Operation af nedre øjenlåg: kirurgisk procedure

Følgende primære kirurgiske tilgange anvendes til plastikkirurgi på det nedre øjenlåg:

• transkonjunktival,
• gennem en hud-muskel-flap,
• gennem en hudflap.

Transkonjunktival tilgang

Den transkonjunktivale tilgang til nedre øjenlågskirurgi blev først beskrevet i 1924 af Bourquet. Selvom det ikke er en ny procedure, har der været en stigning i interessen og støtten til denne tilgang i de sidste 10 år. Transkonjunktival nedre øjenlågskirurgi bevarer integriteten af orbicularis-musklen, den aktive støttestruktur i det nedre øjenlåg. Dette minimerer risikoen for ektropion. Derudover dannes der intet eksternt ar.

Transkonjunktival kirurgi kræver korrekt patientudvælgelse. Ideelle kandidater inkluderer ældre patienter med pseudohernieret orbitalt fedt og mild hudoverskydende hud, unge patienter med familiært hernieret orbitalt fedt uden hudoverskydende hud, alle patienter, der kræver korrektion af tidligere blepharoplastik, patienter, der ikke ønsker et eksternt ar, patienter med en prædisposition for keloider og mørkhudede patienter, der har en vis risiko for hypopigmentering af det eksterne ar. Da nogle forfattere har rapporteret en signifikant reduktion i forekomsten af tidlige og sene komplikationer efter transkonjunktival nedre øjenlågskirurgi sammenlignet med den muskulokutane metode, udvides indikationerne for denne procedure gradvist. Tilstedeværelsen af overskydende hud på det nedre øjenlåg udelukker ikke brugen af den transkonjunktivale tilgang. I praksis hos den første forfatter af dette kapitel består den mest almindeligt udførte nedre øjenlågskirurgi af transkonjunktival fedtexcision, pinch skin excision og 35% trichloreddikesyrepeeling (beskrevet nedenfor). Efter fedtexcision er hudexcision nødvendig for at korrigere det nedre øjenlågs kontur. Ofte er der efter fedtexcision mindre overskydende hud end tidligere antaget.

• Forberedelse

Patienten bedes se opad i siddende stilling. Dette hjælper med at genopfriske kirurgens hukommelse om de mest fremtrædende fedtpuder, som er markeret. Patienten placeres derefter på ryggen. To dråber 0,5% tetracainhydrochlorid oftalmisk opløsning dryppes i hver nedre fornix. Før de lokalbedøvende injektioner gives, får vores patienter normalt en vis sedation med intravenøs midazolam (Versed) og meperidinhydrochlorid (Demerol). For at reducere postoperativ hævelse gives 10 milligram dexamethason (Decadron) intravenøst. En lokalbedøvende blanding af lige dele 0,25% bupivacain (Marcaine) og 1% lidokain (Xylocaine) med 1:100.000 adrenalin og 10 gange natriumbicarbonat injiceres derefter i den nedre tarsale konjunktiva gennem en 30-gauge nål. Erfaring har vist, at denne blanding giver en langvarig smertestillende effekt, der minimerer den akutte smerte ved den initiale infiltration ved alkalisering. Nålen føres frem gennem bindehinden, indtil den berører den knoglede orbitalrand. Bedøvelsesmidlet injiceres langsomt i medial, lateral og central retning, efterhånden som nålen føres frem. Nogle kirurger foretrækker at injicere i V2-området gennem huden, selvom vi mener, at dette normalt er unødvendigt og kan forårsage unødvendigt traume.

• Afsnit

Efter en 10-minutters pause for at tillade vasokonstriktion, trækker assistenten forsigtigt det nederste øjenlåg ned med to små dobbeltgrenede kroge. En kugle placeres under det øvre øjenlåg for at beskytte det. Enten en isoleret nåleelektrode med lave strømindstillinger eller en #15 skalpel bruges til at lave et 2 mm transkonjunktivalt snit under den nederste kant af den nederste øjenlågsplade. Den nederste kant af øjenlågspladen fremstår grå gennem konjunktiva. Den mediale del af snittet er på niveau med den inferiore tårepunktum. Snittet er kun 4-5 mm kort for den laterale øjenlåg.

Umiddelbart efter at det transkonjunktivale snit er foretaget, placeres en enkelt 5/0 nylonstygsutur i konjunktiva så tæt på fornix som muligt, og den bruges til at trække den posteriore lamella tilbage fra cornea. Suturen holdes spændt med en myggeklemme, der er fastgjort til det kirurgiske afdækningsstykke, der dækker patientens hoved. Conjunctiva fungerer som en corneabeskytter, og dens opadgående retraktion gør det lettere at bestemme dissektionsplanet. Begge hudkroge fjernes forsigtigt, og en Desmarres-retraktor bruges til at krænge den frie kant af det nedre øjenlåg ud.

Afstanden fra det transkonjunktivale snit til den nedre kant af den nedre øjenlågsplade bestemmer valget af en præseptal eller retroseptal tilgang til det orbitale fedt. Vi bruger normalt førstnævnte tilgang; derfor er vores snit altid cirka 2 mm under øjenlågspladen. Det præseptale plan er en avaskulær zone mellem orbicularis oculi-musklen og det orbitale septum. Da det orbitale septum ikke forstyrres under dissektion i det præseptale plan, buler det orbitale fedt ikke ud i synsfeltet. Det resulterende udseende minder meget om en myokutan blepharoplasty. For at få adgang til det underliggende orbitale fedt vil det stadig være nødvendigt at åbne det orbitale septum.

Andre kirurger foretrækker en transseptal tilgang til de orbitale fedtpuder. For at få direkte adgang til fedtpuderne skæres der et snit i konjunktiva ca. 4 mm under den nedre kant af den nedre øjenlågsplade og direkte mod den forreste infraorbitale kant. Den store fordel ved denne metode er, at det orbitale septum forbliver helt intakt. Fortalere for denne teknik bemærker, at et intakt orbitalt septum giver bedre støtte til det nedre øjenlåg. En ulempe ved fremgangsmåden er, at orbitalt fedt straks stikker ud i såret. For at undgå dannelse af synechier bør snittet ikke foretages tæt på konjunktivas blinde sæk. Desuden er udsynet fra den direkte tilgang et, som de fleste ansigtsplastikkirurger er mindre vant til.

Efter påføring af staysuturen og installation af Desmarres-retraktoren bearbejdes det præseptale rum ved en kombination af stump dissektion med en vatpind og skarp dissektion med en saks. Det er nødvendigt at holde operationsfeltet tørt. Derfor anvendes bipolar koagulation, "hot loop" eller monopolar koagulation til at stoppe de mindste blødningskilder.

De mediale, laterale og centrale fedtpuder identificeres individuelt gennem septum ved at trykke blidt på konjunktiva, der dækker øjenlåget. Orbitaseptum åbnes derefter med en saks. Overskydende fedt føres forsigtigt ud over orbitakanten og septum med en klemme eller vatpind. Kun overskydende og hernierende fedt bør fjernes, da overdreven fedtfjernelse kan få øjnene til at se indsunkne ud. Hovedmålet er at opnå en kontur af det nedre øjenlåg, der danner en jævn, gradvis konkav overgang til kindhuden. En lille mængde lokalbedøvelse injiceres derefter i det isolerede overskydende fedt med en 30-gauge nål. Pedikelen på fedtfremspringet behandles med en bipolar koagulator. Når hele pedikelen er koaguleret, fjernes den med en saks. Andre, især Cook, reducerer fedtet ved at kauterisere det med en elektrokauterisation, hvorved kirurgisk excision minimeres. Mange kirurger mener, at den laterale fedtlomme bør behandles først, da dens bidrag til det samlede fedtfremspring bliver meget vanskeligere at vurdere, når det tilstødende og tilhørende centrale fedt er fjernet. Efter at overskydende fedt er fjernet fra hvert område, inspiceres operationsfeltet for blødning. Selvom fedtfjernelse med kuldioxidlaser er blevet anbefalet for dens hæmostatiske effektivitet, præcision og reducerede vævstraume, har de øgede omkostninger, behovet for højt uddannet personale og yderligere sikkerhedsforanstaltninger forbundet med laseren ført til, at vi og mange andre har opgivet brugen af laseren til operationer på det nedre øjenlåg.

For at lette vurderingen af øjenlågets kontur bør Desmarres-retraktoren med jævne mellemrum fjernes og omplaceres, så den placeres over det resterende fedt. Det fjernede fedt lægges sekventielt ud på en afdækning i operationsfeltet, fra den laterale til den mediale kant, hvilket muliggør sammenligning med det fedt, der er fjernet på den anden side. Hvis kirurgen f.eks. vurderede, at den højre laterale fedtlomme var meget større end de andre før operationen, kan den største mængde fedt fjernes fra dette område under proceduren.

Det mediale og laterale rum er adskilt af den inferiore skrå muskel. For at forhindre skade på musklen skal den være tydeligt lokaliseret, før overskydende fedt fjernes fra disse rum. Fedtet i det mediale rum er lettere end fedtet i de centrale og laterale rum. Dette hjælper med at genkende det. Det laterale rum er normalt isoleret fra det centrale rum af et fascialt bånd fra den inferiore skrå muskel. Dette fasciale bånd kan sikkert skæres over.

Efter hvert hulrum er blevet behandlet med succes, bør hele det kirurgiske rum undersøges igen for blødning. Alle blødningskilder koaguleres bipolært, og Desmarres-retraktoren og suturen fjernes. Det nederste øjenlåg bevæges forsigtigt op og ned og får derefter lov til at falde til ro i sin naturlige position. Dette justerer kanterne af det transkonjunktivale snit. Suturering er ikke nødvendig, selvom nogle kirurger føler sig mere trygge ved at lukke snittet med en enkelt nedsænkningssutur af hurtigt absorberbar 6/0 catgut. Begge øjne bør skylles med natriumklorid (Ophthalmic Balanced Salt Solution).

Hos ældre patienter, når der er overskydende hud, kan kemisk peeling eller pincerhudexcision nu udføres. Ved hjælp af en hæmostatisk klemme eller Brown-Adson-klemme gribes en 2-3 mm fold af overskydende hud og løftes lige under vippekanten. Denne fold skæres ud med en skarp saks uden at trimme de nederste vipper. De resulterende excisionskanter sys med en kontinuerlig sutur af hurtigt absorberbar 6/0 catgut. Nogle forfattere lukker sådanne snit med cyanoacrylat (Histoacryl) eller fibrinlim.

Hos patienter med fine rynker på de nedre øjenlåg kan korrigering foretages ved peeling med 25-35% trichloreddikesyre. Trichloreddikesyre påføres direkte under området med pinch-excisionen. Der dannes en typisk "frost". Vi bruger ikke phenol på de nedre øjenlåg, da det giver en meget længere erytem- og inflammatorisk fase end peeling med trichloreddikesyre.

• Postoperativ pleje

Umiddelbart efter operationen holdes patienten i ro med hovedet hævet i 45°. Kolde kompresser påføres begge øjne og skiftes hvert 20. minut. Patienten observeres nøje i mindst en time for tegn på postoperativ blødning. Patienten får specifikke instruktioner om at begrænse fysisk aktivitet i en uge. Patienter, der er omhyggelige med at bruge kolde kompresser og hæve hovedet i de første 48 timer, oplever meget mindre hævelse. Nogle læger ordinerer sulfacetamid øjendråber i de første 5 dage efter operationen for at forhindre infektion, mens det transkonjunktivale snit heler.

Hud-muskel flap

Myokutan flap-metoden var sandsynligvis den mest anvendte teknik i 1970'erne og begyndelsen af 1980'erne. Denne procedure er fremragende til patienter med store mængder overskydende hud og orbicularis oculi-muskel, såvel som fedtagtige pseudohernier. Fordelene ved denne metode er sikkerheden og den nemme dissektion i et relativt avaskulært plan under musklen og evnen til at fjerne overskydende hud på det nedre øjenlåg. Det skal erkendes, at selv med denne metode er evnen til at fjerne hud begrænset af den mængde, der kan fjernes uden at risikere scleral eksponering og ektropion. Genstridige rynker fortsætter normalt på trods af forsøg på at fjerne overskydende hud på øjenlåget.

• Forberedelse

Forberedelsen til denne procedure er den samme som for den transkonjunktivale tilgang, bortset fra at tetracain-dråber ikke er nødvendige. Incisionen markeres med en tusch eller methylenblåt 2 til 3 mm under den nedre øjenlågskant, mens patienten sidder. Eventuelle fremspringende fedtpuder markeres også. Vigtigheden af at markere i siddende stilling skyldes ændringer i bløddelsforholdene, der opstår som følge af infiltration og tyngdekraft. Den mediale ende af incisionen markeres 1 mm lateralt i forhold til den inferiore lacrimal punctum for at undgå lacrimal canaliculi, og den laterale ende bringes 8 til 10 mm lateralt fra den laterale canthus (for at reducere risikoen for canthal-afrunding og lateral seleral eksponering). På dette tidspunkt gives den mest laterale del af incisionen en mere vandret retning, så den ligger inden for folderne på anserinfoden. Ved planlægning af den laterale del af snittet er det nødvendigt at tage højde for, at afstanden mellem det og snittet ved plastikkirurgi på det øvre øjenlåg her skal være mindst 5 mm, helst 10 mm, for at forhindre langvarigt lymfødem.

Efter markeringen er udført og intravenøs dexamethason er administreret, får vores patienter normalt intravenøs sedation bestående af midazolam og meperidinhydrochlorid. Før det kirurgiske felt afgrænses med linned, infiltreres incisionslinjen (fra den laterale ende) og hele det nedre øjenlåg, op til den nederste kant af øjenhulen, (overfladisk til orbitaseptum) med den ovenfor beskrevne anæstetiske blanding.

• Afsnit

Et #15 skalpelblad bruges til at lave et medialt snit til niveauet for den laterale hjørne, der kun deler huden, og derefter lateralt fra dette punkt huden og orbicularis oculi-musklen. Ved hjælp af en lige, stump saks udføres dissektion under musklen, fra den laterale hjørne til den mediale hjørne, og musklen deles derefter med bladene rettet kaudalt (for at optimere integriteten af den prætarsale muskelbundt). En Frost stay-sutur placeres derefter gennem kanten af vævet over snittet med 5/0 nylon for at lette modtræk. Stumpt (med saks og vatpinde) arbejdes hud-muskel-flappen ned til den nedre kant af øjenhulen, men ikke under den, for ikke at beskadige vigtige lymfekanaler. Enhver kilde til blødning her bør omhyggeligt stoppes med bipolar koagulation uden at beskadige øjenvippehårsækkene ved den øvre kant af snittet.

• Fjernelse af fedt

Hvis den præoperative undersøgelse har vist behov for behandling af fedtpuderne, foretages målrettede snit i orbitaseptum over pseudohernierne, hvis placering bestemmes ved et blidt digitalt tryk med det lukkede øjenlåg mod øjeæblet. Selvom der findes et alternativ i form af elektrokoagulation af det svækkede orbitaseptum, som kan beskytte denne vigtige barriere, er vi tilfredse med de langsigtede resultater og forudsigeligheden af vores teknik med direkte adgang til fedtlommerne.

Efter åbning af septum (normalt 5-6 mm over orbitarand) føres fedtlapperne forsigtigt ud over orbitarand og septum ved hjælp af en klemme og vatpind. Teknikken med fedtresektion er beskrevet detaljeret i afsnittet om den transkonjunktivale tilgang og gentages ikke her.

Adgang til det mediale rum kan være noget begrænset af den mediale del af det subciliære snit. Snittet bør ikke udvides; i stedet bør fedtet forsigtigt føres ind i snittet, idet den inferiore skrå muskel undgås. Den mediale fedtpude er lysere i farven end den centrale fedtpude.

• Lukker

Før huden fjernes og såret lukkes, bedes patienten åbne munden vidt og se opad. Denne manøvre inducerer maksimal frivillig adskillelse af sårkanterne og hjælper kirurgen med at udføre præcis resektion af det muskulokutane lag. Med patienten i denne position placeres den nedre flap over incisionen i en øvre og temporal retning. På niveau med den laterale hjørne markeres den overlappende overskydende muskel og skæres lodret ind. En 5/0 hurtigt absorberbar catgut-sutur placeres for at holde flappen på plads. De overlappende områder resekeres sparsomt (medialt og lateralt for retentionssuturen) med lige sakse, så sårkanterne approksimeres uden tvungen reduktion. Det er vigtigt at rette saksebladene kaudalt for at bevare en 1- til 2 mm strimmel af orbicularis oculi-muskel på den nedre flap for at forhindre dannelse af en fremspringende kam under suturering. Nogle kirurger fryser den resekerede hud (og holder den levedygtig i mindst 48 timer) i sterilt saltvand, i tilfælde af at udskiftningstransplantation er nødvendig efter overresektion, der resulterer i ektropion. Det er langt bedre at forhindre denne komplikation ved at udføre en sparsom resektion.

Efter at det andet øjenlågsfedt er fjernet, lukkes det første øjenlågssnit med simple, afbrudte 6/0 hurtigt absorberbare catgut-suturer. Det andet øjenlåg sys derefter sammen, skæres ind og lukkes. Til sidst anbringes sterile strimler på en kvart tomme (0,625 cm) over suturerne, og en lille mængde antibakteriel salve påføres snittet, efter at øjet er blevet skyllet med isotonisk saltvand.

• Postoperativ pleje

Postoperativ pleje efter den muskulokutane procedure er generelt den samme som efter den transkonjunktivale teknik. Bacitracin øjensalve påføres det subciliære snit. Alle patienter får ordineret kolde kompresser, hovedløft og begrænset fysisk aktivitet.

Hudflap

Flapmetoden er måske den ældste og mest underudnyttede metode. Denne teknik muliggør uafhængig resektion og tilnærmelse af huden på det nedre øjenlåg og den underliggende orbicularis oculi-muskel. Den er effektiv til at repositionere og fjerne stærkt rynket, overflødig og dybt foldet hud. I tilfælde, hvor der er hypertrofi eller scalloping af orbicularis oculi-musklen, anvendes en direkte metode til korrektion, hvilket muliggør en sikrere resektion end det ville være muligt med en kombineret myokutan blokade. Ulemper ved denne metode inkluderer en mere besværlig dissektion med større hudtraume (indikeret ved øget blødning og øjenlågsinfiltration), en øget risiko for lodret øjenlågsretraktion og en større byrde på den præoperative vurdering af fedtlommer, fordi orbitaseptum er dækket af orbicularis oculi-musklen under operationen.

Først laves et hudsnit for at lette underskæringen kun i den laterale del, udført under mærkets øjenvipper. Assistenten trækker huden på det nedre øjenlåg ned (ved at placere hånden ved kanten af øjenhulen), den laterale ende af snittet gribes og trækkes op; samtidig underskæres hudflappen forsigtigt ved hjælp af en skarp metode, en saks, til et niveau umiddelbart under øjenhulens kant. Efter underskæringen er fuldført, forlænges det subciliære snit med en saks. Alle blødningskilder koaguleres målrettet.

Hvis det eneste problem er overskydende hud eller overdreven rynkedannelse, placeres hudlappen simpelthen over snittet og dissekeres som beskrevet for den myokutane flap. Hvis adgang til de orbitale fedtrum er nødvendig, opnås den ved at incisere orbicularis oculi-musklen cirka 3 til 4 mm under det oprindelige hudsnit eller ved en transkonjunktival tilgang. Men når der er hypertrofi eller scalloping af orbicularis oculi-musklen, opnås optimal korrektion ved at skabe uafhængige hud- og muskellapper. I dette tilfælde inciseres musklen (med en kaudal skråning) langs og cirka 2 mm under hudsnittet for at bevare det prætarsale muskelbånd. Dissektion af muskellappen udføres til et niveau lige under den mest overhængende (scallopede) muskelkam eller til et punkt, der efter resektion tillader udglatning af den fremtrædende (hypertrofiske) muskelsæk. Efter behandling af fedtpuderne forstærkes muskelklappen ved at sy dens laterale ende fast til det orbitale periosteum med 5/0 Vicril-tråd og justere prætarsale muskelkanter med flere afbrudte 5/0 kromiske catgut-suturer. Huden lukkes som beskrevet ovenfor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]