Plastikker af nedre øjenlåg: præoperativ evaluering

For at minimere postoperative komplikationer er en omhyggelig og systematisk præoperativ evaluering af blepharoplastik-kandidater nødvendig. Derfor sigter patientanalyse mod at bestemme, hvor meget øjenlågshud, orbicularis-muskel og orbitalt fedt, der skal resekeres for at optimere æstetiske og funktionelle resultater, samt vurdere, om de visuelle og adnexale strukturer kan tolerere en sådan operation uden bivirkninger.

Risikofaktorer for udvikling af postoperative symptomer på tørre øjne

Da de beskyttende fysiologiske funktioner, som blinkning og lukning af øjenlågene, midlertidigt er forringet efter en blepharoplastik, bør en præoperativ undersøgelse identificere faktorer, der kan medføre en større risiko for udvikling af tørre øjne i den postoperative periode. Overdreven tåreproduktion eller en følelse af sand, ubehag i øjnene, fremmedlegemer, slimproduktion, skorpedannelse og hyppig blinken er symptomer, der indikerer grænsetilfælde eller utilstrækkelig tåreproduktion. Det er nødvendigt at udelukke muligheden for en atopisk årsag til dette.

Nogle systemiske sygdomme, især kollagenose (dvs. systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, periarteritis nodosa), Sjögrens syndrom, Wegeners granulomatose, okulær pemfigoid og Stevens-Johnsons syndrom, kan påvirke tårekirtlernes smørefunktion og bør identificeres. Infiltrativ oftalmopati ved Graves' sygdom kan resultere i lodret tilbagetrækning af øjenlågene og utilstrækkelig hornhindebeskyttelse efter operationen. Denne tilstand kræver præoperativ medicinsk behandling og en konservativ kirurgisk tilgang. Desuden bør hypothyroidisme og myxødem, som kan simulere poser under øjenlåget eller dermatochalasis, udelukkes. Ufuldstændig heling fra ansigtsnerveparese kan hæmme øjenlågslukningen og prædisponere for tørre øjne-syndrom.

Risikofaktorer for udvikling af postoperativ blindhed

Postoperativ blindhed, den mest katastrofale komplikation ved blepharoplastik, er forbundet med retrobulbær blødning. Derfor bør faktorer, der påvirker prædispositionen for blødning, identificeres og korrigeres før operationen. Aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antiartritiske lægemidler, kortikosteroider og E-vitamin bør seponeres mindst 14 dage før operationen på grund af deres effekt på blodpladetallet. Håndkøbsmedicin bør også seponeres, da for eksempel ginkgo biloba fremkalder øget blødning. Det samme gælder for perikon, som har en hypertensive effekt gennem hæmningsmekanismen af monoaminoxidase. For at normalisere niveauet af protrombintid bør warfarinderivater seponeres i 48-72 timer, hvis det er medicinsk muligt.

Enhver historie med let blå mærker efter kontusioner, forlænget trombedannelsestid eller en familiehistorie med blødning kræver evaluering af den hæmostatiske profil. Hypertensive patienter bør have deres blodtryk stabiliseret med medicin i 2 uger før operationen. Hos kvinder øges risikoen for blødning betydeligt under menstruation, og dette bør tages i betragtning ved planlægning af operationen. Andre vigtige faktorer inkluderer alkoholforbrug og rygning, da førstnævnte (i store mængder) kan påvirke trombocytfunktionen, og sidstnævnte er forbundet med forsinket sårheling og nedsat flaplevedygtighed. Endelig bør alle patienter med dokumenteret eller mistænkt glaukom evalueres præoperativt af en øjenlæge for at normalisere det intraokulære tryk og forhindre et akut anfald af snævervinklet glaukom. Nogle ansigtsplastikkirurger anbefaler, at alle deres patienter får foretaget en oftalmologisk undersøgelse før operationen.

Øjenvurdering

Øjenundersøgelsen bør begynde med en generel undersøgelse. Øjenlågene bør vurderes for symmetri (med fokus på bredde og højde af øjenlågsfissurerne), placeringen af de nedre øjenlågsrande i forhold til den inferiore limbus, senehindeeksponering og tilstedeværelsen af ektropion/entropion eller exoftalmos/enoftalmos. Hudar og læsioner bør også noteres, da de muligvis skal inkluderes i det resekerede vævsfragment. Områder med misfarvning af huden eller unormal pigmentering bør også noteres.

Hovedtræk ved de periorbitale områder bør fremhæves i diskussionen med patienterne, især da de ikke kan korrigeres ved blepharoplasty. Fine rynker og "krøllet papir" øjenlågshud kan ikke korrigeres ved blepharoplasty alene. Områder med unormal pigmentering eller misfarvning (f.eks. på grund af venøs kongestion) vil ikke ændre sig, hvis de er uden for operationsområdet, og kan endda blive mere synlige efter operationen (på grund af ændringer i lysrefleksion forbundet med transformationen af en konveks overflade til en konkav eller med dens udfladning). En af hovedkilderne til utilfredshed efter operation af det nedre øjenlåg er tilstedeværelsen af poser i øjenlåget. Patienten skal forstå, at de bærende strukturer i det nedre øjenlåg ikke kan klare den opadgående trækkraft, der er nødvendig for at reducere sådanne bløddelsfremspring, og der kan udvikles ektropion. Endelig kan de laterale smilerynker (kragetæer) ikke korrigeres ved standard blepharoplasty, på trods af dissektionens laterale forlængelse. Alle disse punkter bør diskuteres med patienterne.

Som minimum bør en grundlæggende visuel evaluering dokumentere synsskarphed (dvs. bedste synskorrektion, hvis patienter bruger briller eller kontaktlinser), ekstraokulære bevægelser, synsfeltsammenligninger, hornhindereflekser og tilstedeværelsen af Bell-fænomen og lagoftalmos. Hvis der er spørgsmål vedrørende tørre øjne, bør patienten testes med Schirmer (kvantitativ tåreproduktion), og tårefilmnedbrydningsintervaller (for at vurdere stabiliteten af den prækorneale tårefilm) bør bestemmes. Patienter, der har unormale resultater på en eller begge tests, eller som har en historie eller anatomiske faktorer, der prædisponerer dem for komplikationer med tørre øjne, bør omhyggeligt evalueres af en øjenlæge præoperativt. Takese bør overveje sparsom excision af hud og muskler (hvis ikke trindelt resektion af øvre og nedre øjenlåg).

Vurdering af cellulære lommer

Evaluering af adnexstrukturerne bør omfatte en beskrivelse af de orbitale fedtlommer. En nødvendig del af denne evaluering er palpation af den inferiore orbitalrand. Kirurgen bør erkende, at en fremtrædende rand begrænser mængden af orbitalt fedt, der kan fjernes uden at skabe en uoverensstemmelse ved overgangen mellem det nedre øjenlåg og den forreste kind. Hvad der synes at være tilstrækkelig fedtresektion, kan, hvis den er til stede med en meget fremtrædende rand, skabe et sunket udseende for øjnene. Evaluering af de orbitale fedtlommer opnås bedst ved at rette patientens blik i bestemte retninger; et opadgående blik fremhæver de mediale og centrale lommer, mens et opadgående og udadgående blik fremhæver den laterale lomme. Yderligere bekræftelse af fedtprominens kan opnås ved forsigtigt at retropulsere øjenlåget med lukkede øjenlåg; dette vil forskyde de tilhørende fedtpuder anteriort.

Evaluering af øjenlågets støttende strukturer

Da den mest almindelige årsag til ektropion af det nedre øjenlåg efter blepharoplastik er undervurdering af den nedre øjenlågs slaphed før operationen, er det vigtigt at vurdere øjenlågets støttestrukturer korrekt. To enkle kliniske tests er nyttige i denne henseende. Lågstræktesten (snaptesten) udføres ved forsigtigt at gribe fat i den midterste del af det nedre øjenlåg mellem tommel- og pegefingeren og trække øjenlåget udad væk fra øjeæblet. Øjenlågsbevægelser på mere end 10 mm indikerer unormalt svage støttestrukturer, hvilket kræver kirurgisk forkortelse af øjenlåget. Lågsabduktionstesten bruges til at vurdere øjenlågstonus samt stabiliteten af de mediale og laterale canthale sener.

Ved at trække det nedre øjenlåg tilbage med pegefingeren nedad mod orbitalranden vurderes forskydningen af den laterale canthus og lacrimal punctum (forskydning af lacrimal punctum mere end 3 mm fra den mediale canthus indikerer unormal svaghed i canthalsenen og kræver tendoplikation). Efter at øjenlåget er sluppet, noteres arten og hastigheden af dets tilbagevenden til hvilepositionen. En langsom tilbagevenden eller tilbagevenden efter gentagne blink indikerer dårlig øjenlågstonus og dårlig øjenlågsstøtte. I sådanne situationer er økonomisk resektion af hud og muskler med forkortelse af det nedre øjenlåg berettiget.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]