generelt accepteret, at påvisning af overvejende cyanofile celler i et smear indikerer prævalensen af progesteronaktivitet over østrogener. Og omvendt indikerer en stigning i østrogenindholdet en stigning i østrogenaktivitet.

I de senere år har metoden med fluorescensmikroskopi af vaginale udstrygninger fundet anvendelse. Trods den relative enkelhed og hastighed ved dens implementering er den negative side af denne metode, såvel som metoden med konventionel (monokrom) farvning af udstrygninger, at ingen af dem tillader en at bedømme ændringen i det kvantitative indhold af cyanofile og eosinofile celler.

Under graviditet, især startende fra andet trimester, sker der en proliferation af epitelets basale lag og en udvidelse af det mellemliggende lag med et samtidig fald i antallet af celler i det overfladiske lag. Alle disse ændringer er forbundet med den stigende aktivitet af placenta steroider og især progesteron. På dette tidspunkt fremkommer de naviculare celler, der er karakteristiske for graviditet, og som stammer fra det mellemliggende lag af vaginale epitel. Et karakteristisk træk ved naviculare celler er vakuoliseringen af cytoplasmaet på grund af ophobning af glykogen i det, samt udtalt cyanofili. En betydelig overvægt af naviculare celler, der er farvet cyanofilt og tæt ved siden af hinanden, observeres i fysiologisk forløbende graviditeter op til 38-39 uger.

Fra og med den 38.-39. graviditetsuge (ca. 10 dage før den forventede fødsel) opstår der ændringer i det cytologiske billede af vaginaludstryget, som derefter bliver mere og mere udtalte. Dette skyldes en stigning i aktiviteten af østrogene hormoner med et samtidig fald i progesterons aktivitet. Efterhånden som fødslen nærmer sig, falder antallet af bådformede celler, der er typiske for en progressiv graviditet, med en stigning i antallet af celler i de overfladiske lag, der i stigende grad farves eosinofilt og indeholder pyknotiske kerner. Samtidig observeres også en fortynding af cellulære elementer, et fald i epitelcellernes evne til at opfatte farvestof og forekomsten af et stigende antal leukocytter.

En vurdering af de anførte cellulære elementer gør det muligt at bestemme tilhørsforholdet for hver undersøgt smear til en af de fire cytotyper, der er angivet i Zhidovskys klassificering (1964), og at bedømme graden af en kvindes biologiske parathed til fødsel.

Nedenfor er en kort beskrivelse af de mikroskopiske data fra vaginale udstrygninger, der er typiske for hver cytotype; samtidig er det forventede fødselstidspunkt, der er karakteristisk for hver cytotype, angivet.

• I cytotype: "sen graviditet" eller "navicular smear-type" er typisk for normalt forløbende graviditet, startende fra andet trimester. Smearet er domineret af bådformede og mellemliggende celler i forholdet 3:1 i form af karakteristiske klynger. Cytoplasmaet i sådanne celler er stærkt cyanofilt. Der er næsten ingen overfladiske celler i smearet. Leukocytter og slim er normalt fraværende.

Eosinofile celler findes hos gennemsnitligt 1% af kvinder, og celler med pyknose af kerner - op til 3%.

Fødselsstart med denne cytotype af udstrygning bør forventes tidligst 10 dage fra den dag, de blev taget.

• II-cytotype: "kort før fødslen". I et udstrygningsprøve af denne type ses et fald i antallet af bådformede celler med en samtidig stigning i antallet af egentlige mellemliggende celler, og deres forhold er 1:1. Cellerne begynder at være placeret mere isoleret og ikke i form af klynger, som det observeres i et udstrygningsprøve typisk for I-cytotype.

Antallet af overfladiske celler stiger, og blandt dem stiger antallet af eosinofile celler og celler med pyknose af kerner en smule (op til henholdsvis 2% og op til 6%).

Med denne type celleprøve bør fødslen begynde inden for 4-8 dage.

• III cytotype: "fødselsperiode". I et udstrygningsprog af denne type dominerer intermediære celler (op til 60-80%) og overfladiske celler (op til 25-40%) med vesikulære eller pyknotiske kerner. Bådformede celler findes kun i 3-10%. Der er ingen klynger af celler, og sidstnævnte er placeret isoleret. Indholdet af eosinofile celler stiger til 8%, og celler med pyknotiske kerner - til 15-20%. Mængden af slim og leukocytter øges også. Cellefarvning reduceres, og deres konturer er mindre kontrasterende.

Fødselsstart med denne smearcytotype bør forventes inden for 1-5 dage.

• IV cytotype: "bestemt leveringstid*. Smears viser de mest udtalte regressive ændringer: overfladiske celler dominerer (op til 80%), bådformede celler er næsten fraværende, og mellemliggende celler er til stede i små mængder. Overfladiske eosinofile celler mister undertiden deres kerner og ligner "røde skygger". I de fleste tilfælde er cytoplasmaet dårligt farvet, cellernes kanter har lav kontrast, og smearet får et "visket" eller "snavset" udseende. Antallet af eosinofile celler stiger til 20%, og celler med pyknose af kerner - op til 20-40%. Antallet af leukocytter og slim i form af klynger stiger også mærkbart.

Med denne type udstrygning bør fødslen finde sted samme dag eller i det mindste inden for de næste tre dage.

Ændringer i nogle fysiske og biokemiske egenskaber ved udskillelsen af livmoderhalsens kirtler ved graviditetens afslutning som en indikator for kvindens krops parathed til fødsel

Gravide kvinder har, i modsætning til ikke-gravide kvinder, nogle særegenheder i udskillelsen af livmoderhalsens kirtelapparat. KA Kogai (1976) viste, at der i 32-36 uger af graviditeten, i nærvær af en modnende livmoderhals, dvs. i mangel af dens fødselsberedskab, er lidt slim i livmoderhalskanalen ("tør" livmoderhals), og det suges ud med besvær. I sådanne tilfælde er slimen uigennemsigtig og krystalliserer ikke, når den tørrer, dvs. der er intet "bregne"-symptom. Derudover indeholder slimen i disse stadier af graviditeten, sammenlignet med senere stadier, en forholdsvis lille mængde totalprotein. I nærvær af en modnende livmoderhals i 32-36 uger af graviditeten detekteres proteinfraktioner: albumin, transferrin, immunoglobulin.

Efterhånden som den kommende fødsel nærmer sig, og livmoderhalsens modenhedsgrad stiger, observeres en tydelig ændring i slimens fysiske og biokemiske egenskaber: dens mængde stiger, og dens gennemsigtighed øges. Hos hver tredje kvinde opdages krystallisering af livmoderhalsslim 1-2 dage før fødslen.

Ved næsten fuldbåren graviditet og påvisning af en moden livmoderhals, startende fra uge 38-39, stiger indholdet af totalt protein i livmoderhalsslimen, og der detekteres et rigt proteinspektrum. Hvis der således detekteres 1-3 proteinfraktioner i slimen under graviditeten i uge 32-36, indeholder den 8-10 sådanne fraktioner før fødslen.

Under modningen af livmoderhalsen sker der således betydelige ændringer i funktionen af kirtlerne i livmoderhalskanalen, hvilket manifesterer sig ved en betydelig stigning i den samlede mængde udskilt slim, en stigning i dens gennemsigtighed, forekomsten af et krystallisationssymptom, en stigning i indholdet af totalt protein i det og en udvidelse af dets spektrum. De angivne ændringer i livmoderhalskirtlernes sekretoriske funktion kan tilsyneladende bruges som en yderligere test til vurdering af kvindens krops parathed til fødsel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]