Spændt-sidet maveplastik

I 1991 beskrev T. Lockwood en ny teknik til abdominoplastik, som han kaldte tense-lateral, og som ifølge hans data er i stand til at føre til mere forudsigelige og æstetisk bedre resultater med højere sikkerhed for interventionen. Ved brug af denne teknik skal det tages i betragtning, at kroppen, fra et æstetisk synspunkt, er en samlet helhed.

Begrundelse og teknik for operationen

Teknikken med spændings-lateral abdominoplastik er baseret på to teoretiske principper.

Position 1. Med alder og ændringer i kropsvægt (inklusive graviditet) forekommer vertikal afslapning af huden på den forreste bugvæg i de fleste tilfælde ikke langs hele mavens midterlinje (fra processus xiphoideus til symfysen af skambenet), som man tidligere troede, men kun i området under navlen. I denne samme zone er der også en betydelig horisontal overstrækning af huden. Over navlen er dannelsen af et ægte hudoverskud (langs mavens hvide linje) kun mulig inden for meget begrænsede grænser på grund af den stærke sammenvoksning af det overfladiske fasciale system og huden.

Det er af denne grund, at dannelsen af løs hud i den epigastriske region hos de fleste patienter er et resultat af dens horisontale (snarere end vertikale) overstrækning som følge af progressiv svækkelse af det kutan-subkutan-fasciale system på siderne af midterlinjen. Denne effekt øges lateralt med maksimal udfoldelse langs kroppens laterale kontur. Hudens slaphed i vertikal retning, som bemærkes langs de forreste og bageste midterlinjer, er minimal (bortset fra området under navlen) på grund af sammensmeltningen af det overfladiske fasciale system med det dybe vævslag. Dette observeres ikke hos patienter med store fedtaflejringer i den epigastriske region og udtalt ptose af vævet i den forreste bugvæg.

Erklæring 2. Det grundlæggende element i den klassiske abdominoplastikteknik - adskillelse af hud-fedt-lappen til niveauet for ribbebuen og den forreste aksillærlinje - kan revideres i retning af en betydelig reduktion af vævsseparationszonen. Dette understøttes af data fra R. Baroudi og M. Moraes, som tilbage i 1974 anbefalede begrænset klapdannelse inden for den centrale trekant, hvis spidser er processus xiphoideus og de forreste øvre iliac-spinales. Dette gjorde det muligt at reducere risikoen for udvikling af marginal hudnekrose. Derudover er plastikkirurger godt klar over, at kanylering af det subkutane fedtvæv under fedtsugning af torsoen og under hudopstramning af lårene ledsages af en øget hudmobilitet, næsten den samme som under dannelsen af hud-fedt-lapper.

Indikationer for kirurgi

Tension-lateral abdominoplastik er indiceret til patienter, hvis primære komponenter i deformation af den forreste abdominalvæg er hudlaksitet og afslapning af det muskel-fasciale system. Indikationer for denne type intervention er bekræftet af tre kliniske tests.

• Kirurgen bestemmer navlens mobilitet ved at bevæge den. Hvis navlen er mobil og fleksibel med tilstrækkelig subkutant fedtlag, er en standardteknik til dens transposition nødvendig. Hvis navlen er relativt stabil og fikseret, er et navleincision ofte ikke nødvendigt, og interventionen er begrænset til den hypogastriske region.
• Kirurgen bruger hver hånd med betydelig kraft til at skabe en duplikering af huden på sidefladerne af patientens krop, der ligger i liggende stilling, og derefter på en stående patients.

I dette tilfælde bør hovedtrækkraften være i den nedre-laterale retning. Hvis der ikke er nogen signifikant forskydning af navlen (og huden over den), er dens transposition i de fleste tilfælde ikke nødvendig.

3. Med patienten i lodret position flyttes huden over pubis op (med 2-3 cm), hvilket eliminerer ptose, og afstanden mellem hårgrænsen og navlen måles. Normalt bør den mindst æstetisk acceptable afstand mellem navlen og hårgrænsen være mindst 9 cm, idet den samlede afstand er omkring 11 cm, og navlens flydeevne normalt svinger inden for 2 cm. Hvis den ikke når 11 cm, er en procedure kaldet "transposition af navlen" indikeret. Det er mere korrekt at kalde det ortotopisk navlestrengsplastikkirurgi, da kirurgen faktisk udfører transposition af vævet omkring navlen, skaber dens nye form og bevarer dens tidligere position.

Deformationer af det bløde væv i kroppen i de laterale og posteriore sektioner er normalt kombineret med deformation af maven og skal elimineres samtidigt, ellers forringes kroppens æstetik efter en abdominoplastik.

Kirurgisk teknik

Grundlæggende principper. Nye ideer om mekanismen for eptose af blødt væv i den forreste bugvæg tillod os at formulere to grundlæggende principper for spændingslateral abdominoplastik.

Princip 1. Kirurgen adskiller hud-fedtlappen fra aponeurosen i den forreste bugvæg kun i en minimal længde, hvilket muliggør fjernelse af overskydende væv. I dette tilfælde adskilles vævet over navlen kun over overfladen af rectus abdominis-musklerne. Som følge heraf ligeres kun de perforerende kar i den epigastriske zone, der forstyrrer skabelsen af en duplikering af aponeurosen. Mobiliteten af de områder af integumentært væv, der ikke er adskilt fra aponeurosen (laterale sektioner og flanker), opnås ved at behandle det subkutane fedt med kanyler eller vertikalt monterede sakse.

Princip 2. I modsætning til klassisk plastikkirurgi af den forreste bugvæg (når væv fra kroppens laterale overflader flyttes til midterlinjen og kaudalt), er hovedvektoren for klapforskydning rettet mod den nedre laterale side ved spændings-lateral abdominoplastik (dvs. i en vinkel på 90° i forhold til trækretningen ved klassisk abdominoplastik).

Andre nøgleelementer i spændingslateral abdominoplastik er:

• hudresektion hovedsageligt i kroppens laterale dele;
• fiksering af det overfladiske fasciale system med permanente suturer langs hele adgangslinjen med betydelig spænding i de laterale sektioner;
• suturering af huden med let spænding på sårets laterale områder og praktisk talt ingen spænding i sårets centrale del;
• udfører, som angivet, samtidig fedtsugning i den øvre del af maven og i flankeområdet.

Præoperativ markering. Med patienten i oprejst stilling markeres den "flydende" zone, efterfulgt af suturlinjen. Sidstnævnte består af en kort suprapubisk linje, der går i en vinkel mod de forreste øvre iliacspinales og derefter, om nødvendigt, går vandret et kort stykke, mens den forbliver inden for den "flydende" zone.

Grænsen for den slaphed hud i lyskeområdet er markeret under denne linje med 1-2 cm, den bliver også snitlinjen, da suturlinjen efter at have sutureret såret med spænding i kroppens laterale områder bevæger sig til et mere kranielt niveau.

Selvom grænserne for det resekerede hudområde først bestemmes ved operationens afslutning, er det bedre at markere dem på forhånd, hvilket letter den endelige intraoperative markering og sikrer større symmetri. Vævsresektionslinjen går først opad og medialt i en vinkel på 60-90° (afhængigt af hudens elasticitet) i flere centimeter fra kanten af den nederste linje og drejer derefter mod navlen.

Hos patienter med betydelig hudlaksitet, overvejende i kroppens laterale dele, er transposition af navlen muligvis ikke nødvendig, og derfor resekeres størstedelen af vævet lateralt og i mindre grad medialt med resektionslinjen parallelt med den nedre incisionslinje.

I tilfælde af udtalt slaphed i huden i den supra-abdominale region, når transposition af navlen er nødvendig, fjernes væv i næsten lige store mængder både centralt og lateralt.

Hovedfasen af operationen. Hud-fedtlappen på den forreste bugvæg hæves til navlens niveau over den muskulære fascia. Vævsopdelingen over navlen er normalt begrænset til området med rectus abdominis-musklerne. Hos de fleste patienter skabes der derefter en duplikering af rectus-musklernes aponeurose.

Fedtlaget omkring denne del af den forreste bugvæg behandles med en speciel kanyle eller en lodret placeret saks. Kanylering (med eller uden fedtsugning) udføres med særlig forsigtighed uden at beskadige muskelvæggen.

Derefter bevæges flappen med betydelig kraft i distal-lateral retning, og der sættes suturer i sårets laterale sektioner mellem dets overfladiske fasciesystem og fascien i lyskeregionen (dyb og overfladisk). Det hudområde, der skal fjernes, markeres med en markeringsklemme med let spænding af huden i de laterale sektioner, og den overskydende flap skæres af. Efter blødningen er stoppet, installeres to drænrør, som føres ud i skambenet.

Efter navlestrengsplastik lukkes såret med trelags suturer:

• kontinuerlig sutur (nylon nr. 1 eller nr. 0) langs hele snittet til det overfladiske fasciale system;
• dermal omvendt afbrudt sutur (med Maxon nr. 2/0 eller Vicryl nr. 3/0);
• kontinuerlig aftagelig intradermal sutur (prolene nr. 3/0 - 4/0).

I den centrale del af såret anlægges hud- og dybe suturer stort set uden spænding.

Fordele og ulemper. Fordelene ved tensionslateral abdominoplastik er:

• bedre ernæring af kanterne af pletterne;
• høj grad af taljekorrektion;
• mindre risiko for at udvikle seromer;
• højere kvalitet af det postoperative ar på grund af mindre vævsspænding på hudsuturlinjen i den postoperative periode.

Bevarelse af perforerende kar gør samtidig fedtsugning af flanker, lår og ryg mere sikker. Kombinationen af fuldstændig og delvis adskillelse af flapvæv med fedtsugning muliggør maksimal forbedring af kroppens æstetiske egenskaber.

Hovedområdet af den fjernede hud er i de fleste tilfælde placeret lateralt, hvor sårkanterne er forbundet med maksimal spænding (på niveau med det superficielle fasciale system) og ledsages af betydelig opstramning af huden i lyskeregionen og moderat opstramning af vævene langs lårets anteromediale overflade. Vævsspændingen i den suprapubiske region reduceres derimod, hvilket reducerer risikoen for hudnekrose og forhindrer opadgående forskydning af den behårede del af kønsbehåringen.

Fiksering af det superficielle fasciesystem med permanente suturer reducerer risikoen for at udvikle bivirkninger, herunder dannelsen af en sen suprapubisk reces, som kan opstå, hvis det superficielle fasciesystem ikke genoprettes.

Ulempen ved denne type plastikkirurgi er, at der undertiden dannes "ører" i sårets yderste punkter. For at forhindre dette kan det være nødvendigt at forlænge snittet en smule.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]