Screening for livmoderhalskræft hos kvinder, der henvender sig til kønssygdomsklinikker eller har en historie med kønssygdomme.

Kvinder med en historie med kønssygdomme har en øget risiko for at udvikle livmoderhalskræft, og kvinder, der går til klinikker for kønssygdomme, kan have karakteristika, der sætter dem i en endnu højere risiko. Prævalensstudier har vist, at kvinder, der går til klinikker for kønssygdomme, har cirka fem gange eller mere større sandsynlighed for at have præcancerøse læsioner end kvinder, der går til familieplanlægningsklinikker.

Papanicolaou-smear (Pap-smear) er en effektiv og relativt billig screeningstest for invasiv livmoderhalskræft, pladeepiteliale læsioner (SIL'er)* og præcancerøse livmoderhalslæsioner. Screeningsretningslinjer fra American College of Obstetricians and Gynecologists og American Cancer Society anbefaler årlige Pap-smears hos seksuelt aktive kvinder. Selvom disse retningslinjer angiver, at mindre hyppige Pap-smears kan være passende i nogle situationer, bør kvinder, der opsøger klinikker for seksuelt overførte sygdomme eller har en historie med seksuelt overførte sygdomme, screenes årligt, fordi de har en øget risiko for livmoderhalskræft. Desuden viser rapporter fra klinikker for seksuelt overførte sygdomme, at mange kvinder ikke forstår formålet med og vigtigheden af Pap-smears, og mange kvinder, der gennemgår vaginale undersøgelser, tror, at de har fået taget Pap-smears, når det i virkeligheden ikke er tilfældet.

*I 1998 introducerede Bethesda System for Reporting Cytologic Diagnosis of Cervical and Vaginal Abnormalities betegnelserne lavgradige og højgradige pladeepiteliale læsioner (SIL). Begrebet "lavgradig SIL" refererer til cellulære ændringer forbundet med HPV og mild dysplasi/cervikal intraepitelial neoplasi 1 (CIN I). Begrebet "højgradig SIL" refererer til moderat dysplasi/CIN II, svær dysplasi/CIN III og carcinoma in situ/CIN III.

Anbefalinger

Når lægen udfører en vaginal undersøgelse for screening for seksuelt overførte sygdomme, bør patienten spørge om hendes seneste celleprøveresultater og diskutere følgende oplysninger med hende:

• Formålet med celleprøver og deres betydning
• Fik hun taget en celleprøve under sit besøg på klinikken?
• Behovet for årlig celleprøvetest, og
• Kontaktoplysninger på en læge eller klinik, hvor en celleprøve kan tages, og muligheden for opfølgning (hvis der ikke blev taget en celleprøve under denne undersøgelse).

Hvis en kvinde ikke har fået foretaget en celleprøve i de sidste 12 måneder, bør en celleprøve tages som en del af en rutinemæssig vaginal undersøgelse. Lægen skal være opmærksom på, at mange kvinder efter en vaginal undersøgelse tror, at de har fået foretaget en celleprøve, når de i virkeligheden ikke har, og derfor kan de rapportere, at de for nylig har fået foretaget en celleprøve. Derfor bør en celleprøve på klinikker for seksuelt overførte sygdomme altid udføres som en del af en rutinemæssig klinisk undersøgelse for kvinder, der ikke har en klinisk journal med en normal celleprøve i de sidste 12 måneder (enten på klinikken eller fra et centraliseret system).

Det er tilrådeligt, at kvinden modtager et notat med information om betydningen af celleprøven og det faktum, at celleprøven blev taget under klinikbesøget. Hvis det er muligt, bør en kopi af celleprøveresultatformularen sendes til patienten.

Opfølgende observation

Klinikker og udbydere, der udfører screening for celleprøver, har mulighed for at bruge cytopatologiske laboratorier, der rapporterer resultater i henhold til Bethesda-systemet. Hvis celleprøveresultaterne er unormale, bør patienterne behandles i henhold til anbefalingerne i de midlertidige retningslinjer for håndtering af unormal cervikal cytologi, der er udgivet af National Cancer Institute Task Force, som er opsummeret nedenfor. Hvis celleprøver afslører træk ved højgradig PIP, bør der udføres en kolposkopisk undersøgelse af den nedre reproduktionskanal og, hvis indikeret, en målrettet biopsi. Hvis celleprøven afslører dårligt differentieret PIP eller atypiske pladeepitelceller af ubestemt betydning (ASCU), kan opfølgning foretages uden kolposkopi, hvis opfølgning ikke er tilgængelig på institutionen, eller hvis en kolposkopisk undersøgelse kan forværre processen. Generelt anbefales gentagne celleprøver hver 4. til 6. måned i 2 år, indtil der opnås tre på hinanden følgende negative resultater. Hvis gentagne celleprøver afslører vedvarende patologi, er kolposkopi og målrettet biopsi indiceret for både dårligt differentieret PIP og ASCU. Hos kvinder diagnosticeret med ASCU i forbindelse med en alvorlig inflammatorisk proces, udføres gentagne celleprøver efter 2 til 3 måneder og derefter hver 4. til 6. måned i 2 år, indtil der opnås tre på hinanden følgende negative resultater. Hvis der påvises en specifik infektion, bør der udføres opfølgende undersøgelser efter passende behandling. I alle tilfælde af opfølgning, når der udføres gentagne celleprøver, bør resultaterne ikke kun være negative, men også fortolkes af laboratoriet som "tilfredsstillende".

Da klinisk opfølgning af patienter med unormale Pap-smears med kolposkopi og biopsi er uden for kapaciteten hos mange offentlige klinikker, herunder de fleste klinikker for seksuelt overførte sygdomme, vil kvinder med højgradig PIP eller vedvarende lavgradig PIP eller APCNS i de fleste tilfælde skulle henvises til andre klinikker for kolposkopi og biopsi. Klinikker og udbydere, der tilbyder Pap-screening, men ikke yder tilstrækkelig kolposkopisk opfølgning på unormale Pap-smears, bør etablere henvisningsmekanismer til andre steder, der kan 1) sikre passende patientevaluering og behandling, og 2) kommunikere resultaterne af denne evaluering til klinikeren eller anden udbyder. Klinikker og udbydere, der tilbyder opfølgning på patienter med gentagne Pap-smears, bør udvikle protokoller til identifikation af kvinder, der har mistet deres oprindelige henvisninger til opfølgning, og bruge dem rutinemæssigt. Pap-smearresultaterne og typen og placeringen af den facilitet, som patienten henvises til, bør tydeligt registreres i patientens journal. Kolposkopi- og biopsiteknikker bør trænes lokalt, især hvor patienter ikke kan undersøges på andre faciliteter, og der ikke er nogen garanti for opfølgning.

Andre overvejelser vedrørende patienthåndtering

Andre overvejelser vedrørende celleprøver omfatter følgende:

• Pap-smear er ikke en effektiv screeningstest for kønssygdomme;
• Hvis en kvinde har menstruation, bør celleprøven udskydes, og kvinden bør rådes til at komme tilbage til en celleprøve hurtigst muligt;
• Tilstedeværelsen af mukopurulent udflåd kan forvrænge resultatet af celleprøven. Hvis der dog ikke er nogen garanti for, at kvinden vil komme tilbage til opfølgning, bør celleprøven tages efter fjernelse af udflådet med en vatpind dyppet i saltvand.
• Kvinder med ydre kønsvorter behøver ikke hyppigere celleprøver end kvinder, der ikke har vorter (undtagen i særlige tilfælde).
• I klinikker for seksuelt overførte sygdomme eller andre steder, hvor prøver indsamles til dyrkning eller anden test for seksuelt overførte sygdomme, bør celleprøven være den sidste test, der udføres.
• Kvinder, der har fået foretaget en hysterektomi, behøver ikke at få foretaget en årlig celleprøve (Pap-smear), selvom proceduren blev udført på grund af livmoderhalskræft eller præcancerøse læsioner. I dette tilfælde bør kvinder rådes til at komme tilbage til opfølgning hos deres nuværende læge.
• Sundhedspersonale, der modtager grundlæggende træning i indsamling af celleprøver, og klinikker, der bruger enkle foranstaltninger til at sikre kvaliteten af indsamlingen af celleprøver, har færre utilfredsstillende celleprøver.
• Selvom typespecifik HPV-testning til at identificere patienter med høj og lav risiko for livmoderhalskræft kan blive klinisk relevant i fremtiden, er værdien af denne testning i klinisk praksis i øjeblikket usikker og anbefales ikke.

Særlige bemærkninger

Graviditet

Gravide kvinder bør få taget celleprøver som en del af deres rutinemæssige prænatale pleje. Gravide kvinder kan få taget celleprøver med en børste, men man skal være forsigtig med ikke at forstyrre slimproppen.

HIV-infektion

Nyere undersøgelser har vist en øget prævalens af PIP hos kvinder smittet med HIV, og mange eksperter mener, at HIV kan bidrage til udviklingen af præcancerøse læsioner til invasiv livmoderhalskræft. Følgende anbefalinger til screening for celleprøve hos HIV-smittede kvinder er delvist baseret på ekspertrådgivning om behandling og pleje af kvinder med livmoderhalskræft og HIV-infektion og er i overensstemmelse med anbefalinger i andre USPHS-retningslinjer.

Efter at have indhentet en fuldstændig anamnese med tidligere livmoderhalssygdomme, bør kvinder med HIV-infektion have en fuldstændig bækkenundersøgelse, herunder en bækkenundersøgelse og en celleprøve, som en del af en generel lægeundersøgelse. Celleprøver bør tages to gange i det første år efter diagnosen HIV-infektion, og hvis de er normale, én gang om året derefter. Hvis celleprøveresultaterne er unormale, bør sådanne patienter behandles i henhold til de midlertidige retningslinjer for behandling af unormal cervikal cytologi. Kvinder med en cytologisk diagnose af veldifferentieret PIP eller pladecellecarcinom bør gennemgå kolposkopi og målrettet biopsi. HIV-infektion er ikke en indikation for kolposkopi hos kvinder med normale celleprøver.

[ 1 ], [ 2 ]