Immunologiske undersøgelser ved spontanabort

Indikationer for immunologisk undersøgelse: habituel spontan abort af ukendt oprindelse; historie med anembryonisme; tidligere graviditet med intrauterin væksthæmning; intrauterin fosterdød på ethvert stadie af graviditeten; autoimmune sygdomme og tilstande; historie med arteriel og venøs trombose; trombocytopeni; mislykket in vitro fertilisering (IVF).

Behandling med antibiotika og nogle fysioterapeutiske procedurer fører til et fald i cellulær og humoral immunitet. Perioden for genoprettelse af immunitetsindikatorer til det oprindelige niveau varierer fra 3 til 6 måneder, derfor skal immunologiske undersøgelser udføres før behandlingsstart.

Hvis alle immunitetsparametre er reducerede, skal behandling med antibakterielle midler kombineres med immunmodulerende midler. Graviditet kan kun anbefales, når de cellulære og humorale immunitetsparametre er genoprettet, da et tilstrækkeligt immunrespons i kroppen er nødvendigt for et normalt graviditetsforløb.

Immunologiske undersøgelsestests for patienter med tilbagevendende abort.

• Immunfænotypning

Immunfænotypning af subpopulationer af perifere blodlymfocytter giver os mulighed for at identificere afvigelser fra normen og især at vurdere niveauet af aktiverede celler, der er ansvarlige for produktionen af proinflammatoriske cytokiner og autoantistoffer.

• Bestemmelse af antistoffer.

Der er 5 klasser af antistoffer:

1. IgM - er de første, der opstår som reaktion på antigenstimulering, og er effektive til at binde og agglutinere mikroorganismer (antigener). De har et større molekyle end andre immunglobuliner og trænger ikke gennem placenta til fosteret.
2. IgG-antistoffer optræder efter IgM under et immunrespons, trænger ind i ekstravaskulære rum og passerer gennem placenta til fosteret.
3. IgA - de vigtigste antistoffer, der findes i sekreter i tarmene, lungerne og urinen. Deres hovedfunktion er at forhindre penetration af antigener fra overfladen ind i vævet.
4. IgE - udgør normalt mindre end 1/10.000 af alle serumimmunoglobuliner, men i tilfælde af allergi øges indholdet af det mange gange, mere end 30 gange, og indholdet af specifikt IgE mere end 100 gange.
5. IgD - virker på overfladen af B-celler og udfører en regulerende funktion.

Bestemmelse af immunglobuliner i tre hovedklasser (A, M, G) er nødvendig ved vurdering af immunstatus. En stigning i IgM-niveauet observeres under en primær infektion eller under en forværring af en vedvarende virusinfektion. Et lavt IgA-niveau er grundlaget for at afvise brugen af immunglobulin under behandling, da anafylaktiske komplikationer er mulige. Den største betydning i obstetrisk praksis er bestemmelsen af specifikke antistoffer mod virus- og parasitinfektioner.

Tilstedeværelsen af IgG-immunglobuliner specifikke for herpes simplex-virus, cytomegalovirus og toxoplasma betyder, at patienten har været i kontakt med disse antigener tidligere og har immunitet, og når herpes simplex-virus og/eller cytomegalovirusinfektion aktiveres, vil fosteret ikke lide alvorligt, og hvis der er IgG-antistoffer mod toxoplasma, vil fosteret slet ikke lide af denne sygdom.

Tilstedeværelsen af specifik IgM i fravær af IgG betyder, at der er en primær infektion. Ved tilstedeværelse af både specifikke IgM- og IgG-antistoffer er der oftest en forværring af en kronisk virusinfektion. Det er muligt, at der ikke er nogen forværring, men der er en langvarig persistens af IgM-antistoffer.

Der bør lægges særlig vægt på patienter, der ikke har antistoffer mod infektioner, der kan forårsage alvorlig skade på fosteret under graviditeten - HSV, CMV, toxoplasmose, røde hunde. Disse patienter kaldes seronegative. Ved kontakt med et infektiøst agens opstår infektion for første gang, og der dannes derfor antistoffer. Først fremkommer IgM-antistoffer, den såkaldte konvertering sker, og patienten fra seronegativ bliver seropositiv for en specifik infektion. I dette tilfælde, hvis infektionen forårsager fostermisdannelser, er det oftest nødvendigt at afbryde graviditeten i stedet for at opretholde den, især hvis konverteringen blev observeret i første trimester.

Derfor bør tilstedeværelsen og klassen af specifikke antistoffer bestemmes samtidigt, når virusbærer bestemmes.

Evaluering af interferonstatus synes at være et yderst vigtigt aspekt af undersøgelsen.

Interferon-y er en gruppe proteiner, der produceres som reaktion på en virusinfektion, samt under påvirkning af lipopolysaccharin osv., og som produceres af makrofagerne IFN-a, fibroblasterne IFN-R og T-celler (Th-1-hjælpere) IFN-y. Interferoner stimulerer celler til at udskille proteiner, der blokerer transkription af viralt messenger-RNA. Interferoner er mere artsspecifikke end andre cytokiner.

Højt seruminterferonniveau forstyrrer den normale udvikling af placenta, begrænser trofoblastinvasion og udøver en direkte toksisk effekt på embryoet. Seruminterferon, spontan IFN-reaktion af leukocytter, leukocytproduktion af IFN-α under induktion af Newcastle disease-virus (NDV), produktion af alfa- og beta-IFN som reaktion på immunmodulatorer vurderes for at udvælge de mest effektive induktorer til en specifik patient (neovir, polyoxidonium, cycloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); lymfocytproduktion af IFN-β under induktion af phytohemagglutinin (PHA), concvalin (ConA), stafylokok-enterotoksin (SEA).

En ubalance i interferonsystemet er til stede hos næsten alle kvinder med habituel spontan abort, især ved kroniske virusinfektioner og autoimmune sygdomme. Denne ubalance udtrykkes ved en kraftig stigning i seruminterferon eller et kraftigt fald i blodlegemernes produktion af alle typer interferon som reaktion på forskellige induktorer.

• Bestemmelse af niveauer af proinflammatoriske og regulatoriske cytokiner udføres ved enzymimmunoassay (ELISA) i blodserum, slim og celler i livmoderhalskanalen, supernatanter af in vitro-aktiverede lymfocytter.

I øjeblikket kendes mere end 30 cytokiner. Traditionelt er det almindeligt at skelne mellem følgende, baseret på biologiske effekter:

• interleukiner - regulatoriske faktorer for leukocytter (17 af dem er blevet undersøgt);
• interferoner - cytokiner med overvejende antiviral aktivitet;
• tumornekrosefaktorer, der har immunregulerende og direkte cytotoksiske virkninger;
• kolonistimulerende faktorer - hæmatopoietiske cytokiner;
• kemokiner;
• vækstfaktorer.

Cytokiner adskiller sig i struktur, biologisk aktivitet og oprindelse, men har en række lignende træk, der er karakteristiske for denne klasse af bioregulerende molekyler.

Cytokinsystemets normale funktion er karakteriseret ved: individuel dannelse og modtagelse af cytokiner; kaskadevirkningsmekanisme; funktionslokalitet; redundans; indbyrdes relation og interaktion mellem komponenter. Normalt kommer cytokiner, der dannes under det primære immunrespons, praktisk talt ikke ind i blodbanen og har ingen systemiske effekter, dvs. deres virkning er lokal.

Påvisning af høje niveauer af cytokiner i det perifere blod indikerer altid en overtrædelse af princippet om lokal funktion af cytokin-netværket, hvilket observeres ved intense, langvarige inflammatoriske, autoimmune sygdomme ledsaget af generaliseret aktivering af immunsystemets celler.

Redundansen af cytokinsystemet manifesterer sig i, at hver type immunsystemcelle er i stand til at producere adskillige cytokiner, og hver type cytokin kan udskilles af forskellige celler. Derudover er alle cytokiner karakteriseret ved polyfunktionalitet med stærke overlappende effekter. Således er manifestationen af generelle og lokale tegn på inflammation forårsaget af en række cytokiner: il-1, il-6, il-8, TNFa, kolonistimulerende faktorer.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15 og TNFa deltager i proliferationen af T-lymfocytter. En sådan duplikering sikrer pålideligheden af cytokinkaskaden. Under påvirkning af specifikke antigener differentierer T-hjælpere til to underpopulationer: Th1 og Th2, som adskiller sig i antigenerne i det primære histokompatibilitetskompleks og de producerede cytokiner. Th1 udskiller primært proinflammatoriske cytokiner, og Th2 - regulatoriske, hvilket primært forårsager humorale reaktioner på hæmatopoiese og angiogenese.

Den generaliserede karakter af cytokinfrigivelse manifesterer sig ved en række systemiske effekter. Det er kendt, at dødeligheden ved septisk shock ikke så meget bestemmes af endotoksins effekt som af det øgede niveau af proinflammatoriske cytokiner, der opstår som reaktion på dets introduktion.

De vigtigste antagonister af proinflammatoriske cytokiner er regulatoriske cytokiner - il-4, il-10.

Således repræsenterer cytokinsystemet, på trods af al dets mangfoldighed, et enkelt og integreret netværk, hvis forstyrrelser kan føre til et sammenbrud i selvreguleringen, en ændring i retningen af immunresponset, hvilket får særlig betydning i de tidlige stadier af embryonal udvikling.

Det er derfor yderst vigtigt, at alle cytokinparametre er inden for normale grænser på tærsklen til graviditeten. Graviditetens normale forløb bestemmes i høj grad af forholdet mellem immunmodulerende og immunsuppressive effekter i endometriet, trofoblasten og efterfølgende i placenta, i hvis regulering komponenterne i cytokinsystemet spiller en direkte rolle.

• Undersøgelse af autoantistoffer.

Autoimmunitet er et spejlbillede af tolerance, der indikerer kroppens tab af tolerance, immunitet over for sine egne antigener. Normalt begrænser immunsystemet lymfocytternes autoreaktivitet ved hjælp af almindelige mekanismer. Deres forstyrrelse kan føre til autoimmun patologi. Litteraturen beskriver mange varianter af udviklingen af autoimmunitet. Det antages, at intracellulær virusinfektion ændrer den antigene natur af "sin" celle, hvilket resulterer i, at antistoffer mod "sin" celle kan forekomme. Det er muligt, at mikroorganismer har fælles antigener med menneskekroppen, i hvilket tilfælde der ikke er tilstrækkelig eliminering af alle autoreaktive B-lymfocytter og forekomst af autoantistoffer. Tilstedeværelsen af genetiske påvirkninger på niveauet af B-lymfocytter, subpopulationer af T-celler, makrofager, målvæv og hormoner antages.

Autoimmune sygdomme er mere almindelige og mere alvorlige hos kvinder. I de senere år har forskere verden over fokuseret på autoimmune processer i menneskekroppen, især inden for obstetrisk praksis. Der er udført en stor mængde forskning for at forstå betydningen af disse lidelser, herunder inden for obstetrisk patologi.

Den mest betydningsfulde autoimmune lidelse inden for obstetrisk praksis er antifosfolipidsyndrom. Forekomsten af antifosfolipidsyndrom blandt patienter med habituel spontan abort er 27-42%.

Lupusantikoagulant bestemmes ved hjælp af hæmostasiologiske metoder. Lupusantikoagulant er af stor betydning i obstetrisk praksis. Det menes, at påvisning af lupusantikoagulant i blodet er en kvalitativ manifestation af effekten af visse niveauer af autoantistoffer mod fosfolipider (cardiolipin, phosphatidylethanol, phosphatidylcholin, phosphatidylserin, phosphatidylinasitol, phosphatidylsyre) på hæmostasens tilstand.

Risikogruppen for tilstedeværelsen af autoantistoffer mod fosfolipider er følgende kategori af patienter, hvis sygehistorie omfatter: sædvanlig spontan abort af ukendt oprindelse, intrauterin fosterdød i andet og tredje trimester af graviditeten, arteriel og venøs trombose, cerebrovaskulære sygdomme, trombocytopeni af ukendt oprindelse, falsk positive reaktioner på syfilis, tidlig toksikose i anden halvdel af graviditeten, intrauterin væksthæmning, autoimmune sygdomme.

Anticardiolipin-antistoffer, antistoffer mod andre fosfolipider, phosphoethanolamin, phosphatidylcholin, phosphatidylserin og phosphatidylsyre bestemmes ved hjælp af Elisa-enzymimmunoassayet.

Som forskere mener, producerer den samme pulje af immunsystemceller ikke kun antistoffer mod fosfolipider, men også andre antistoffer: anti-DNA-antistoffer, antinukleære antistoffer, antithyroid-antistoffer, antisperm-antistoffer. Det menes, at disse antistoffer tegner sig for op til 22% af habituelle aborter med immunoprejsning og omkring 50% af infertilitet med uklar oprindelse og IVF-fejl.

Disse antistoffer kan rettes mod både dobbelte og enkelte DNA-molekyler, såvel som mod polynukleotider og histoner. De påvises oftest ved autoimmune sygdomme, men der kan være antistoffer uden manifestation af en autoimmun sygdom. Andre forskere deler ikke dette synspunkt. Ifølge deres forskning er disse autoantistoffer uspecifikke, ofte forbigående, og der er ingen videnskabelige data, der forklarer mekanismen for deres virkning ved habejdsabort. Ifølge forskning bør disse antistoffer holdes for øje, da de kan være markører for autoimmune problemer, og selvom der endnu ikke er nogen videnskabelig forklaring på mekanismen for deres virkning, forløber graviditet altid med komplikationer i form af placentainsufficiens og intrauterin væksthæmning.

I de senere år er der blevet foretaget undersøgelser af vigtigheden af antistoffer mod hormoner. En pulje af celler, der producerer CD 19+5+ antistoffer. Aktivering af disse celler fører til fremkomsten af autoantistoffer mod hormoner, der er essentielle for et normalt graviditetsforløb: østradiol, progesteron, humant choriongonadotropin, skjoldbruskkirtelhormoner og væksthormon.

Ved overskydende CD19+5+ på grund af tilstedeværelsen af autoantistoffer mod hormoner observeres en række kliniske manifestationer af dette syndrom: lutealfasedefekt, utilstrækkelig respons på ægløsningsstimulation, "resistent ovarie"-syndrom, for tidlig "ældning" af æggestokkene og for tidlig overgangsalder. Når autoantistoffer opstår, fører virkningen af aktiveret CD19+5+ til tidlige implantationsforstyrrelser, nekrose og inflammation i decidua, forstyrrelse af fibrinoiddannelse og overdreven fibrinaflejring. Under IVF oplever disse patienter langsom deling og fragmentering af embryoner, langsom stigning i niveauet af humant choriongonadotropin under graviditet, skade på blommesækken og subchorioniske hæmatomer.

I vores klinik kan vi kun bestemme antistoffer mod humant choriongonadotropin, og vi lægger stor vægt på dette aspekt ved habetidig spontan abort.

Den samme pulje af celler producerer autoantistoffer mod neurotransmittere, herunder serotonin, endorfiner og enkefaliner. I nærvær af disse antistoffer observeres æggestokkenes resistens over for stimulering, nedsat blodcirkulation i livmoderen, udtynding af livmoderslimhinden, hyppig depression, fibromyalgi, søvnforstyrrelser, herunder nattesved, panikanfald osv.

Desværre er mange metoder til at detektere autoantistoffer ikke standardiserede og kræver afklaring af virkningsmekanismen. Praktiserende læger skal vide om eksistensen af denne forskningsretning i forbindelse med spontan abort af uklar genese, henvise til specialiserede laboratorier og afdelinger og ikke løse dette problem ved at ordinere no-shpa og progesteron.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]