Abnormiteter i livmoderen som årsag til regelmæssige aborter

Hos de fleste kvinder med reproduktiv dysfunktion er uterusmisdannelser kombineret med hormonelle forstyrrelser med dannelsen af en ufuldstændig lutealfase af cyklussen. Dette kan skyldes effekten på kønskirtlerne af den samme skadelige faktor, der førte til uterusmisdannelser. Mekanismen for afbrydelse af graviditeten med uterusmisdannelser er forbundet med forstyrrelser i implantationsprocessen af det befrugtede æg, utilstrækkelig udvikling af endometriet på grund af utilstrækkelig vaskularisering af organet, tætte rumlige relationer og funktionelle træk ved myometriet.

Misdannelser i livmoderen

Misdannelser i livmoderen spiller en vigtig rolle i ætiologien af habituelle spontanaborter, især ved graviditetsafbrydelse i andet og tredje trimester. Hyppigheden af misdannelser i livmoderen i befolkningen er kun 0,5-0,6%. Blandt kvinder, der lider af habituelle spontanaborter, er hyppigheden af livmoderanomalier fra 10 til 15% ifølge forskellige forfattere.

Hyppigheden af uterusdefekter blandt patienter undersøgt i centrets klinikker på grund af habituel spontan abort er 10,8-14,3% i forskellige år. De fleste forskere ser årsagerne til reproduktiv dysfunktion i livmoderens anatomiske og fysiologiske inferioritet, den ledsagende isthmisk-cervikale insufficiens og den utilstrækkelige luteale fase af cyklussen.

Oprindelsen af forskellige misdannelser i livmoderen afhænger af det stadie af embryogenesen, hvor den teratogene faktor har virket, eller arvelige træk er opstået. De grundlæggende elementer i kønsorganerne optræder hos mennesker omtrent ved udgangen af den første måned af embryonal udvikling. De paramesonefriske (Müllerske) kanaler, hvorfra livmoderen, æggelederne og den proksimale del af vagina dannes, lægges samtidigt på begge sider af mesodermen ved 4-6 ugers intrauterin udvikling. Gradvist nærmer de paramesonefriske kanaler sig hinanden, deres midtersektioner er placeret skråt og smelter sammen med deres distale sektioner til en uparret kanal. Livmoderen og den proksimale del af vagina dannes af de sammensmeltede sektioner af disse kanaler, og æggelederne dannes af de ikke-sammensmeltede sektioner. Under påvirkning af ugunstige faktorer under embryogenesen forstyrres fusionen af kanalerne, hvilket resulterer i forskellige livmoderanomalier. Årsagerne til negative virkninger på kønsorganernes udvikling er forskellige: hypertermi, infektioner, ioniserende stråling, graviditetskomplikationer og en arvelig årsag til misdannelser i livmoderen kan ikke udelukkes. Litteraturen indikerer virkningen af lægemidlet diethylstilbestrol in utero, som moderen tager for at opretholde graviditeten. Dette lægemiddel forårsager misdannelser i livmoderen: T-formet livmoder, tynde, snoede rør, mangel på vaginale hvælvinger osv. Sværhedsgraden af misdannelser i livmoderen afhænger af dosis og varighed af det anvendte lægemiddel. Andre årsager til misdannelser er ikke præcist kendte.

Misdannelser af kvindelige kønsorganer er ofte kombineret med misdannelser i urinvejene (for eksempel ved en enhjørningsformet livmoder er der ofte ingen nyre på siden af det manglende horn), da disse systemer er karakteriseret ved en fælles ontogenese. Ved spontan abort er de mest almindelige typer af misdannelser af livmoderen: intrauterin septa (normalt ufuldstændig, sjældnere fuldstændig), bihornet, sadelformet, enhjørningsformet, dobbelt livmoder. Mere alvorlige former for misdannelser af livmoderen (rudimentær, bihornet med et rudimentært horn) observeres meget sjældent. Disse former for misdannelser er karakteriseret ved infertilitet snarere end spontan abort.

Følgende klassificering af uterusmisdannelser observeret hos kvinder med spontan abort foreslås.

• Type I - agenesi eller hypoplasi;
• Type II - enhjørningsformet livmoder;
• Type III - dobbelt livmoder;
• Type IV - bihornet livmoder;
• Type V - intrauterin septum;
• Type VI - efter intrauterin eksponering for diethylstilbestrol.

Desuden er det indikeret, at med en intrauterin septum går graviditeten ofte tabt i første trimester på grund af moderkagesvigt, og andre udviklingsdefekter fører oftest til afbrydelse af graviditeten i andet og tredje trimester.

Genital infantilisme

Ofte kan graviditetsafbrydelse skyldes uterin hypoplasi på grund af genital infantilisme, hvilket er en særlig manifestation af en kompleks patologisk proces. Det er karakteriseret ved underudvikling af kønsorganerne og forskellige lidelser i hypothalamus-hypofyse-æggestokke-livmodersystemet.

Patogenesen for genital infantilisme er kompleks og ikke fuldt ud forstået. Seksuel infantilisme er forbundet med et stort antal komplikationer (menstruationsforstyrrelser, seksualliv og reproduktiv funktion). Ifølge de fleste forskere er underudvikling af reproduktionssystemet forårsaget af utilstrækkelige kønshormoner. Menstruationsforstyrrelser observeres hos 53% af kvinder med uterin hypoplasi, og ovariehypofunktion bestemmes under undersøgelse ved hjælp af funktionelle diagnostiske tests.

Infantil livmoder dannes i barndommen og kan være forårsaget af inflammatoriske sygdomme, der opstår i barndommen, i præ- og postpubertære perioder, forstyrrelser i livmoderens nervøse og endokrine regulering og ændringer i den lokale vævsmetabolisme. Ved undersøgelse af reproduktionsfunktionen og graviditetsforløbet hos kvinder med genital infantilisme blev det konstateret, at patienter med spontan abort som regel har normale antropometriske data og veldefinerede sekundære seksuelle karakteristika. Alle kvinder havde en infantil livmoder (hypoplastisk livmoder, lang livmoderhals), hvilket blev bekræftet af kliniske data, hysterosalingografi og ultralydsdata.

Ifølge forskningsdata viste det sig, at når kvinder med genital infantilisme blev undersøgt ved hjælp af funktionelle diagnostiske tests for 3-4 menstruationscyklusser, havde alle kvinder en 2-faset menstruationscyklus med en ufuldstændig lutealfase. Ved hormonundersøgelser svarede hormonniveauerne til de udsving, der er karakteristiske for en normal menstruationscyklus.

Forskellen mellem niveauet af hormoner i blodplasmaet og de funktionelle diagnostiske tests tillod os at antage tilstedeværelsen af en utilstrækkelig vævsrespons på hormoner produceret af æggestokkene. Bestemmelse af niveauerne af østradiol i endometriet gjorde det muligt at bekræfte denne antagelse. Et fald i indholdet af østradiol i cytosolen og cellekernerne, antallet af cytoplasmatiske og nukleare receptorer blev afsløret, derfor blev ovariehypofunktion klinisk fastslået.

I denne nosologiske form er det dog mere korrekt at tale ikke om ovariehypofunktion, men om insufficiens eller inferioritet af endometriet. I mekanismen for graviditetsafbrydelse ved genital infantilisme er den ledende faktor uterinfaktoren: utilstrækkelig forberedelse af endometriet til implantation på grund af utilstrækkelighed af endometriets receptorbinding, øget excitabilitet af myometriet i den infantile livmoder, tætte rumlige relationer.

Truslen om spontan abort observeres i alle stadier af graviditeten hos kvinder med genital infantilisme, såvel som hos kvinder med uterusmisdannelser. I andet trimester af graviditeten er den mest almindelige komplikation istmisk-cervikal insufficiens. I senere stadier udvikles ofte mild ophidselse af livmoderen, øget tonus og placentainsufficiens. På baggrund af genital infantilisme og uterusmisdannelser manifesterer sig ofte de negative virkninger af andre faktorer for spontan abort.

Cervikal insufficiens og spontan abort

I strukturen af spontan abort i andet trimester af graviditeten tegner istmisk-cervikal insufficiens sig for 40%, og i tredje trimester af graviditeten forekommer istmisk-cervikal insufficiens i hvert tredje tilfælde af for tidlig fødsel. Livmoderhalsinsufficiens skyldes strukturelle og funktionelle ændringer i den istmiske del af livmoderen, hvis størrelse afhænger af cykliske ændringer i kvindens krop. Således bemærkes i en tofaset menstruationscyklus i den første fase en stigning i tonus i livmodermusklerne og dermed en udvidelse af den istmiske del, og i den anden fase et fald i livmodertonus og en indsnævring af dens istmiske del.

Der skelnes mellem organisk og funktionel istmisk-cervikal insufficiens. Organisk, eller posttraumatisk, eller sekundær, istmisk-cervikal insufficiens opstår som følge af tidligere curettage af livmoderhulen, ledsaget af en indledende mekanisk udvidelse af livmoderhalskanalen, samt patologiske fødsler, herunder ved brug af mindre obstetriske operationer, der har ført til dybe bristninger i livmoderhalsen.

Patogenesen af funktionel istmisk-cervikal insufficiens er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt. En vis rolle i dens udvikling spilles af irritation af alfa- og hæmning af beta-adrenoreceptorer. Alfa-receptorernes følsomhed øges med hyperøstrogenisme, og beta-receptorernes - med en stigning i koncentrationen af progesteron. Aktivering af alfa-receptorer fører til en sammentrækning af livmoderhalsen og udvidelse af isthmus, den modsatte situation observeres ved aktivering af beta-receptorer. Funktionel istmisk-cervikal insufficiens forekommer derfor ved endokrine lidelser. Ved hyperandrogenisme forekommer funktionel istmisk-cervikal insufficiens hos hver tredje patient. Derudover kan funktionel istmisk-cervikal insufficiens forekomme som følge af en krænkelse af det proportionale forhold mellem muskelvæv, hvis indhold stiger til 50% (med en norm på 15%), hvilket fører til tidlig blødgøring af livmoderhalsen og bindevævet, samt ændringer i reaktionen af livmoderhalsens strukturelle elementer på neurohumorale stimuli.

Medfødt istmisk-cervikal insufficiens observeres meget ofte hos kvinder med genital infantilisme og uterine misdannelser.

Diagnosen af istmisk-cervikal insufficiens er baseret på kliniske, anamnestiske, instrumentelle og laboratoriedata. Ved fri indsættelse af Hegar dilatator nr. 6 i cervikalkanalen i menstruationscyklussens sekretoriske fase stilles diagnosen istmisk-cervikal insufficiens. En af de mest anvendte diagnostiske metoder er radiografisk undersøgelse, som udføres på cyklussens 18.-20. dag. Hos kvinder med istmisk-cervikal insufficiens er den gennemsnitlige bredde af isthmusen 6,09 mm, mens normen er 2,63 mm. Det skal bemærkes, at en nøjagtig diagnose af istmisk-cervikal insufficiens ifølge en række forfattere kun er mulig under graviditet, da der i dette tilfælde er objektive betingelser for en funktionel vurdering af livmoderhalsens tilstand og dens istmiske tværsnit.

Mekanismen for afbrydelse af graviditet ved isthmisk-cervikal insufficiens, uanset dens art, er, at på grund af forkortelse og blødgøring af livmoderhalsen, åbning af den indre ægåbning og livmoderhalskanalen, har det befrugtede æg ingen støtte i livmoderens nedre segment. Med en stigning i det intrauterine tryk, efterhånden som graviditeten udvikler sig, stikker fostermembranerne ud i den udvidede livmoderhalskanal, bliver inficerede og åbne. Infektionspatologi spiller en væsentlig rolle i patogenesen af for tidlig afbrydelse af graviditeten ved isthmisk-cervikal insufficiens. I dette tilfælde er mekanismen for afbrydelse af graviditeten den samme for både organisk og funktionel isthmisk-cervikal insufficiens.

Infektion i fosterhindens nedre pol ad den ascenderende vej kan blive en "producerende" årsag til for tidlig graviditetsafbrydelse: metabolitter af den inflammatoriske proces har en cytotoksisk virkning på trofoblasten, forårsager løsning af chorion (placenta), og i anden halvdel af graviditeten påvirker de patogenetiske mekanismer, der øger livmoderens excitabilitet, hvilket fører til fødselsstart og for tidlig graviditetsafbrydelse. Man kan sige, at med isthmisk-cervikal insufficiens skabes gunstige betingelser for ascenderende infektion, hvilket resulterer i, at den potentielle trussel om intrauterin infektion hos gravide kvinder, der lider af cervikal insufficiens, er ret høj.

Livmoderfibromer

Mange kvinder med livmodermyom har normal reproduktiv funktion, graviditet og fødsel uden komplikationer. Mange forskere bemærker dog, at truslen om spontan abort observeres hos 30-75% af patienter med livmodermyom. Ifølge forskning var livmodermyom årsagen til graviditetsafbrydelse hos 15% af kvinderne.

Graviditetsafbrydelse hos kvinder med uterine myomer kan forekomme, hvis livmoderens størrelse og lymfeknudernes placering er ugunstige for graviditetsforløbet. Særligt ugunstige betingelser for graviditetens udvikling skabes ved intermuskulær og submukøs lokalisering af lymfeknuder. Submukøs myom komplicerer oftest graviditetsforløbet i første trimester. Store intermuskulære myomer kan deformere livmoderhulen og skabe ugunstige betingelser for dens fortsættelse. Placeringen af lymfeknudernes placering og placentas placering i forhold til tumorlymfeknuderne er af stor betydning. Den mest ugunstige mulighed er, når placentation forekommer i området omkring det nedre segment og på de myomatiske lymfeknuder.

Hormonelle forstyrrelser hos patienter med livmodermyom er ikke mindre vigtige i udviklingen af spontan abort. Nogle forskere mener derfor, at livmodermyom er ledsaget af absolut eller relativ progesteronmangel, hvilket kan være en af de medvirkende faktorer til spontan abort.

For tidlig graviditetsafbrydelse kan skyldes høj bioelektrisk aktivitet i myometriet og øget enzymatisk aktivitet i livmoderens kontraktile kompleks.

Ofte er truslen om graviditetsafbrydelse forårsaget af en forstyrrelse i ernæringen af de myomatiske lymfeknuder, udvikling af ødem eller nekrose af lymfeknuden. Under graviditet kan de myomatiske lymfeknuder undergå ændringer. Mange forskere bemærker, at graviditet er forbundet med en stigning i tumorstørrelse, myomet blødgøres og bliver mere mobilt. Andre mener, at tumoren bliver større på grund af øget vaskularisering af livmoderen, udvidelse af blod og lymfekar, hvilket fører til stagnation af lymfe og blod.

Når man skal beslutte, om graviditet skal bevares hos patienter med livmodermyom, er en individuel tilgang nødvendig. Det er nødvendigt at tage hensyn til alder, sygdommens varighed, arvelighed og tilstedeværelsen af samtidig ekstragenital patologi.

Livmodermyomer kombineres ofte med endometriose. Ifølge forskning observeres en sådan kombination hos 80-85% af patienter med livmodermyomer. Endometriose har en negativ effekt på graviditetsforløbet og resultatet, og spontane aborter og for tidlige fødsler observeres ofte. Andre undersøgelser har ikke vist nogen sammenhæng mellem hyppigheden af spontan abort og tilstedeværelsen af endometriose, og behandling af endometriose, der reducerer forekomsten af infertilitet, reducerer ikke forekomsten af spontan abort. Ifølge vores data komplicerer tilstedeværelsen af endometriose, selv efter hormonel og/eller kirurgisk behandling, graviditetsforløbet, uanset om det er hos patienter med en historie med infertilitet eller med habituel spontan abort. Tilsyneladende fører de særlige hormonelle forandringer, formodentlig den autoimmune natur af denne patologi, til et kompliceret graviditetsforløb i alle dens stadier.

Intrauterine adhæsioner

Intrauterine adhæsioner dannet efter instrumentelle indgreb eller endometritis diagnosticeres radiologisk hos 13,2% af kvinder, der undersøgtes for habituel spontanabort i vores klinik.

Kliniske manifestationer af intrauterin adhæsionssyndrom afhænger af graden af endometrieskade forårsaget af adhæsioner, deres lokalisering og sygdommens varighed. Efter forekomsten af intrauterin adhæsioner opretholder kun 18,3% af patienterne en tofaset menstruationscyklus; de fleste kvinder oplever en ufuldstændig lutealfase af varierende sværhedsgrad, hvilket er typisk for patienter med habesøgende spontan abort.

Det skal bemærkes, at hvis det basale lag af endometriumet er beskadiget, og der opstår ar, er det næsten umuligt at genoprette det, derfor kan der med store adhæsioner udvikles vedvarende infertilitet.