Nedre øjenlågsoperation: operationens forløb

For det nederste øjenlågs plasty anvendes følgende grundlæggende kirurgiske fremgangsmåder:

• transconjunctival,
• gennem en kutan muskuløs klap,
• gennem en hudflap.

Transconjunctival adgang

Transconjunctival adgang under plasty af det nedre øjenlåg blev først beskrevet i 1924 af Bourquet. Selvom dette ikke er en ny operation, har der i de sidste 10 år været en stigning i interessen og en stigning i antallet af tilhængere af denne adgang. Transconjunctival plast i det nedre øjenlåg bevarer integriteten af den cirkulære muskel, den aktive understøttende struktur i det nedre øjenlåg. Dette minimerer risikoen for udvikling af ectropion. Der er også ingen ekstern ar.

Til transconjunctival kirurgi er det korrekte udvalg af patienter påkrævet. Ideelle kandidater er ældre patienter med falsk herniation af orbital fedt og et lille overskud af hud, unge patienter med familiær arvelig falsk herniation af den orbitale fedt i fravær af overskydende hud, alle patienter kræver korrektion af den tidligere blepharoplasty, patienter, der ikke ønsker at have en ekstern ar, patienter med en disposition til keloidozu samt mørklødede patienter, der har en vis risiko for hypopigmentering ekstern ar. Som nogle forfattere har rapporteret et signifikant fald i antallet af tidlige og sene komplikationer efter transconjunctival nedre øjenlåg Plasty sammenlignet med hud-muskulære metode, er indikationer for denne operation gradvist voksende. Tilstedeværelsen af overskydende hud på det nederste øjenlåg forhindrer ikke brugen af transconjunctival adgang. I praksis er den første forfatter af kapitlet mest almindeligt udførte kirurgi på de nedre øjenlåg er transconjunctival excision fedt plukkede hud udskæring og skrælning 35% trichloreddikesyre (beskrevet nedenfor). Efter fjernelse af fedt for at korrigere kontur af nederste øjenlåg, kræves udskæring af huden. Ofte efter fedt tab er overflødig hud mindre end tidligere antaget.

• Fremstilling af

Patienten, mens han sidder, bliver bedt om at kigge op. Det hjælper til at genopfriske mindet om kirurgen på de mest fremstående fedtpuder, sidstnævnte markeret. Derefter lægges patienten på ryggen. I hver nedre bue tilsættes to dråber okulært 0,5% tetracainhydrochlorid. Før udførelse af injektionen af lokalbedøvelse, vores patienter modtager typisk nogle sedation ved intravenøs injektion af midazolam (Versed), og meperidin-hydrochlorid (Deme-rol). At reducere postoperative ødem intravenøst indgivet 10 mg dexamethason (Decadron). Derefter det nedre øjenlåg conjunctiva gennem nålen 30 G injiceret lokalbedøvende blanding bestående af lige dele 0,25% bupivacain (marcain) og 1% lidocain (Xylocain) med epinephrin 1: 100.000, som sættes til den fortyndede ti gange natriumbicarbonat. Erfaringen viser, at denne blanding tilvejebringer en forlænget analgetisk virkning at minimere smerte af akut primær infiltration grund alkalisering. Nålen bevæger sig gennem bindehinden, indtil den berører banekantens bundskant. Anæstesi introduceres langsomt i mediale, laterale og centrale retninger af x, som nålen bevæger sig. Nogle kirurger foretrækker at tilføre området V2 gennem huden, selv om vi mener, at det normalt ikke er nødvendig og kan føre til unødig skade.

• sektion

Efter 10 minutter pause, den ønskede hændelse for alle-zokonstriktsii Assistant forsigtigt trækker det nederste øjenlåg med en bidentat via to små kroge. Under det øvre øjenlåg er en kugle placeret for at beskytte den. Til udførelse transkonyunk tivalnogo-del anvendes enten isoleret nål elektrode, ved lave aktuelle indstillinger til 2 mm under den nedre kant af det nedre øjenlåg plade eller en skalpel № 15. Den nedre plade gennem kanten af øjenlåget conjunctiva vises grå. Den mediale del af snittet er på samme niveau som det nedre lacrimal punkt. Skæringen bringes ikke til synsvinklen på den optiske spalte med kun 4-5 mm.

Umiddelbart efter snit i bindehinden transconjunctival, så tæt på kroppen, nylon 5/0 overlejret enkelt søm-tapede, som anvendes til at fjerne bagpladen af hornhinden århundrede. Sømmen holdes i spænding ved hjælp af et "myg" -klip, der er fastgjort til betjeningslinnedet, der dækker patientens hoved. Bindehinden tjener som hornsygdomens sikring, og opstroppen gør det lettere at bestemme disseksionsplanet. Begge dermal kroge ekstraheres omhyggeligt, hvorefter Desmarres retraktoren bruges til at skrue ned den frie kant af det nederste øjenlåg.

Ækvidistance transconjunctival indsnit fra den nedre kant af det nedre øjenlåg af pladen afgør valget predperegorodochnogo eller zaperegorodochnogo adgang til orbital væv. Vi bruger normalt den første adgang; så vores udskæringer er altid ca. 2 mm under tallerkenen. Pre-degenerationsplanet er en avaskulær zone mellem den cirkulære øjenmuskel og det orbitale septum. Da orbital septum ikke forstyrres under dissektion i fordegenerationsplanet, bukker fiberbanen ikke ud i synsfeltet. Den opnåede form ligner meget af muskuloskeletal blepharoplasty. For at få adgang til det underliggende ophthalmiske væv, er det stadig nødvendigt at åbne orbitalskillebenet.

Andre kirurger foretrækker overadgang til oftalmisk fiber. For direkte adgang til fede puder dissekerer bindehinden ca. 4 mm ned fra den nedre kant af det nederste øjenlågs nederste kant og direkte mod den fremre infrarbitalmargin. Den store fordel ved denne metode er, at kredsløbsseptumet forbliver fuldstændig intakt. Tilhængere af denne teknik bemærker, at en intakt septum septum giver bedre støtte til det nedre øjenlåg. Manglen på adgang er, at orbitalt fedt straks optræder i såret. For at undgå dannelse af synechia er det ikke muligt at bære et snit tæt på bindehinden i bindehinden. Også udsigten fra direkte adgang er sådan, som størstedelen af plastikkirurgerne, der opererer på ansigtet, er mindre kendte.

Efter påføring af suturholderen og indstilling af retraktoren Desmarres arbejdes det præperegorodiske rum ved at kombinere stumpdissektion med en bomuldspinne og akut dissektion med saks. Det er nødvendigt at holde driftsfeltet tørt. For at stoppe de mindste kilder til blødning af bipolar koagulation anvendes der derfor en "hot loop" eller monopolar kationering.

Mediale, laterale og centrale fedtpuder identificeres separat gennem septumet med et lille pres på konjunktiva, der dækker øjet. Derefter åbnes åbningen med saks. Overskydende fedt fjernes omhyggeligt fra kanten af bane og septum med en klemme eller en bomuldspinne. Det er nødvendigt at fjerne kun overskydende og brokkende fedt, da øjene efter fjernelse af overskydende fedt kan få et nedsunket udseende. Hovedmålet er at opnå en kontur af det nedre øjenlåg, som billedet har en glat, gradvis konkav overgang til kindens hud. Derefter injiceres en lille mængde lokalbedøvelse i det isolerede overskydende fedt med en 30 G nål. Benet af fedtholdig fremspring behandles med en bipolar koagulator. Efter koagulation af hele benet er hun skåret af med saks. Andre, især Cook, reducerer mængden af fedt, brænder den med en elektrokoagulator og derved minimerer kirurgisk excision. Mange kirurger mener, at først er det nødvendigt at håndtere den laterale fedt lomme, da hans deltagelse i den generelle svulmende fedt bliver langt vanskeligere at vurdere efter fjernelsen af den tilstødende og tilhørende centrale fedt. Efter fjernelse af overskydende fedt fra hvert rum inspiceres driftsfeltet for at detektere blødning. Selv om excision af fedt ved at bruge en kuldioxid laser er blevet fremmet på grund af den hæmostatiske effekt, præcision og mindre vævsskade, øgede omkostninger, har behov for veluddannet personale og tilknyttet laser yderligere forholdsregler førte os og mange andre til at opgive brugen af laser i kirurgi af de nedre øjenlåg.

For at lette evalueringen af øjenlågets kontur skal du regelmæssigt fjerne og flytte Desmarres retraktoren ved at placere den oven på det resterende fedt. Det fjernede fedt udlægges på serviet i betjeningsfeltet i rækkefølge, fra den laterale til den mediale kant, som gør det muligt at sammenligne det med det, der fjernes fra den anden side. For eksempel, hvis operationen forud for operationen troede på, at den højre laterale fedlomme er meget større end andre, under intervention fra dette rum, kan du fjerne den største mængde fedt.

Mediale og laterale rum er adskilt af den nedre skrå muskel. For at forhindre muskelskader skal det være tydeligt lokaliseret inden begyndelsen af udskæring af overskydende fedt fra disse rum. Fedt i det mediale rum er lettere end i den centrale og laterale. Dette hjælper med at genkende det. Det laterale rum er normalt isoleret fra det centrale fasciale bånd fra den nedre skrå muskel. Dette fascistiske tape kan krydses sikkert.

Efter den vellykkede behandling af hvert rum skal hele driftsrummet inspiceres igen for blødning. Alle blødningskilder koaguleres af en bipolær, Desmarres-retraktoren og suturen fjernes. Det nedre øjenlåg forsigtigt flyttes op, ned og får lov til at stå på plads i sin naturlige position. Dette svarer til kanterne af transconjunctival snittet. Ingen suturering er påkrævet, selvom nogle kirurger føler sig mere sikre ved at lukke snittet med en enkelt nedsænkningssutur fra den hurtigt resorberende katgut 6/0. Begge øjne skal vaskes med natriumchlorid (Ophthalmic Balanced Salt Solution, Ophthalmic Balanced Saline Solution).

Hos ældre patienter med overskydende hud kan der nu udføres kemisk peeling eller klemning af huden. Ved hjælp af en blodspændingsklemme eller en Brown-Adson-klemme, straks under ciliarykanten, opfanges og hæves en 2-3 mm fold af overskydende hud. Denne fold er udskåret med skarpe sakse, og ikke skære nedre vipper. Kanterne dannet efter udskæring syes ved en kontinuerlig sutur fra den hurtigt resorberende katgut 6/0. Nogle forfattere lukker sådanne skær med cyanoacryl (Histoacryl) eller fibrinlim.

Hos patienter med fine rynker på nederste øjenlåg kan der foretages korrektion ved at skrælle 25-35% med trichloreddikesyre. Trichloreddikesyre påføres direkte under zonen for plukning af excision. Der dannes en typisk "frost". Vi bruger ikke phenol på de nederste øjenlåg, da det giver en meget længere erytem og inflammatorisk fase end skrælning med trichloreddikesyre.

• Postoperativ pleje

Umiddelbart efter operationen er patienten i ro med et 45 ° forhøjet hoved. Begge øjne er dækket af kolde kompresser, som skifter hvert 20. Minut. Patienten observeres nøje i mindst en time for tegn på postoperativ blødning. Patienten gives specifikke instruktioner for at begrænse fysisk aktivitet i løbet af ugen. Patienterne, i de første 48 timer, omhyggeligt at observere regimet med kolde kompresser og hæve deres hoveder, er hævelse meget mindre. Nogle læger i løbet af de første 5 dage efter operationen for at forebygge infektion ved helbredelse af transconjunctival snittet, får patienterne sulfacetamid øjendråber.

Muskuloskeletale klap

Adgang gennem den muskulokutane flap var nok den mest anvendte metode i 70'erne i begyndelsen af 80'erne af det sidste århundrede. Denne operation er fremragende til patienter med et stort overskud af hud og cirkulær muskel i øjet såvel som med fede pseudografer. Fordelene ved denne fremgangsmåde er sikkerheden og lethedigheden af dissektion i et relativt afvaskulært plan under musklen og i evnen til at fjerne overskydende hud på de nedre øjenlåg. Det skal forstås, at selv med sådan adgang er muligheden for at fjerne huden begrænset af det beløb, der kan udskæres uden risiko for at udsætte sclera og ectropion. Vedvarende rynker opretholdes sædvanligvis på trods af forsøg på at genoprette øjenlågens overflade.

• Fremstilling af

Forberedelse til denne operation afviger ikke fra den for transconjunctival adgang, bortset fra at tetracaindråber ikke er påkrævet. Indsnittet er markeret med en markør eller methylenblå 2-3 mm under kanten af det nedre øjenlåg i patientens siddeposition. Alle de fremtrædende fed pads er også mærket. Betydningen af mærkning i en siddende stilling er forbundet med ændringer i forholdet mellem blødt væv, der skyldes infiltration og tyngdekraft. Den mediale ende af sektionen er angivet med 1 mm lateralt til den nedre lacrimal punkt ikke at påvirke tårekanalen, og den laterale ende er sat på en 8-10 mm lateralt fra den laterale øjenkrog (for at reducere muligheden for afrunding øjenkrog og lateral eksponering af sclera). På dette tidspunkt gives den mest laterale del af snittet en mere horisontal retning, således at den ligger inde i gåspotenes folder. Ved planlægning af laterale del af afsnittet bør overvejes, at afstanden mellem ham og skåret til det øvre øjenlåg Plasty der bør være mindst 5 mm, fortrinsvis 10 mm, for at forhindre langsigtet lymfeødem.

Efter afslutning af mærkning og intravenøs administration af dexamethason, gennemgår vores patienter normalt en intravenøs sedation, der består af midazolam og meperidinhydrochlorid. Inden de operationsfeltet vask, skåret linie (med den laterale ende) og alle i det nedre øjenlåg, den nedre kant infiltreret kredsløb (orbit overfladisk septum) ovenfor anæstesiblanding.

• sektion

№ 15 skalpelblad holdt begynder mediale indsnit til niveauet for den laterale øjenkrog adskille kun huden, men mere til siden af dette punkt - huden og cirkulære muskel i øjet. Med direkte stump dissektion saks produceret af musklen fra den laterale til den mediale øjenkrog og derefter armen skærer ved haleretningen blad (optimering integritet pretarzalnogo muskel bundt). Derefter påtrykkes frostsømmen over stoffets kant over kanten, nylon 5/0 for at lette anti-stødkraften. Ved stump (saks og bomuld sticks) muskulokutane klap er opfyldt ned til den nederste kant af kredsløb, men ikke under det, for at undgå skadelige vigtige lymfekanalerne. Enhver kilde til blødning bør omhyggeligt her for at stoppe bipolær koagulation uden at beskadige hårsækkene af øjenvipper af den øverste kant af snittet.

• Fedtfjerning

Hvis den præoperative undersøgelse afslørede behovet for behandling af fedtstoffer puder på psevdogryzhami observation gjort indsnit væggene i kredsløb, er det sted, hvor bestemmes ved forsigtigt at trykke fingeren århundrede lukket for øjeæblet. Selvom der findes et alternativ i form af elektrokoagulering af svækket kredsløbsseptum, som kan forhindre denne vigtige barriere, er vi tilfredse med de langsigtede resultater og forudsigeligheden af vores teknik med direkte adgang til fedlommer.

Efter åbningen af septum (normalt 5-6 mm over omkredsens kant) fjernes fedtstykkerne forsigtigt over kanten af kredsløbet og septumet med en klemme og en bomuldspinne. Teknikken til resektion af fedt er beskrevet detaljeret i afsnittet om transconjunctival adgang, og gentages ikke her her.

Adgang til det mediale rum kan delvist begrænses af mudderens mediale del. Klippet kan ikke udvides; I stedet skal fedtet omhyggeligt fjernes i snittet, idet man undgår den nedre skrå muskel. Den mediale fedtpude adskiller sig fra den centrale en med en lysere farve.

• lukning

Før du udskiller huden og lukker såret, bliver patienten bedt om at åbne munden og se op. Denne manøvre medfører maksimal vilkårlig divergens af sårets kanter og hjælper kirurgen til at udføre en nøjagtig resektion af det muskulokutane lag. I denne stilling af patienten er den nederste klappe overlejret over snittet i opadgående retning og mod templet. På niveauet af sidevinklen på øjengabet markeres og overlades det overlappende overskydende muskel lodret. For at holde klappen på plads, påføres en søm hurtigt med en resorberbar katgut 5/0. De overlappende områder er økonomisk resekterede (medialt og lateralt fra den tilbageholdende søm) med lige sakse, således at sårets kanter sidder sammen uden deres kraftige fjernelse. Det er vigtigt at styre saksbladene caudalt for at holde en 1-2 mm strimmel med cirkulær øjenmuskel på den nederste klaff for at forhindre, at den fremspringende rulle dannes, når du syr. Nogle kirurger fryser den resekterede hud (holdbarhed i mindst 48 timer) i en steril saltopløsning, hvis en substitutionstransplantation er påkrævet efter overdreven resektion, der fører til en ectropion. Det er meget bedre at forhindre denne komplikation ved at udføre en økonomisk resektion.

Efter fjernelsen af fedt fra det andet århundrede suges snittet i det første århundrede med enkle hurtigopløsende katgut suturer 6/0. Derefter udføres overlapning, klipning og suturering i andet århundrede. Endelig er kvart over led limet (0,625 cm) sterile strimler og skåret, efter vask af øjet med isotonisk natriumchloridopløsning, påføres en lille mængde af antibiotisk salve.

• Postoperativ pleje

Pleje efter muskuloskeletisk kirurgi svarer stort set til det efter anvendelse af transconjunctival teknik. Øjesalven Bacitracin anvendes på subarachnoid snit. Alle patienter er foreskrevet koldkomprimerer, en hovedløft og en begrænsning af fysisk aktivitet.

Skin flap

Arbejde med hudflap kan være den ældste og sjældent anvendte tilgang. Denne metode gør det muligt for uafhængige resektion og matche det nedre øjenlåg hud og underliggende cirkulær muskel i øjet. Det er effektivt at flytte og fjerne en stærkt rynket, overskydende og dybt foldet hud. I tilfælde, hvor der er hypertrofi eller flosset cirkulære muskler i øjet for at rette det gælder direkte adgang, som giver dig mulighed for sikkert at gennemføre mere omfattende resektion, end det ville være muligt med en kombineret tildeling muskulokutane blok. Ulemperne ved denne fremgangsmåde er mere trættende dissektion, ledsaget af en stor hudlæsion (manifesteret blødningsforstyrrelser og infiltration af århundrede), en stigning i risikoen for vertikal tilbagetrækning af århundrede, og i større belastning på den præoperative evaluering af fedt lommer, som orbital septum under kirurgi lukkede cirkulære muskel i øjet.

For det første er det kutane snit lavet for at lette snittet kun i den laterale del, der holdes under etiketternes øjenvipper. Assistenten trækker det nedre øjenlågs hud ned (placere en hånd ved kanten af øjet), den indvendige ende af snittet er fanget og trukket op; med en skarp bane, saks, hudflap skæres forsigtigt til niveauet lige under kanten af øjenstikket. Efter afslutningen af skåret forlænges underkæden med saks. Målet koagulerer alle blødningskilder.

Hvis det eneste problem er overskydende hud eller overdreven ardannelse, hudlap simpelthen påført over snittet og klippet, som det blev beskrevet for huden-muskel flap. Hvis fedtet kræver adgang til mellemrummene af øjenhulen, sker det ved at dissekere en cirkulær muskler i øjet ved ca. 3-4 mm under den indledende hudincision eller adgang transconjunctival. Men når der er hypertrofi eller festering af den cirkulære øjenmuskel, opnås den optimale korrektion ved at skabe uafhængige hud- og muskeltransplantater. I dette tilfælde er musklen dissekeret (med en affasning i haleretningen) længde og cirka 2 mm under huden indsnit for at beskytte pretarzalnoy muskelstrimler. Dissektion muskel klap holdes til et niveau umiddelbart under den mest muskel hængende rulle (s flosset) eller til et punkt, der vil tillade, efter resektion, glat fremspringende (hypertrofisk) Muscle taske. Efter behandling af fedtpuder muskel flap forstærkes ved sutur dens laterale ende til periosteum af kredsløbet tråd Vicril 5/0 og sammenligne pretarzalnyh muskel kanter flere afbrudte suturer af 5/0 chromsyre catgut. Huden er lukket som beskrevet ovenfor.

[1], [2], [3]