Seksuel dysfunktion hos kvinder

Mange kvinder initierer eller accepterer seksuel kontakt, fordi de ønsker følelsesmæssig intimitet eller ønsker at forbedre deres helbred, bekræfte deres tiltrækningskraft eller tilfredsstille deres partner.

I etablerede forhold mangler en kvinde ofte seksuel lyst, men så snart seksuel lyst forårsager ophidselse og en følelse af nydelse (subjektiv aktivering), opstår der også kønsspændinger (fysisk seksuel aktivering).

Lysten til seksuel tilfredsstillelse, selv i fravær af en eller flere orgasmer under samleje, er fysisk og følelsesmæssigt gavnlig for en kvindes indledende ophidselse. En kvindes seksuelle cyklus er direkte påvirket af kvaliteten af hendes forhold til sin partner. Seksuel lyst falder med alderen, men stiger med tilsynekomsten af en ny partner i alle aldre.

Fysiologien bag kvindelig seksuel respons er ikke fuldt ud forstået, men er relateret til hormonelle påvirkninger og reguleres af centralnervesystemet, såvel som subjektiv og fysisk ophidselse og orgasme. Østrogener og androgener påvirker også seksuel ophidselse. Ovariernes androgenproduktion forbliver relativt konstant i postmenopausale perioder, men binyrernes androgenproduktion begynder at falde hos kvinder efter 40-årsalderen. Om dette fald i hormonproduktionen spiller en rolle i faldet i seksuel lyst, interesse eller seksuel ophidselse er uklart. Androgener virker sandsynligvis på både androgenreceptorer og østrogenreceptorer (efter intracellulær omdannelse af testosteron til østradiol).

Ophidselse aktiverer områder af hjernen, der er involveret i kognition, følelser, ophidselse og genital spænding. Neurotransmittere, der virker på specifikke receptorer, er involveret; dopamin, noradrenalin og serotonin er vigtige i denne proces, selvom serotonin, prolaktin og γ-aminosmørsyre normalt er seksuelle hæmmere.

Genital ophidselse er en refleks, autonom reaktion, der opstår inden for de første sekunder af en erotisk stimulus og forårsager seksuel spænding og lubrikation. Glatte muskelceller omkring karrene i vulva, klitoris og vaginale arterioler udvider sig, hvilket øger blodstagnationen, og der sker transudation af interstitiel væske fra vaginale epitel i vagina (smøring produceres). Kvinder er ikke altid opmærksomme på stagnation i kønsorganerne, og det kan forekomme uden subjektiv aktivering. Med alderen falder den basale genitale blodgennemstrømning hos kvinder, og spændinger som reaktion på erotiske stimuli (f.eks. erotisk video) kan være fraværende.

Orgasme er et højdepunkt i ophidselse, der er karakteriseret ved sammentrækninger af bækkenmusklerne hvert 0,8 sekund og et langsomt fald i seksuel ophidselse. Den thorakolumbale sympatiske udstrømningskanal kan være involveret, men orgasme er mulig selv efter fuldstændig gennemskæring af rygmarven (for eksempel når man bruger en vibrator til at stimulere livmoderhalsen). Orgasme frigiver prolaktin, antidiuretisk hormon og oxytocin, hvilket forårsager følelser af tilfredshed, afslapning eller træthed efter samleje. Mange kvinder oplever dog følelser af tilfredshed og afslapning uden at have en orgasme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til seksuelle lidelser hos kvinder

Den traditionelle sondring mellem psykologiske og fysiske årsager er kunstig; psykisk lidelse kan forårsage fysiologiske ændringer, og fysiske ændringer kan forårsage stress. Der er flere årsager til lidelser, der fører til dysfunktioner, hvis ætiologi er ukendt. Historiske og psykologiske årsager er dem, der forstyrrer en kvindes psykoseksuelle udvikling. For eksempel tidligere negative seksuelle oplevelser eller andre begivenheder, der kan føre til nedsat selvværd, skam eller skyld. Følelsesmæssigt, fysisk eller seksuelt misbrug i barndommen eller ungdomsårene kan lære børn at skjule og håndtere deres følelser (en nyttig forsvarsmekanisme), men en sådan hæmning i at udtrykke deres følelser kan føre til vanskeligheder med at udtrykke seksuelle følelser senere i livet. Traumatiske begivenheder - det tidlige tab af en forælder eller anden elsket - kan blokere intimitet med en seksuel partner på grund af frygt for lignende tab. Kvinder med forstyrrelser i seksuel lyst (interesse) er tilbøjelige til angst, lavt selvværd og humørsvingninger, selv i fravær af kliniske lidelser. Kvinder med orgasmiske lidelser har ofte problemer med adfærd i ikke-seksuelle situationer. Undergruppen af kvinder med dyspareuni og vestibulitis (se nedenfor) har et højt niveau af angst og frygt for negativ evaluering fra andre.

Kontekstuelle psykologiske årsager er specifikke for kvindens nuværende omstændigheder. De omfatter negative følelser eller nedsat tiltrækningskraft hos den seksuelle partner (f.eks. på grund af ændringer i partnerens adfærd som følge af øget opmærksomhed fra kvinder), ikke-seksuelle kilder til bekymring eller angst (f.eks. på grund af familieproblemer, arbejdsproblemer, økonomiske problemer, kulturelle restriktioner), bekymringer relateret til fortrolige oplysninger om uønsket graviditet, seksuelt overførte sygdomme, manglende orgasme, erektil dysfunktion hos partneren. Medicinske årsager, der fører til problemer, er relateret til tilstande, der forårsager træthed eller svaghed, hyperprolaktinæmi, hypothyroidisme, atrofisk vaginitis, bilateral ooforektomi hos unge kvinder og psykiatriske lidelser (f.eks. angst, depression). Brug af lægemidler som selektive serotoninhæmmere, betablokkere og hormoner er vigtig. Orale østrogener og orale præventionsmidler øger niveauet af steroidbindende globulin (SHBG) og mindsker mængden af frie androgener, der er tilgængelige for binding til vævsreceptorer. Antiandrogener (f.eks. spironolacton og GnRH-agonister) kan mindske seksuel lyst og seksuel ophidselse.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassificering af seksuelle lidelser hos kvinder

Der er følgende hovedkategorier af seksuel dysfunktion hos kvinder: lyst-/interesseforstyrrelse, seksuel ophidselsesforstyrrelse og orgasmeforstyrrelse. Forstyrrelser diagnosticeres, når symptomerne på lidelsen forårsager ubehag. Mange kvinder er ikke generet af nedsat eller fraværende seksuel lyst, interesse, ophidselse eller orgasme. Næsten alle kvinder med seksuel dysfunktion har mere end én lidelse. For eksempel resulterer kronisk dyspareuni ofte i lyst-/interesse- og ophidselsesforstyrrelser; nedsat genital ophidselse gør sex mindre behageligt og endda smertefuldt, hvilket reducerer sandsynligheden for orgasme og mindsker libido. Dyspareuni på grund af nedsat vaginal smøring kan dog forekomme som et isoleret symptom hos kvinder med høje niveauer af lyst/interesse og subjektiv ophidselse.

Seksuel dysfunktion hos kvinder kan være medfødt eller erhvervet; situationsspecifik eller generel; moderat eller svær, baseret på graden af lidelse og nød, som patienten oplever. Disse lidelser findes sandsynligvis hos kvinder i heteroseksuelle og homoseksuelle forhold. Der vides mindre om homoseksuelle forhold, men for nogle kvinder kan disse lidelser være en manifestation af overgangen til en anden seksuel orientering.

Forstyrrelse af seksuel lyst/interesse - fravær eller fald i seksuel interesse, begær, fald i seksuelle tanker, fantasier og fravær af følsomt begær. Motivationerne for den indledende seksuelle ophidselse er utilstrækkelige eller fraværende. Forstyrrelse af seksuel lyst er relateret til kvindens alder, livsomstændigheder og forholdets varighed.

Seksuelle ophidselsesforstyrrelser kan kategoriseres som subjektive, kombinerede eller genitale. Alle definitioner er klinisk baseret på en kvindes forskellige forståelse af sin seksuelle reaktion på ophidselse. Ved seksuelle ophidselsesforstyrrelser er der subjektiv ophidselse som reaktion på enhver form for seksuel ophidselse (f.eks. kysse, danse, se erotiske videoer, genital stimulation). Der er ingen reaktion eller en nedsat reaktion som reaktion på dette, men kvinden er opmærksom på normal seksuel ophidselse. Ved kombinerede seksuelle ophidselsesforstyrrelser er subjektiv ophidselse som reaktion på enhver form for stimulation fraværende eller nedsat, og kvinder rapporterer ikke dette, fordi de ikke er opmærksomme på det. Ved genitale ophidselsesforstyrrelser er subjektiv ophidselse som reaktion på ekstragenital stimulation (f.eks. erotiske videoer) normal; men subjektiv ophidselse, bevidsthed om seksuel spænding og seksuelle fornemmelser som reaktion på genital stimulation (inklusive samleje) er fraværende eller nedsat. Forstyrrelser i genital ophidselse er almindelige hos kvinder efter overgangsalderen og beskrives ofte som seksuel monotoni. Laboratorieundersøgelser bekræfter nedsat genital ophidselse som reaktion på seksuel stimulation hos nogle kvinder; hos andre kvinder nedsat seksuel følsomhed i det opsvulmede væv.

Orgasmisk dysfunktion er karakteriseret ved fravær af orgasme, et fald i dens intensitet, eller en mærkbar forsinkelse af orgasmen som reaktion på ophidselse, på trods af høje niveauer af subjektiv ophidselse.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose af seksuelle lidelser hos kvinder

Diagnosen af seksuel dysfunktion og identifikationen af dens årsager er baseret på indsamling af sygdommens sygehistorie og en generel undersøgelse. Det er ideelt at studere begge partneres sygehistorie (separat eller i fællesskab); kvinden interviewes først for at afklare sine problemer. Problematiske forhold (f.eks. tidligere negative seksuelle oplevelser, negativt seksuelt image), der identificeres ved det første besøg, kan identificeres mere fuldstændigt ved efterfølgende besøg. Den generelle undersøgelse er vigtig for at bestemme årsagerne til dyspareuni; undersøgelsesteknikken kan afvige en smule fra den taktik, der normalt anvendes i gynækologisk praksis. At forklare patienten, hvordan undersøgelsen vil blive udført, hjælper hende med at slappe af. At forklare hende, at hun skal sidde i en stol, og at hendes kønsorganer vil blive undersøgt i spejle under undersøgelsen, beroliger patienten og giver hende en følelse af kontrol over situationen.

Undersøgelse af vaginale udflådsprøver, deres Gram-farvning, såning på medier eller bestemmelse af DNA ved hjælp af probemetoden udføres for at diagnosticere gonoré og klamydia. Under hensyntagen til undersøgelsesdataene kan en diagnose stilles: vulvitis, vaginitis eller bækkenbetændelse.

Kønshormonniveauer måles sjældent, selvom nedsatte østrogen- og testosteronniveauer kan være vigtige i udviklingen af seksuel dysfunktion. En undtagelse er måling af testosteron ved hjælp af veletablerede metoder til monitorering af testosteronbehandling.

Komponenter af seksuel historie til vurdering af seksuel dysfunktion hos kvinder

Sfære	Specifikke elementer
Sygehistorie (livshistorie og historik med aktuel sygdom)	Generel sundhed (herunder fysisk sundhed og humør), stofmisbrug, graviditetshistorik, graviditetsudfald; seksuelt overførte sygdomme, prævention, sikker sex
Forholdet mellem partnere	Følelsesmæssig nærhed, tillid, respekt, tiltrækningskraft, selskabelighed, loyalitet; vrede, fjendtlighed, bitterhed; seksuel orientering
Aktuel seksuel kontekst	Seksuel dysfunktion hos partneren, hvad der sker i timerne før forsøg på seksuel aktivitet, om den seksuelle aktivitet er utilstrækkelig til seksuel ophidselse; utilfredsstillende seksuelt forhold, uenighed med partneren om metoder til seksuel kontakt, begrænset privatliv
Effektive udløsere for seksuel lyst og ophidselse	Bøger, videoer, dating, at holde partnere under dans, musik; fysisk eller ikke-fysisk, genital eller ikke-seksuel stimulering
Mekanismer til hæmning af seksuel ophidselse	Neuropsykisk ophidselse; negative seksuelle erfaringer fra tidligere tider; lavt seksuelt selvværd; bekymringer om konsekvenserne af kontakt, herunder tab af kontrol over situationen, uønsket graviditet eller infertilitet; spændinger; træthed; depression
Orgasme	Tilstedeværelse eller fravær; bekymring for manglende orgasme eller ej; forskelle i seksuel respons med partneren, forekomst af orgasme under onani
Resultat af seksuel kontakt	Følelsesmæssig og fysisk tilfredshed eller utilfredshed
Lokalisering af dyspareuni	Overfladisk (introital) eller dyb (vaginal)
Øjeblikke for forekomst af dyspareuni	Under delvis eller fuldstændig, dyb penetration af penis, under friktion, under ejakulation eller efterfølgende vandladning efter samleje
Image (selvværd)	Tillid til dig selv, din krop, dine kønsorganer, din seksuelle kompetence og attraktivitet
Sygdommens udviklingshistorie	Forhold til beundrere og søskende; traumer; tab af en elsket; følelsesmæssigt, fysisk eller seksuelt misbrug; forringet følelsesmæssig udtryksevne som følge af barndomstraumer; kulturelle eller religiøse restriktioner
Tidligere seksuelle erfaringer	Sex der er ønsket, tvunget, voldelig eller en kombination; behagelig og positiv seksuel praksis, selvstimulering
Personlige faktorer	Evne til at stole på, selvkontrol; undertrykkelse af vrede, hvilket forårsager et fald i seksuelle følelser; følelse af kontrol, urimeligt oppustede ønsker, mål

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af seksuelle lidelser hos kvinder

Behandlingen udføres i overensstemmelse med typen af lidelser og deres årsager. I tilfælde af en kombination af symptomer ordineres kompleks terapi. Empati og forståelse for patientens problemer, patientens holdning og omhyggelig undersøgelse kan blive en uafhængig terapeutisk effekt. Da ordination af selektive serotoninhæmmere kan føre til udvikling af visse former for seksuelle lidelser, kan de erstattes af antidepressiva, der har en mindre negativ effekt på den seksuelle funktion. Følgende lægemidler kan anbefales: bupropion, moclobemid, mirtazapin, venlafaxin. Fosfodiesterasehæmmere kan anbefales til empirisk brug: sildenafil, tadalafil, vardenafil, men effektiviteten af disse lægemidler er ikke bevist.

Seksuel lyst (interesse) og subjektive generelle forstyrrelser i seksuel ophidselse

Hvis der er faktorer i forholdet mellem partnere, der begrænser tillid, respekt, tiltrækningskraft og forstyrrer følelsesmæssig intimitet, anbefales det at undersøge et sådant par af specialister. Følelsesmæssig intimitet er en grundlæggende betingelse for fremkomsten af seksuel respons hos kvinder, og derfor bør den udvikles med eller uden professionel hjælp. Patienter kan få hjælp af information om tilstrækkelige og tilstrækkelige stimuli; kvinder bør minde deres partnere om behovet for følelsesmæssig, fysisk ikke-seksuel og genital stimulation. Anbefalinger til brug af stærkere erotiske stimuli og fantasier kan bidrage til at eliminere forstyrrelser i opmærksomheden; praktiske anbefalinger til at opretholde hemmeligholdelse og en følelse af sikkerhed kan hjælpe med frygt for uønsket graviditet eller seksuelt overførte sygdomme, dvs. hvad hæmmere af seksuel ophidselse er. Hvis patienter har psykologiske faktorer, der forårsager seksuelle forstyrrelser, kan psykoterapi være nødvendig, selvom en simpel forståelse af vigtigheden af disse faktorer kan være tilstrækkelig til, at kvinder ændrer deres synspunkter og adfærd. Hormonelle forstyrrelser kræver behandling. Eksempler på anvendte behandlinger omfatter aktive østrogener til atrofisk vulvovaginitis og bromocriptin til hyperprolaktinæmi. Fordelene og risiciene ved yderligere testosteronbehandling undersøges. I mangel af interpersonelle, kontekstuelle og dybt personlige faktorer kan nogle klinikere yderligere undersøge kvindelige patienter med både seksuel dysfunktion og endokrine lidelser (f.eks. brug af oral methyltestosteron 1,5 mg én gang dagligt eller transdermal testosteron 300 mcg dagligt). Patienter med følgende endokrine lidelser, der forårsager seksuel dysfunktion, er berettigede til undersøgelse: postmenopausale kvinder, der modtager østrogenbehandling; kvinder i alderen 40-50 år med nedsatte binyre-androgenniveauer; kvinder med seksuel dysfunktion forbundet med kirurgisk eller medicinsk induceret overgangsalder; patienter med dysfunktion i binyrerne og hypofysen. Omhyggelig opfølgende undersøgelse er af stor betydning. I Europa er det syntetiske steroid tibolon meget anvendt. Det har en specifik effekt på østrogenreceptorer, progestogen, udviser androgen aktivitet og øger seksuel ophidselse og vaginal sekretion. I lave doser stimulerer det ikke endometriet, øger ikke knoglemassen og har ikke en østrogen effekt på lipider og lipoproteiner. Risikoen for at udvikle brystkræft ved indtagelse af tibolon undersøges i USA.

En ændring af medicinering kan anbefales (f.eks. transdermalt østrogen til oralt østrogen eller orale præventionsmidler eller orale præventionsmidler til barrieremetoder).

Seksuelle ophidselsesforstyrrelser

Ved østrogenmangel ordineres lokale østrogener i begyndelsen af behandlingen (eller systemiske østrogener ordineres, hvis der er andre symptomer på perimenopausen). Hvis der ikke er nogen effekt under behandling med østrogener, anvendes fosfodiesterasehæmmere, men dette hjælper kun patienter med reduceret vaginal sekretion. En anden behandlingsmetode er ordination af klitorispåføringer af 2% testosteronsalve (0,2 ml af en opløsning i vaseline, fremstillet på apotek).

Orgasmeforstyrrelse

Selvstimuleringsteknikker anbefales. En vibrator placeret i klitorisområdet anvendes; om nødvendigt kan en kombination af stimuli (mentale, visuelle, taktile, auditive, skriftlige) anvendes samtidigt. Psykoterapi kan hjælpe patienter med at genkende og håndtere situationen i tilfælde af nedsat kontrol over situationen, lavt selvværd og nedsat tillid til partneren. Fosfodiesterasehæmmere kan anvendes empirisk ved erhvervede orgasmeforstyrrelser med skader på bundterne af autonome nervefibre.