Patofysiologiske faktorer ved aldring i forbindelse med behovet for ansigtsimplantater

Det er generelt accepteret, at patienter med stærke, velafbalancerede skeletkarakteristika bedre modstår alderdommens hærgen. Analyse af unge menneskers ansigter afslører en overflod af blødt væv, som er grundlaget for den harmoniske struktur i det ungdommelige ansigt. Dets vigtigste karakteristika er fyldige kinder og bløde, symmetriske konturer uden skarpe, ujævne fremspring, fordybninger eller rynker og uden hudfarveforstyrrelser. Ansigtets strukturer, ligesom resten af kroppen, ændrer sig konstant og påvirkes af mange faktorer (solindstråling, vægtændring, skade eller sygdom). Selv fysisk træning bidrager til dannelsen af visse vedvarende og identificerbare defekter i ansigtets kontur. Udviklingen af linjer og rynker er et resultat af arvelige faktorer, solindstråling og andre miljøpåvirkninger, rygning, ledsagende sygdomme, tyngdekraft og muskelsammentrækninger.

Afhængigt af de underliggende skeletstrukturer producerer de involutionelle ændringer i blødt væv, der er forbundet med aldringsprocessen, forskellige, men karakteristiske ansigtskonturer, der bliver mere og mere tydelige og udtalte med tiden. Identifikation af disse forskellige defekter og konfigurationer forårsaget af aldring er en integreret del af vellykkede korrigerende interventioner. Sådanne ændringer omfatter udviklingen af en generel udfladning af mellemansigtet, udtynding af den røde kant af læberne, hængende kinder, dannelse af områder med dybe fordybninger i kinderne, dybe hudfolder og rynker. Andre specifikke ændringer i blødt væv omfatter øget ekspression af nasolabialfolder, udfladning af hagens bløddelskomponent og dannelse af en forreste kindfure.

Blandt de mange teknikker, der anvendes i ansigtsforyngelseskirurgi, mangler der stadig evnen til permanent at erstatte blødt vævsvolumen i tilstrækkelig mængde og med en varig effekt. Den nye popularitet af fedttransplantation har ført til en revurdering af vævserstatning som et centralt punkt i foryngelsesprocessen. Men hvis autofat ikke er tilgængeligt, i tilfælde af atrofi af blødt væv i ansigtet, som ikke kan korrigeres ved repositionering, er valget begrænset til erstatning med allografter. Alloplastiske volumenerstatningsteknikker kan løse disse problemer ved at udglatte skarpe vinkler eller fordybninger, løfte underliggende overflader for at udglatte rynker og korrigere utilstrækkelige skeletstrukturer.

Kirurgiske tilgange til næseforstørrelse

Den relativt tynde hud på næseryggen kan ofte ikke tilstrækkeligt skjule dårligt kontureret erstatningsvæv. Næseforstørrelse udføres ved hjælp af forskellige materialer. I øjeblikket er de mest almindeligt anvendte implantater lavet af silikone, ePTFE og polyethylen. Silikone forårsager mindre atrofi af den overliggende hud over tid og skal fikseres for at forhindre forskydning. Både ePTFE og silikone kan forårsage infektion, men implantater lavet af disse materialer kan let fjernes og udskiftes. Polyethylenimplantater (Medpore), ligesom alle andre, der tillader betydelig vævsindvækst, kan kun fjernes, hvis der er betydelig skade på det omgivende væv. Homocartilage har en høj resorptionshastighed, og autogen knogle kan blive deformeret.

Da human hyalinbrusk har en begrænset kapacitet til regenerering, er effektiv langsigtet rekonstruktion af næsen fortsat problematisk på trods af løbende bestræbelser på at anvende forskellige autotransplantater, allografter og alloplastiske materialer. Et passende erstatningsimplantat designet til at rekonstruere den oprindelige næseprofil skal have en række unikke egenskaber. Det skal have en tilstrækkelig længde og have ensartet krumning, tykkelse og koniske kanter, så det passer godt over næseryggen og har en jævn overgang til det omgivende blødt væv og knogler. Derudover skal det være bøjeligt og fleksibelt for at modstå stress og traumer på lang sigt.

Brugen af autologt væv eliminerer problemet med biokompatibilitet, men giver nogle gange ikke tilstrækkelig volumen til at genoprette form og størrelse. En mere passende erstatning for den manglende skeletstruktur, især i næseryggen, kan være et transplantat af ny brusk opnået fra autologe celler, som nøje efterligner den oprindelige skeletkontur. Sådanne bruskimplantater syntetiseres ved hjælp af vævsteknologi. Konceptet er at bruge donorseptalbruskvæv, som høstes og separeres i sine cellulære komponenter. Cellerne dyrkes in vitro. Ved presning skabes et syntetisk alginatstillads i form af et M-transplantat til næseryggen. Cellerne introduceres i et gelatinestillads, som implanteres under huden på en mus, hvor de får lov til at udvikle sig in vivo til deres endelige form. I denne periode resorberes alginatstilladset gradvist og erstattes af levedygtig hyalinbrusk. Brusken høstes derefter som et autotransplantat. Denne teknologi lover at blive et godt supplement til de nuværende muligheder for volumengendannelse på næse og ansigt i den nærmeste fremtid (personlig kommunikation, G. Tobias, 1999).

Kirurgiske metoder til korrektion af den midterste tredjedel af ansigtet

Fremskridt inden for æstetik og løft af mellemansigtet har øget patienternes forventninger. Vores evne til at forynge mellemansigtet og håndtere volumentab i dette område er steget dramatisk. Rhytidectomy er blot blevet én komponent i ansigtsforyngelse. Brynløft, volumenopfyldende procedurer, kindløft, mellemansigtsløft samt resurfacing- og peelingteknikker skal nu overvejes, når en kirurgisk plan udvikles. Når det er muligt, er målet med forbedring af mellemansigtet at kombinere de to nøglekomponenter foryngelse og augmentation. Hvis en af de kirurgiske muligheder alene ikke kan omplacere hængende blødt væv eller erstatte volumentab, bør en alternativ tilgang kombineres individuelt med andre modaliteter for at give den mest omfattende tilgang til problemet. Der findes specifikke kriterier for at identificere områder med æstetiske mangler og korrigere dem med allografts. Derudover skal andre træk ved aldring og ubalancer i mellemansigtet identificeres. Disse er tegn på aldring omkring øjenhulerne, hængende og volumentab i mellemansigtet samt udviklingsdefekter i ansigtets knoglestruktur, ledsaget af ubalance i blødt væv, ptose og asymmetri.

Aldring omkring øjenhulerne. Med alderen svækkes orbitaseptum, og orbitalt fedt stikker ud, hvilket forårsager poser under øjnene. Orbicularis oculi-musklen hænger ned, især på sit laveste punkt. Konventionel blepharoplastik kan forværre strækningen af det inferiore canthalligament, hvilket forårsager en trugformet deformitet eller i alvorlige tilfælde senil ektropion. Aldring ledsages af atrofi af det subkutane væv, hvilket er mest udtalt i den meget tynde infraorbitale hud, hvilket giver øjnene et indsunket udseende.

Skeletinsufficiens og ubalance har normalt deres oprindelse i hypoplasi og forventet ubalance i ansigtsskelettet, hvilket forværres af aldringsprocessen.

Hængende midteransigt og volumentab. Hængende midteransigt involverer ptose af det subkutane væv under øjenhulen, den kindbens fedtpude, fedtet under orbicularis oculi og selve orbicularis oculi. Når kinden hænger og ruller over toppen af den nasolabiale fold, bevæger det tykkere væv i den kindbens fedtpude sig også nedad, hvilket efterlader det infraorbitale område med et tyndt blødt vævsbetræk. Således begynder det nasozygomatiske område at stikke ud, den inferiore øjenhule virker tom, og den inferiore orbitalrand kontureres. Subkutant vævstab forekommer i hele kroppen, men påvirker midteransigtet mest, inklusive den bukkale fedtpude, den kindbens fedtpude og fedtet under orbicularis oculi. Efterhånden som volumentab og hængende øjenhule opstår, begynder det infraorbitale område og kinden at vise tegn på aldring.

I midten af ansigtet findes det største vævsunderskud i det rum, der beskrives som den "subzygomatiske trekant". Dette omvendt trekantformede område er afgrænset superiort af malar eminence, medialt af nasolabialfolden og lateralt af massetermusklen. Hos patienter med alvorlige degenerative forandringer i huden, tab af underliggende fedt og mangel på underliggende knoglestrukturer forværres aldringens tyngdekraftseffekter og forårsager yderligere uddybning eller synkning af folder og rynker. Hos patienter med særligt fremtrædende kindben og mangel på subkutant eller dybt fedt vil ansigtsfordybningerne blive yderligere fremhævet. Disse forandringer giver raske ansigter et dystert eller udmattet udseende. En alvorlig form for denne degeneration kan ses ved anorexia nervosa, sult eller hos den nyligt identificerede gruppe af HIV-positive patienter, der modtager proteasehæmmere i lange perioder. I kombination med den underliggende sygdom resulterer proteasehæmmere og andre AIDS-lægemidler af den nye generation i ødelæggelse af mellemansigts- og kindfedt. Denne tilstand med volumentab i blødt væv, der også er forbundet med aldringsprocessen, udelukker ofte rhytidektomi alene som en foryngelsesprocedure og behandles nu med succes med computerdesignede, brugerdefinerede implantater.

Midface-kirurgi: En multimodal, "flerniveau"-tilgang

For vellykket ansigtsforyngelse skal vævshængende hud og volumentab skjules, korrigeres eller erstattes. I dagens miljø kræver dette en flerniveau- og multimodal tilgang til de patofysiologiske mekanismer ved aldring. Skjulningsteknikker som marginalbue-blepharoplastik afstumper den nasozygomatiske fure ved at fiksere infraorbitalt fedt bag marginalbuen. Kindløftningsteknikker på mellemniveau korrigerer hængende hud i midten af ansigtet ved at løfte vævet i dette område og fiksere det i en mere superolateral retning. Alloplastiske eller autogene augmentationsteknikker korrigerer virkningerne af hængende hud i midten af ansigtet ved at erstatte vævsvolumen og yde støtte til blødt væv indefra. Da der er mange elementer af strukturel mangel og aldring, anvendes laserresurfacing og mange andre supplerende teknikker sammen med rhytidectomy, såvel som ansigtsimplantater som en nødvendig del af at genoprette og opnå de æstetiske kvaliteter af et ungdommeligt ansigt. Mangler relateret til den overfladiske, bløde vævskomponent i ansigtet, hvad enten det er epidermis, dermis, subkutant fedt eller i nogle tilfælde muskler, korrigeres ved hjælp af autologt væv og syntetiske implantater. Autologt fedt, homotransplantationer og xenotransplantationer såsom AlloDerm (Life Cell, USA) og kollagen, samt alloplastiske materialer såsom ePTFE er kun en lille del af de anvendte materialer. Det betydelige antal bløddelsfyldstoffer, der er tilgængelige på verdensmarkedet i dag, indikerer, at den ideelle erstatning for bløddelskomponenter i ansigtet endnu ikke er fundet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]