HIV-infektion: identifikation, indledende behandling og henvisning af patienter med HIV-infektion til sundhedsfaciliteter

HIV-infektion er en sygdom, der udvikler sig fra asymptomatiske former til AIDS som en sen manifestation. Progressionen af sygdommen er forskellig. Tidsintervallet mellem hiv-infektion og udvikling af aids kan variere fra nogle få måneder til 17 år (i gennemsnit 10 år). De fleste voksne og unge, der er smittet med hiv, har ikke symptomer i en temmelig lang periode, men virusreplikation kan påvises hos asymptomatiske individer, der gradvist stiger som immunforsvaret svækker. Faktisk vil alle hiv-inficerede mennesker til sidst udvikle aids; en undersøgelse viste, at aids udviklede sig i 87% af voksne HIV-infektioner inden for 17 års infektion. Et yderligere antal AIDS-tilfælde forventes hos HIV-inficerede individer, der har en sygdom, der er asymptomatisk i længere tid.

Stigende bekymring hos både patienter og sundhedspersonale med hensyn til risikoadfærd har øget hyppighed af test for hiv og tidligere diagnosticering af HIV-infektion, ofte før symptomerne udvikler sig. Denne tidlige påvisning af hiv-infektion er vigtig af nogle årsager. I øjeblikket er der midler, der kan bremse ødelæggelsen af immunsystemet. Desuden HIV-inficerede personer i forbindelse med svækkelsen af immunsystemet, er der en øget risiko for sygdomme som lungebetændelse forårsaget af Pneumocystis carinii, toxoplasmose encephalitis, dissemineret en kompleks infektion forårsaget af Mycobacterium avium (MAC), tuberkulose (TB) og bakteriel lungebetændelse - betingelser, som der findes midler til forebyggelse af. På grund af virkningen på immunsystemet, hiv påvirker resultaterne af diagnostik, screening, behandling og opfølgning i mange andre sygdomme, og kan også påvirke effektiviteten af protivomik-detalje behandling af visse kønssygdomme. Endelig foreslår tidlig diagnose af hiv en rettidig mulighed for rådgivning og hjælper med at forhindre overførsel af hiv-infektion til andre.

Den korrekte styring af patienter med HIV-infektion bør udføres under hensyntagen til de adfærdsmæssige, psykosociale og medicinske aspekter af sygdommen. Da STD-klinikker ikke behandler patienter med HIV-infektion, anbefales det derfor, at patienter henvises til specialiserede medicinske faciliteter for HIV-inficerede mennesker. STD-klinikker bør være opmærksomme på det eksisterende valg af behandlingsfaciliteter, hvor patienter kan sendes fra forskellige populationer. Når en STD-klinik er besøgt, bør en hiv-inficeret patient blive uddannet om hiv-infektion og de forskellige muligheder til behandling.

I betragtning af kompleksiteten af pleje og behandling af patienter med HIV-infektion, er detaljerede oplysninger, især vedrørende lægehjælp, ikke præsenteret i denne vejledning; Disse oplysninger kan fås fra andre kilder. Dette afsnit er hovedsagelig beregnet til at give information om diagnostiske tests for HIV-1 og HIV-2, rådgivning og træning af HIV-inficerede patienter for specifikationerne i den kommende HIV-behandling. Der gives også information om ledelsen af seksuelle partnere, da dette kan og bør gøres i STD-klinikker, inden de sendes til klinikker for HIV-inficerede mennesker. I slutningen af afsnittet overvejes spørgsmål om hiv-infektion hos gravide kvinder, spædbørn og børn.

Diagnostisk test for HIV-1 og HIV-2

HIV-test bør tilbydes til alle patienter, der på grund af deres adfærd er i risiko for infektion, herunder dem, der er blevet henvist til diagnose og behandling af STD'er. Rådgivning før og efter test er en integreret del af testprocessen og beskrives i afsnittet "Rådgivning af patienter med HIV-infektion".

Diagnose af HIV-infektion udføres oftest ved brug af tests for antistoffer mod HIV-1. Antistof testning begynder med en så følsom screeningstest som et enzymimmunoassay (ELISA). Det positive resultat af screeningstesten bør bekræftes ved en yderligere test, såsom Western Immunoblotting (WB) eller Immunofluorescence (IF). Hvis det positive antistof testresultat bekræftes ved en yderligere test, indikerer dette, at patienten er inficeret med hiv og er i stand til at inficere andre. Antistoffer mod HIV påvises hos mindst 95% af patienterne inden for 3 måneder efter infektion. Selvom negative resultater normalt betyder, at en person ikke er inficeret, kan antistoftest ikke udelukke en infektion, hvis mindre end 6 måneder er gået siden infektion.

Forekomsten af HIV-2 i USA er ekstremt lav, og CDC anbefaler ikke rutinemæssig afprøvning af HIV-2 på alle andre sundhedsfaciliteter end blodtransfusionscentre, eller hvis der er demografisk eller adfærdsmæssig information om påvisning af HIV-2-infektion. Risikogruppen for HIV-2-infektion er mennesker, der kommer fra lande, hvor spredningen af HIV-2-infektion er epidemi eller seksuelle partnere af sådanne personer. Den endemiske spredning af HIV-2-infektion er blevet rapporteret i nogle dele af Vestafrika, og der er også rapporteret en stigning i hiv-2-forekomsten i Angola, Frankrig, Mozambique og Portugal. Derudover bør test af HIV-2 udføres i de tilfælde, hvor der er kliniske tegn eller mistanke om hiv-infektion, og testen for antistoffer mod HIV-1 giver negative resultater [12].

Da antistoffer mod hiv trænger ind i placenta-barrieren, er deres tilstedeværelse hos børn under 18 måneder ikke et diagnostisk kriterium for HIV-infektion (se "Særlige noter: HIV-infektion hos spædbørn og børn").

Særlige anbefalinger til diagnostisk test er som følger:

• Forud for test skal der opnås informeret samtykke for dets adfærd. Nogle stater kræver skriftligt samtykke. (For at diskutere rådgivningsproblemer før og efter testning, se "Rådgivning til patienter med HIV". 
• Før det konstateres tilstedeværelsen af HIV-infektion, bør de positive resultater af screeningstest for HIV-antistoffer bekræftes ved en mere specifik bekræftende test (eller WB eller IF) 
• Personer med positive HIV-antistofprøver bør gennemgå en medicinsk og psykosocial screening og registrere sig hos de relevante tjenester.

Akut retroviral infektionssyndrom

Medicinske arbejdere bør være forsigtige med udseendet af symptomer og tegn på akut retroviral infektionssyndrom, som er karakteriseret ved feber, utilpashed, lymfadenopati og hududslæt. Dette syndrom forekommer ofte i de første par uger efter HIV-infektion, før resultatet af antistoffet er positivt. Suspicion af syndromet af akut retroviral infektion bør være et signal for DNA diagnose til at detektere HIV. Nylige resultater tyder på, at initiering af antiretroviral terapi i denne periode kan reducere sværhedsgraden af hiv komplikationer og påvirke sygdommens prognose. Hvis testen afslører et syndrom med akut retroviral infektion, bør sundhedspersonale enten informere patienten om behovet for at påbegynde antiretroviral behandling eller sende det til en specialist for konsultation. Det optimale regime for antiretroviral terapi er for tiden ikke kendt. For at reducere sværhedsgraden af komplikationer af hiv-infektion er zidovudin vist, men de fleste specialister anbefaler at anvende to revers transkriptasehæmmere og en proteasehæmmer.

Rådgivning af patienter med HIV-infektion

Tjenester, der yder psykologisk og psykosocial støtte, er en integreret del af sundhedsfaciliteter, der betjener patienter med HIV-infektion, og bør være tilgængelige på bopælsstedet eller hvor patienten sendes, når han er diagnosticeret med hiv. Patienter oplever normalt følelsesmæssig stress, når de først lærer om de positive resultater af hiv-testen og står over for den kommende løsning på de grundlæggende tilpasningsproblemer:

• at indse muligheden for at reducere forventet levealder,
• at tilpasse sig en ændring i andres holdning til dem på grund af den sygdom, de har,
• udvikle en strategi til opretholdelse af fysisk og psykisk sundhed og
• forsøge at ændre deres adfærd for at forhindre overførsel af hiv.

Mange patienter har også brug for hjælp til at håndtere reproduktive problemer, vælge sundhedsplejefaciliteter og forsikring og forebygge forskelsbehandling på arbejdspladsen og i familien.

Ophævelsen af HIV-overførsel er helt afhængig af ændringer i adfærd hos personer, der har risiko for transmission eller overtagelse af infektion. Selv om nogle undersøgelser af virale kulturer bekræfter, at antiviral terapi reducerer virulens virulens, er kliniske data, der afgør, om terapi kan reducere muligheden for transmission ikke tilstrækkelig. Inficerede mennesker, der er en potentiel infektionskilde, bør have maksimal opmærksomhed og støtte i gennemførelsen af foranstaltninger til at afbryde transmissionskæden og forhindre infektion af andre mennesker. Et målrettet program til at ændre adfærden hos hiv-inficerede individer, deres seksuelle partnere eller dem, med hvem de deler samme nåle til lægemiddelindsprøjtninger, er en vigtig del af den nuværende AIDS-forebyggelsesindsats.

Specifikke anbefalinger til rådgivning af HIV-inficerede personer er præsenteret nedenfor:

• Advocacy for personer med positive HIV-antistof testresultater bør udføres af en medarbejder eller personale hos medicinske institutioner, der er i stand til at diskutere de medicinske, psykologiske og sociale konsekvenser af hiv-infektion i området eller i de institutioner, som patienten er rettet mod.
• Der bør ydes passende social og psykologisk støtte på bopælsstedet eller i andre institutioner, hvor patienten er rettet, for at hjælpe ham med at klare følelsesmæssig stress.
• Personer, der er i risiko for hiv-transmission, bør modtage hjælp for at ændre eller stoppe adfærden, hvor andre mennesker kan blive inficeret.

Planlægningspleje og vedvarende psykosocial behandling

Metoderne til at yde primærpleje til hiv varierer afhængigt af lokale ressourcer og behov. Primære plejepersonale og personale i ambulante anlæg bør være sikre på, at de har tilstrækkelige ressourcer til at hjælpe hver patient og bør undgå at opsplitte denne assistance så meget som muligt. Det er ønskeligt, at hiv-inficerede personer får omsorg i en institution, men et begrænset antal sådanne institutioner kræver ofte koordinering af ambulant, klinisk og anden sundhedstjeneste, der er placeret på forskellige steder. Sundhedsarbejderen skal gøre alt for at undgå fragmentering af pleje og lange forsinkelser mellem diagnosen HIV-infektion og medicinske og psykosociale tjenester.

Hvis hivinfektion er registreret for nylig, betyder det ikke, at det for nylig blev erhvervet. Den patient, der først diagnosticeres med hiv-infektion, kan være på et hvilket som helst stadium af sygdommen. Derfor bør sundhedsudbyderen være forsigtig med symptomer eller tegn, der angiver fremkomsten af HIV-infektionen, såsom feber, vægttab, diarré, hoste, åndenød og oral candidiasis. Tilstedeværelsen af et af disse symptomer bør være et signal for patientens akutte henvisning til lægehjælp, hvor han vil blive bistået. Den paramedicinske bør være opmærksom også i forhold til mulige manifestationer af tegn på alvorlig psykologisk stress og om nødvendigt sende patienten til de relevante tjenester.

STD klinikpersonale bør rådgive hiv-inficerede klienter om behandling, som kan indledes om nødvendigt [11]. I situationer, hvor patienten ikke behøver nødhjælp, indbefatter den indledende behandling af HIV-positive patienter normalt følgende komponenter:

• En detaljeret historie om sygdommen, herunder seksuelt livs historie, herunder mulig voldtægt, en historie med STD'er og specifikke symptomer eller diagnoser, der indikerer hiv.
• Fysisk undersøgelse; hos kvinder skal denne undersøgelse omfatte en gynækologisk undersøgelse.
• Hos kvinder testes for N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap test (Pap smear) og en våd vaginal sekretionsundersøgelse.
• Klinisk blodtal, inklusive antal blodplader.
• Test for antistoffer mod toxoplasma, påvisning af markører for hepatitis B-virus, serologisk test for syfilis.
• Assay for CD4 + T-lymfocyttælling og plasma HIV-RNA-detektion (dvs. Mængde HIV).
• Tuberkulinhudtest (ved anvendelse af PPD) ved Mantoux-metoden. Denne test skal evalueres efter 48-72 timer; hos HIV-inficerede individer anses testen som positiv for en papulestørrelse på 5 mm. Værdien af testen for energi er kontroversiel.
• Brystets radiografi.
• Omhyggelig psykosocial ekspertise, herunder fremkaldelse af adfærdsmæssige faktorer, der tyder på risikoen for hiv-transmission og en forklaring på behovet for at indhente oplysninger om alle partnere, der skal underrettes om en sandsynlig hiv-infektion.

Ved efterfølgende besøg, når der allerede er opnået resultater af laboratorieundersøgelser og hudprøver, patienten kan tilbydes antiretroviral behandling, samt særlig behandling med henblik på at nedbringe hyppigheden af sygdom forårsaget af opportunistiske patogener kakpnev-motsistnaya lungebetændelse, toxoplasmose encephalitis, dissemineret MAC infektion og TB. Vaccination mod hepatitis B bør tilbydes patienter, som ikke har fundet markører for hepatitis B, bør influenzavaccination tilbydes årligt, samt protivopnevmokokkovaya vaccination bør udføres. For mere information om immunisering af HIV-inficerede patienter, henvises til ACIP anbefalinger "Brug vacciner og immunglobuliner i patienter med nedsat immunologisk aktivitet" [20].

Særlige anbefalinger til planlægning af lægehjælp og til psykosocial støtte er anført nedenfor:

• HIV-inficerede personer bør sendes til passende overvågning til specialiserede agenturer, der leverer hiv-pleje. 
• Sundhedsarbejdere bør være forsigtige med psykosociale forhold, der kræver hurtig opmærksomhed. 
• Patienterne skal informeres om opfølgningsfunktionerne. 

Forvaltning af seksuelle partnere og partnere i brug af intravenøse stoffer

Når partnere af mennesker, der er smittet med hiv, er identificeret, omfatter udtrykket "partner" ikke kun seksuelle partnere, men også UVN-narkomaner, der bruger delte sprøjter og andet sprøjteudstyr. Rationalet for anmeldende partnere er, at tidlig diagnose og behandling af hiv-infektion kan reducere morbiditet og bidrage til at ændre risikoen. Meddelelse af partnere om hiv-infektion bør udføres fortroligt og vil afhænge af det HIV-inficerede patients frivillige samarbejde.

For at underrette seksuelle partnere kan to komplementære taktikker anvendes: anmeldelse af patienten og meddelelse fra læge. I det første tilfælde informerer patienten direkte sine partnere om, at de er i fare for hiv-infektion. Når der anmodes af en sundhedspersonale, identificerer specialt uddannet personale partnere baseret på navne, beskrivelser og adresser fra patienten. Når der meddeles partnere, forbliver patienten fuldstændig anonym; hans navn er ikke meddelt seksuelle partnere eller dem med hvem han bruger de samme nåle til at injicere narkotika. I mange stater yder sundhedsmyndighederne passende bistand og giver personalet meddelelse om partnere.

Resultaterne af en randomiseret undersøgelse bekræftede, at taktikken hos anmeldende partnere af medicinske fagfolk er mere effektiv end patientens taktik for de anmeldende partnere. I denne undersøgelse var effektiviteten af anmeldende partnere af en sundhedsarbejder 50% af partnerne, og patienten - kun 7%. Der er dog kun få beviser for, at adfærdsændringer skyldes underretning af partnere, og mange patienter er tilbageholdende med at rapportere navnene på deres partnere på grund af frygt for forskelsbehandling, brud på forholdet og tab af tillid fra deres partnere og mulig vold.

Specifikke anbefalinger til anmeldende partnere er som følger:

• Det er nødvendigt at tilskynde hivinficerede personer til at underrette deres partnere og sende dem til rådgivning og undersøgelse. Læger skal hjælpe dem i denne proces enten direkte eller ved at informere sundhedsafdelingerne om gennemførelsesprogrammer for at underrette partnere. 
• Hvis patienten nægter at underrette deres partnere eller hvis de ikke er sikre på, at deres partnere vil henvende sig til læge- eller sundhedsafdelingen, skal fortrolige procedurer anvendes til at sikre, at partnere bliver underrettet. 

Særlige bemærkninger

Graviditet

Alle gravide bør anbefales at blive testet for hiv så tidligt som muligt. Dette er nødvendigt for tidlig indledning af behandling, der tager sigte på at reducere sandsynligheden for perinatal HIV-overførsel samt medicinsk pleje til moderen. HIV-inficerede kvinder bør specielt informeres om risikoen for perinatal infektion. Nuværende bevis tyder på, at 15-25% af børn født til HIV-inficerede mødre er inficeret med HIV, og viruset kan også overføres fra en inficeret moder under fodring. Det er nu kendt, at zidovudin (ZDV) givet til en kvinde sent i graviditeten, under fødslen og i de første 6 måneder af livet, reducerer risikoen for HIV-overførsel til et spædbarn fra ca. 25% til 8%. Derfor bør HFA-behandling udbydes til alle HIV-inficerede gravide kvinder. Graviditet hos HIV-inficerede mennesker fører ikke til en forøgelse af moderens morbiditet eller dødelighed. I USA bør hiv-smittede kvinder konsulteres om behovet for at holde op med at amme deres børn.

Akkumuleret nok information om sikkerheden af HFA, eller andre antiretrovirale lægemidler, når de anvendes i de tidlige stadier af graviditeten; Dog baseret på undersøgelser, HFA indiceret til forebyggelse af perinatal overførsel af HIV fra moderen til foster, som en del af behandlingsregimer, herunder oral HFA i intervallet mellem 14 og 34 ugers svangerskab i / i en HFA under afgivelse og destination sirup HFA nyfødte efter fødslen. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co, og Merck & Co., Inc., i samarbejde med CAS registrering udføres for at vurdere zidovudin (ZDV), didanosin (ddl), indivara ( IND), lamivudin (ZTS), saquinavir (SAQ), stavudin (d4T) og zalcitabin (dDC) under graviditet. Kvinder, der modtager disse lægemidler under graviditeten, skal registreres (registrer 1-800-722-9292, ex. 38465). Akkumulerede ikke nok data til at kunne vurdere omfanget af risikoen for fosterskader som følge af udnævnelsen ddl, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC eller ZDV, eller en kombination heraf, for gravide kvinder og deres foster under udvikling.

De registrerede data viser imidlertid ikke en stigning i antallet af medfødte misdannelser med HFA-monoterapi i sammenligning med det forventede niveau i befolkningen som helhed. Derudover er der ingen karakteristiske defekter hos fosteret, hvilket kunne indikere forekomsten af en regelmæssighed.

Kvinder bør konsulteres for at afgøre deres graviditet. Formålet med rådgivning er at give den hiv-inficerede kvinde opdateret information til at træffe beslutninger på et princip svarende til genetisk rådgivning. Hiv-smittede kvinder, der ønsker at undgå graviditet, bør desuden tilbydes rådgivning om prævention. Prænatal observation og afslutning af graviditet bør være tilgængelig på bopælsstedet eller i de relevante institutioner, hvor kvinden skal rettes.

Graviditet hos HIV-inficerede kvinder er ikke en faktor, der bidrager til en stigning i moderens morbiditet eller dødelighed.

HIV-infektion hos spædbørn og børn

Diagnose, klinik og behandling af tilfælde af hiv-infektion hos spædbørn og småbørn afviger fra dem hos voksne og unge. For eksempel da transplacental overførsel af maternelle antistoffer mod HIV for fosteret, antages det, at test for HIV-antistoffer i blodplasmaet er positive både ikke-inficerede og inficerede børn født af seropositive mødre. Bekræftelse af hiv-infektion hos spædbørn <18 måneder bør baseres på tilstedeværelsen af HIV i blodet eller vævet i kulturmetoden, DNA-diagnose eller antigenpåvisning. Antallet af CD4 + lymfocytter er signifikant højere hos spædbørn og børn under 5 år end hos raske voksne, hvilket bør fortolkes i overensstemmelse hermed. Alle børn født af HIV-inficerede mødre bør begynde at forebygge PCP i en alder af 4-6 uger og fortsætte det, før de udelukkes fra HIV-infektion. Andre ændringer anbefales i aktiviteter af medicinske institutioner, der tjener spædbørn og børn; For eksempel bør vaccination mod poliomyelitis med en oral levende vaccine undgås, hvis barnet er inficeret med HIV eller i tæt kontakt med den hiv-inficerede person. Forvaltningen af spædbørn, børn og unge, der er kendt eller mistænkt for at få HIV-infektion, kræver henvisninger til specialister, der er bekendt med sygdommens manifestationer og behandling eller tæt samarbejde med børn med HIV-infektion.

[1], [2], [3], [4], [5],