Kønssygdomme, der vaccineres imod

En af de mest effektive metoder til at forhindre spredning af kønssygdomme er forebyggende immunisering.

I øjeblikket findes der godkendte vacciner mod hepatitis A og hepatitis B. Vacciner mod adskillige kønssygdomme, herunder HIV og herpes, er under udvikling eller kliniske forsøg. Efterhånden som mere effektive vacciner bliver tilgængelige, vil immunisering blive en af de mest almindelige metoder til at forebygge kønssygdomme.

Der er 5 forskellige vira (AE), der forårsager næsten al human viral hepatitis. Serologisk testning er nødvendig for at sikre den korrekte diagnose. For eksempel kan en sundhedsperson have mistanke om, at gulsot hos en intravenøs stofmisbruger skyldes hepatitis B, hvorimod hepatitis A-udbrud er almindelige blandt intravenøse stofmisbrugere. Formulering af den korrekte diagnose er hjørnestenen i at yde passende forebyggende foranstaltninger. For at sikre pålidelig rapportering af tilfælde af viral hepatitis og tilstrækkelig profylakse hos personer, der har haft tæt huslig eller seksuel kontakt med en patient med hepatitis, er det nødvendigt at fastslå ætiologien for viral hepatitis i hvert tilfælde ved hjælp af passende serologisk testning.

Hepatitis A

Hepatitis A er forårsaget af hepatitis A-virus (HAV). HAV formerer sig i leveren og udskilles i afføringen. Den højeste koncentration af virus i afføringen påvises i perioden fra to uger før og i løbet af den første uge efter de kliniske tegn på sygdommen. I denne periode påvises virus også i blodserum og spyt, men i lavere koncentrationer end i afføring. Den mest almindelige smittevej for HAV er fækal-oral: fra person til person under tæt kontakt i hjemmet eller seksuel kontakt, eller gennem forurenet mad eller vand. Overførsel af infektionen til seksuelle partnere kan ske gennem oral-anal kontakt, som kan forekomme mellem heteroseksuelle og seksuelle partnere af samme køn. Da viræmi observeres i den akutte infektionsperiode, kan HAV overføres gennem blod, men sådanne tilfælde er sjældne. Selvom HAV er til stede i små mængder i spyttet hos en smittet person, spiller spyt ikke en rolle i smitteoverførslen.

Op til 20 % af patienter med akut hepatitis A kræver hospitalsindlæggelse, og 0,1 % udvikler progressiv leversvigt. Den samlede dødelighed fra akut hepatitis A er 0,3 %, men den er højere (1,8 %) hos personer over 49 år. HAV-infektion er ikke forbundet med kronisk leversygdom.

I 1995 var der 31.582 personer med hepatitis A i USA. De mest almindelige smitteveje omfattede tæt kontakt i hjemmet eller seksuel kontakt med en person smittet med hepatitis A, pleje eller arbejde, nylige internationale rejser, homoseksuel kontakt, injektionsmisbrug og fødevarebårne eller vandbårne udbrud. Mange personer med hepatitis A har ingen identificerede risikofaktorer og kan have fået deres infektion fra andre asymptomatiske smittede personer. Prævalensen af hepatitis A i den generelle befolkning er 33% (CDC, upublicerede data).

Udbrud af hepatitis A blandt homoseksuelle mænd er blevet rapporteret i byområder både i USA og i udlandet. Forekomsten af hepatitis A hos homoseksuelle mænd er signifikant højere end hos heteroseksuelle mænd (30 % sammenlignet med 12 % i ét studie). Et case-control-studie i New York City viste, at homoseksuelle mænd med akut viral hepatitis havde flere ukendte seksuelle partnere og sandsynligvis deltog i mere gruppesex end kontrolgruppen; der var en sammenhæng mellem hyppigheden af oral-anal kontakt (oral rolle) og digital-rektal kontakt (digital rolle) og forekomsten af sygdommen.

Behandling

Da hepatitis A ikke er en kronisk infektion, er behandlingen generelt støttende. Indlæggelse kan være nødvendig for patienter, der er dehydrerede på grund af kvalme og opkastning eller hurtigt udviklende leversvigt. Medicin, der kan forårsage leverskade, eller som metaboliseres af leveren, bør anvendes med forsigtighed.

Forebyggelse

Generelle foranstaltninger til forebyggelse af hepatitis A, såsom god personlig hygiejne, påvirker ikke overførslen af virus fra person til person gennem seksuel kontakt. For at kontrollere udbrud af hepatitis A blandt heteroseksuelle og biseksuelle mænd bør sundhedsuddannelse lægge vægt på de måder, hvorpå hepatitis A overføres, og de foranstaltninger, der kan træffes for at reducere risikoen for overførsel af seksuelt overførte infektioner, herunder enteriske patogener såsom hepatitis A. Den mest effektive måde at forebygge hepatitis A på er dog immunisering.

Der findes to typer lægemidler til forebyggelse af hepatitis A: immunoglobulin (IG) og en vaccine. IG er en opløsning, der indeholder antistoffer udvundet fra humant plasma ved udfældning med tilsætning af ethanol, som også inaktiverer HSV og HIV. Når IG administreres intramuskulært før infektion eller inden for to uger efter infektion, er det i stand til at forebygge hepatitis A i mere end 85 % af tilfældene. IG anbefales til forskellige situationer med mulig infektion, herunder brug hos personer, der har haft tæt seksuel eller huslig kontakt med patienter med hepatitis A. Varigheden af den beskyttende effekt er relativt kort (3-6 måneder) og afhænger af dosis.

Inaktiverede hepatitis A-vacciner har været anvendt i USA siden 1995. Disse vacciner er sikre, yderst immunogene og effektive og synes at give længerevarende beskyttelse mod hepatitis A end IgV. Immunogenicitetsstudier viser, at den første dosis af vaccinen giver immunitet hos 99 % til 100 % af individerne; den anden dosis giver længerevarende beskyttelse. Studier viser, at den forebyggende effekt af inaktiverede hepatitis A-vacciner er 94 % til 100 %.

Vaccination før infektion

Forebyggende vaccination er indiceret for følgende risikogrupper, som kan være besøgende på institutioner, hvor behandling af seksuelt overførte sygdomme udføres.

• Mænd, der har sex med mænd. Seksuelt aktive mænd, der har sex med mænd (både unge og voksne), bør vaccineres.
• Stofmisbrugere. Vaccination anbefales til stofmisbrugere, der injicerer eller ikke injicerer stoffer, hvis lokale epidemiologiske data indikerer et tidligere eller igangværende udbrud af sygdommen blandt personer med sådan risikoadfærd.

Vaccination efter infektion

Personer, der for nylig er blevet smittet med HAV (dvs. tæt seksuel eller huslig kontakt med en person med hepatitis A), og som ikke tidligere er blevet vaccineret, bør gives en enkelt dosis IG IM (0,02 ml/kg) så hurtigt som muligt, men senest 2 uger efter mistanke om eksponering. Personer, der har modtaget mindst én dosis hepatitis A-vaccine mindst 1 måned før mistanke om eksponering for en patient med hepatitis A, behøver ikke IG. IG bør gives så hurtigt som muligt, men er ikke effektivt, hvis det gives mere end 2 uger efter eksponering.

Hepatitis B

Hepatitis B (HB) er en almindelig kønssygdom. Seksuel overførsel er forekommet i 30-60% af de 240.000 nye tilfælde af hepatitis B, der er forekommet årligt i USA i løbet af de sidste 10 år. Blandt smittede voksne udvikles kronisk infektion i 1-6% af tilfældene. Disse personer kan overføre virussen til andre og er i risiko for fatale komplikationer af sygdommen. I USA anslås det, at HBV forårsager 6.000 dødsfald som følge af cirrose og hepatocellulært karcinom hvert år.

Risikoen for perinatal transmission af hepatitis B til nyfødte fra inficerede mødre er 10-85 %, afhængigt af tilstedeværelsen af hepatitis B-virus (HBV) e-antigen hos moderen. Inficerede nyfødte bliver bærere af viral hepatitis B og har risiko for at udvikle kronisk leversygdom. Selv i fravær af infektion i den perinatale periode har børn af inficerede mødre fortsat en høj risiko for infektion gennem kontakt og husstandskontakt i de første 5 leveår.

Behandling

Der findes ingen specifik behandling for viral hepatitis B. Afgiftning og symptomatisk behandling anvendes normalt. I løbet af de sidste fire år er mange antivirale lægemidler blevet undersøgt til behandling af kronisk hepatitis B. Alfa-2b interferon er effektivt i 40% af tilfældene af kronisk hepatitis B, hovedsageligt hos personer, der blev smittet som voksne. Antiretrovirale lægemidler (f.eks. lamivudin) har vist sig at være effektive mod hepatitis B, og forskning på dette område er i gang. Målet med antiretroviral behandling er at stoppe replikationen af viral hepatitis B, og kriteriet for behandlingens effektivitet kan betragtes som normalisering af leverfunktionstest, forbedring af histologiske leverundersøgelsesparametre og opnåelse af en negativ serologisk reaktion på HBsAg i stedet for den tidligere bestemte positive reaktion. Observationer af patienter behandlet med alfa-interferon har vist, at remission af kronisk hepatitis forårsaget af brugen af dette lægemiddel er af langvarig varighed. Effektiviteten af interferonbehandling er forbundet med lave niveauer af hepatitis B-virus-DNA før behandling, høje niveauer af ALAT før behandling, kort infektionsvarighed, infektion i voksenalderen, positiv dynamik i histologisk undersøgelse og kvindeligt køn.

Forebyggelse

Selvom metoder, der anvendes til at forebygge andre kønssygdomme, også bør forhindre HBV-infektion, er hepatitis B-immunisering den mest effektive metode til at forebygge denne infektion. Epidemiologien for hepatitis B i USA indikerer, at aldersspecifikke interventioner er nødvendige for at opnå bred befolkningsimmunisering og effektivt forhindre transmission af HBV og HBV-relateret kronisk leversygdom. Vaccination af personer med en historie med kønssygdomme er en del af en omfattende strategi for at eliminere hepatitis B i USA. Denne strategi omfatter også: forebyggelse af prænatal infektion gennem rutinemæssig screening af alle gravide kvinder; rutinemæssig vaccination af alle nyfødte; vaccination af ældre børn med høj risiko for infektion (f.eks. Alaskanere, Stillehavsøboere og førstegenerationsindvandrere fra lande med høj eller mellemliggende endemicitet af HBV); vaccination af 11- til 12-årige børn, der ikke tidligere er blevet vaccineret mod hepatitis B, og vaccination af unge og voksne med høj risiko.

Vaccination før infektion

Med introduktionen af rutinemæssig hepatitis B-vaccination af nyfødte og udbredte vaccinationsprogrammer for unge er vaccination af voksne med høj risiko blevet en prioritet for hepatitis B-forebyggelse i USA. Alle personer, der besøger klinikker for seksuelt overførte sygdomme, eller personer med høj risiko for hepatitis B-infektion (f.eks. personer med flere seksuelle partnere, seksuelle partnere til personer med kronisk HBV-infektion eller stofmisbrugere) bør tilbydes hepatitis B-vaccination og informeres om, at de har en høj risiko for hepatitis B-infektion (såvel som HIV-infektion), og at de bør tage skridt til at reducere denne risiko (f.eks. ved at vælge seksuelle partnere med omhu, bruge kondomer og undgå at dele nåle og sprøjter).

Listen over personer, der bør vaccineres mod hepatitis B, er som følger:

• Seksuelt aktive homoseksuelle og biseksuelle mænd;
• Seksuelt aktive heteroseksuelle mænd og kvinder, der for nylig er blevet diagnosticeret med en anden kønssygdom; personer, der har haft mere end én seksuel partner inden for de seneste 6 måneder; deltagere i klinikker for kønssygdomme og prostituerede;
• Narkomaner, herunder dem, der bruger injektions- og ikke-injektionsstoffer;
• Sundhedsarbejdere;
• Modtagere af visse donorblodprodukter;
• Personer, der har haft tæt huslig eller seksuel kontakt med patienter med hepatitis B;
• Besøgende fra lande, hvor HBV-infektion er endemisk;
• En vis kontingent af personer, der rejser til udlandet;
• Klienter og personale på rehabiliteringsinstitutioner;
• Patienter, der gennemgår hæmodialyse.

Antistofscreening eller vaccination uden screening

Prævalensen af tidligere hepatitis B-infektion blandt seksuelt aktive homoseksuelle mænd og intravenøse stofmisbrugere er høj. Omkostningseffektiviteten af serologisk screening af medlemmer af disse grupper for at påvise tidligere infektion før vaccination kan være acceptabel, afhængigt af de relative omkostninger ved laboratorietests og vaccine. I betragtning af de nuværende omkostninger ved vaccinen er prævaccinationstestning af unge ikke omkostningseffektiv, men prævaccinationstestning anbefales til voksne, der besøger klinikker for kønssygdomme, givet prævalensen af hepatitis B. I betragtning af risikoen for vaccineafvisning ved testning før vaccination bør den første vaccinedosis dog gives samtidig med testen. En yderligere vaccinedosis bør gives baseret på resultaterne af disse tests. Den foretrukne serologiske test før vaccination er anti-HBs-antistoftesten, fordi den kan identificere personer med tidligere eller kronisk infektion. Da anti-HBs-testen ikke vil identificere personer, der er blevet immuniseret med vaccinen, er det nødvendigt at lave passende notater om vaccinationen i sygehistorien og sikre, at den vaccinerede patient ikke revaccineres.

Vaccinationsplan

Hepatitis B-vaccinen er yderst immunogen og producerer beskyttende antistoffer efter tre doser med forskellige vaccinetider. Den mest almindelige vaccinetid er tre doser efter 0,1-2 og 4-6 måneder. Første og anden dosis bør gives med mindst 1 måneds mellemrum, og første og tredje dosis med mindst 4 måneder. Hvis vaccinationen afbrydes efter første eller anden dosis, bør den manglende dosis gives ved næste mulige lejlighed. Vaccinationen bør ikke genoptages fra første dosis, hvis én dosis er blevet glemt. Vaccinen bør gives i deltoidmusklen (ikke i ballen).

Vaccination efter kontakt med en person smittet med viral hepatitis B

Kontakt med en person med akut hepatitis B

Seksuel kontakt. Personer med akut infektion kan potentielt inficere seksuelle partnere. Passiv immunisering med hepatitis B-immunglobulin (HBIG) kan forhindre 75 % af disse infektioner. Hepatitis B-vaccination alene er mindre effektiv til at forebygge infektion end en kombination af HBIG og vaccination. Personer, der har haft seksuel kontakt med personer med akut hepatitis B, bør modtage HBIG og påbegynde serievaccination inden for 14 dage efter den sidste seksuelle kontakt. Anti-HBs-testning af seksuelle partnere kan anbefales, hvis det ikke forsinker behandlingen inden for de 14 dage.

Husholdningskontakt. Husholdningskontakt med personer med akut hepatitis B indebærer ikke en høj risiko for infektion, undtagen i tilfælde hvor blodbåren smitte kan forekomme (f.eks. via delte tandbørster eller barbergrej). Vaccination af husstandskontakter til sådanne patienter anbefales dog, især børn og unge. Hvis patienten forbliver positiv for HBsAg efter 6 måneder (dvs. infektionen er blevet kronisk), bør alle nære husstandskontakter vaccineres.

Kontakt med en person med kronisk hepatitis B

Aktiv immunisering uden brug af HBV-IG er en yderst effektiv metode til at forebygge hepatitis B hos personer, der har haft huslig og seksuel kontakt med en patient med kronisk hepatitis B. Serologiske tests efter vaccination er indiceret for seksuelle partnere til personer med kronisk hepatitis og spædbørn født af HBsAg-positive kvinder.

Særlige bemærkninger

Graviditet

Graviditet er ikke en kontraindikation for administration af HBIG eller vaccinen.

HIV-infektion

Kronisk bærerskab af hepatitis B-virus er observeret hos HIV-inficerede patienter. Immunresponset på vaccination hos HIV-inficerede personer er reduceret. Derfor bør HIV-inficerede personer, der er vaccineret, testes for anti-HBs 1-2 måneder efter den tredje vaccinedosis. For dem, der ikke viser et immunrespons på den første vaccination, bør revaccination med en (eller flere) doser vaccine overvejes. Patienter, der ikke reagerer på revaccination, bør advares om, at de kan forblive modtagelige for infektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]