Klassificering af hudar

Et ar er en bindevævsstruktur, der opstår på stedet for hudskader forårsaget af forskellige traumatiske faktorer for at opretholde kroppens homeostase.

Uanset arret forårsager det ubehag for sin ejer, især når det er placeret på åbne områder af kroppen, og et aktivt ønske om at forbedre dets udseende. Manglen på en samlet tilgang til arproblemet, en detaljeret klinisk og morfologisk klassificering, forvirring af terminologi og misforståelser af forskellene mellem ar førte dog til, at læger forsøgte at hjælpe patienter på egen hånd uden kontakt med relaterede specialister og nogle gange uden at skelne i taktikken til behandling af ar af forskellige typer. Som følge heraf førte dette i bedste fald til manglende effekt af behandlingen og i værste fald til en forværring af arrets udseende.

For at kunne beslutte metoderne til behandling af ar, er deres kliniske type af afgørende betydning, da ar af forskellig størrelse, eksistensperiode og nosologisk form kræver forskellig behandling. Og hvad der vil være godt til at forbedre udseendet af ét ar, er fuldstændig uacceptabelt til behandling af ar af en anden type.

Dermatologer og kirurger har forsøgt at systematisere ar og kombinere dem i en klassifikation, men på grund af manglen på en samlet metodologisk tilgang til behandling af sådanne patienter, forholdet mellem læger, stadierne og kontinuiteten i deres behandling, tilfredsstillede ingen af de mange klassifikationer, og kunne heller ikke tilfredsstille, den praktiserende læge.

Der blev således foreslået flere varianter af klinisk klassificering af hudar. Der blev gjort forsøg på at klassificere ar efter type (stjerneformede, lineære, Z-formede); efter eksistensvarighed (gammel og ung); efter skadens art (postoperativ, post-brandsår, post-traumatisk, post-eruptiv); efter æstetiske karakteristika (æstetisk acceptable og æstetisk uacceptable): efter indflydelse på funktioner (påvirkende og ikke-påvirkende). KF Sibileva foreslog at klassificere keloidar efter form (stjerneformede, vifteformede, keloide arstrenge) og efter årsager til deres forekomst (efter brandsår, på skadestedet, efter inflammatoriske processer, efter kirurgiske indgreb). A. E. Belousov klassificerede ar efter form (lineære, buede, figurformede, plane); efter dybde (dybe og overfladiske): efter lokalisering (åbne områder af kroppen og lukkede områder af kroppen); efter det patogenetiske princip (patologisk og simpelt), efter det kliniske og morfologiske princip (atrofisk, hypertrofisk og keloid).

M.L. Biryukov foreslog at klassificere ar efter det histologiske princip). Han opdelte ar i hyaliniserede; gamle ar med skarp hyalinose; fibrøse med ikke-specialiserede fibre; hyperplastiske med stærk proliferation af fibroblaster; fibromatøse med fokal proliferation af fibroblaster i de øvre lag og dannelse af vækster såsom bløde fibromer. Trods det store arbejde, som forskergruppen udførte, førte analysen af de opnåede resultater til skabelsen af en meget vag, uinformativ og uacceptabel klassificering for praktisk arbejde.

Det kan således siges, at alle ovenstående klassifikationer ikke tilføjede klarhed i definitionen af artyperne og som følge heraf ikke kunne give lægen en retning for deres differentialdiagnose og en rationel tilgang til behandling.

Fra vores synspunkt er den mest informative og nyttige for en praktiserende læge den klinisk-morfologiske klassifikation, som er baseret på: arrets aflastning i forhold til niveauet af den omgivende hud og dets patomorfologiske karakteristika. De nærmeste til denne idé var: AI Kartamyshev og MM Zhaltakov, som opdelte ar i atrofiske, hypertrofiske og flade: IM Serebrennikov - i normotrofiske, hypotrofiske og hypertrofiske: VV Yudenich og VM Grishkevich - atrofiske, hypertrofiske og keloide ar. AE Reznikova skelnede mellem patologiske og simple ar. Til gengæld blev patologiske ar opdelt i hypertrofiske og keloide, og simple ar - i flade og tilbagetrukne. Hver af ovenstående klassifikationer afspejler kun delvist problemets essens og er ikke en klar ordning, baseret på hvilken en praktiserende læge kan klassificere et ar i en bestemt kategori, stille en korrekt diagnose, hvorfra taktikken til at håndtere en bestemt patient og behandle arret vil følge. Analyse af forsøg på at klassificere ar afslørede "akilleshælen" i dette problem. Det viser sig, at der på trods af problemets globale karakter simpelthen ikke er nogen klar definition af forskellige typer ar. Hvordan kan vi i dette tilfælde systematisere nosologiske former og skabe en klassificering, hvis det ikke er klart, hvilke ar der menes med flade, atrofisk og hypotrofisk? Er disse forskellige ar, eller er de samme? I litteraturen kan man læse, at nogle forfattere fortolker aknear som atrofisk. Hvad så - hypotrofisk eller tilbagetrukket eller dybt (ifølge andre forfattere)? Hvad er forskellen på hypertrofiske og keloidar, og hvad er forskellen i behandlingen af disse ar? Dette er ikke ledige spørgsmål, da den korrekte taktik til behandling af patienter med ar i høj grad afhænger af den korrekte diagnose.

Der er dog forfattere, der slet ikke ser nogen forskel på "ar" og "keloider", og derfor tilbyder de den samme behandling for dem! Sådan "faglig" litteratur forårsager kolossal skade på rehabiliteringsmedicin og de specialister, der arbejder i den. Der er ingen grund til at forklare, at læger som følge af læsning af sådanne primærkilder udvikler en fuldstændig forkert opfattelse af arproblemet, hvilket først og fremmest, og nogle gange ret dramatisk, påvirker vores patienter, og for det andet påvirker rehabiliteringsmedicinske specialisters omdømme.

Sammenfattende bliver det tydeligt, at arrets form, lokalisering og oprindelse ikke bestemmer noget for behandlingstaktikken, men arrets aflastning i forhold til den omgivende hud kan radikalt ændre behandlingsmetoden. For eksempel er nødvendige og mulige terapeutiske foranstaltninger for at forbedre udseendet af et hypotrofisk ar fuldstændig uacceptable ved behandling af atrofiske ar. Et hypertrofisk ar kan fjernes eller slibes næsten uden frygt, mens et keloidar efter fjernelse kan blive 1,5-2 gange større end det foregående. Det er heller ikke muligt at slibe et keloidar. Der er derfor et presserende behov for at skabe en klassificering af hudar, der giver en idé om det patogenetiske grundlag for den tilsvarende ardannelse, dens kliniske billede, med de deraf følgende tendenser for forebyggelse og behandling, hvilket hjælper dermatologer, kosmetologer og kirurger i deres arbejde.

I 1996 blev der afholdt en international konference om hudar i Wien. På konferencen blev det besluttet at opdele alle hudar i fysiologiske og ikke-fysiologiske (patologiske), og patologiske igen i hypertrofiske og keloide. Efter vores mening giver denne klassificering dog ikke et fuldstændigt billede af forskningsemnet og tillader os ikke at systematisere det enorme udvalg af ar. Fra dermatologers synspunkt er et ar altid en patologi, og ardannelse er en patofysiologisk proces. Der er dog ar, der dannes som følge af tilstrækkelige patofysiologiske reaktioner (hypotrofisk, normotrofisk, atrofisk) - gruppe nr. 1. Og der er ar, hvis forekomst yderligere patofysiologiske faktorer af generel og lokal betydning spiller ind (gruppe nr. 2).

I forbindelse med ovenstående, samt på baggrund af litterære data og kliniske og morfologiske resultater fra vores egen forskning, foreslog vi en detaljeret klinisk og morfologisk klassificering af hudar.

Den præsenterede klassifikation omfatter ar med begrænset areal. Omfattende ar, ardannelsesdeformationer og kontrakturer er kirurgernes speciale. Det er umuligt at korrigere sådan patologi med dermokosmetologisk korrektion, derfor er disse typer ar ikke præsenteret i denne klassifikation. Omfattende ar, såvel som ar med et lille areal, kan tilhøre både gruppe nr. 1 og gruppe nr. 2.

Gruppe nr. 1 omfatter langt de fleste ar, der dannes som følge af en tilstrækkelig patofysiologisk reaktion fra kroppen på hudskader. De har alle en lignende patomorfologisk struktur. Afhængigt af lokalisering og dybde af hudskade kan sådanne ar have forskellige kliniske manifestationer.

Således kaldes et ar, der er placeret i niveau med huden og ikke forårsager deformation af huden og det underliggende væv, normotrofisk.

Når skaden er placeret på kroppens overflade, hvor hypodermis praktisk talt er fraværende (knæ, bagsiden af fødderne, hænder, frontotemporal region osv.), ser arret tyndt, fladt ud med gennemskinnelige kar - atrofisk (ligner atrofisk hud). Disse ar er placeret i niveau med den omgivende hud, så de kan betragtes som en variant af normotrofiske ar.

Hvis skaden (forbrænding, betændelse, sår) var placeret på kroppens overflade med et tilstrækkeligt udviklet lag af subkutant fedt og var dybt destruktiv, kan arret have form af et tilbagetrukket, hypotrofisk eller et ar med (-) væv på grund af ødelæggelse af hypodermis. Da sådanne ar klinisk er det modsatte af hypertrofiske, det vil sige ar, der dannes på huden (+ væv), svarer navnet hypotrofisk absolut til dets morfologiske essens og kliniske billede og bidrager til ensartet terminologi.

Hvad angår gruppe nr. 2, inkluderer de fleste forskere keloide og hypertrofiske ar i den. Det er umuligt at være fuldstændig enig i denne holdning, da hypertrofiske ar i patogenesen, det kliniske og morfologiske billede af arprocessen har træk, der er karakteristiske for begge grupper af ar. Hovedtrækket, der forener hypertrofiske og keloide ar, er et relief, der stikker ud over overfladen af et sundt ar, dvs. (+) væv. Den fælles patogenese og eksterne karakteristika, samt det faktum, at de klassificeres i én gruppe, fører ofte til en forkert diagnose og behandlingstaktik, mens der bør udvises forsigtighed med keloide ar. Det er for eksempel vigtigt ikke at overse et keloidt ar og ikke at udskære det eller underkaste det kirurgisk polering. Med hypertrofiske ar har disse behandlingsmetoder ret til at eksistere. Derfor bør hypertrofiske ar klassificeres som en separat gruppe og indtage en mellemliggende position mellem de konventionelt navngivne grupper nr. 1 og nr. 2.

Problemet med keloidar er ekstremt komplekst og grænser til dermatologi, kirurgi og kosmetologi, og ikke kun fordi patienter søger hjælp hos disse specialister, men også fordi disse specialister indirekte er skyld i forekomsten af sådanne ar hos patienter. Ægte patologiske ar (keloid) er den moderne medicins plage. Forekomsten af keloidar hos patienter på åbne områder af kroppen (ansigt, hals, hænder) er særligt vanskelig at opleve. Ud over det grimme og ru udseende "ar" har keloiden en blålig-rød farve og generer patienten med en følelse af smerte og kløe. Keloider forsvinder ikke af sig selv, de bør fjernes ved hjælp af en særlig taktik, da en større keloid kan vokse i stedet for den fjernede.

For nylig er der set hyppigere tilfælde af keloid ardannelse efter skader, operationer, kosmetiske procedurer på baggrund af sekundær infektion, nedsat immunologisk status, endokrinopatier og andre faktorer. Kronisk inflammation bidrager til ubalanceret ophobning af makromolekylære komponenter i dermis' bindevæv og dets dysregeneration. Frie radikaler, destruktive proteiner, NO stimulerer fibroblasternes proliferative og syntetiske aktivitet, hvilket resulterer i, at fibroblaster, selv efter epitelisering af sårdefekten, fortsætter med aktivt at syntetisere bindevævskomponenter i arvæv, hvilket fører til forekomsten af tumorlignende formationer på stedet for den tidligere skade. Således bør kun alle varianter af keloid ar (keloider i øret, keloider med begrænset areal, aknekeloid, omfattende keloider samt keloid sygdom) klassificeres som ægte ar i gruppe nr. 2. Opdelingen af keloidar i kliniske former er berettiget af de forskellige taktikker til behandling af sådanne patienter på trods af de fælles patogenetiske og patomorfologiske faktorer. Den patologiske natur af keloidar illustreres også af, at denne særlige form for ar opstår og udvikler sig i henhold til sine egne love, har et specifikt patomorfologisk og klinisk billede, hvilket endda har gjort det muligt at klassificere disse ar som tumorer. Keloidar opstår oftest et stykke tid efter epiteliseringen af sårdefekten, går ud over den tidligere skade i alle retninger, har en lilla farve og generer patienten med kløe. Tilfælde af keloidar på intakt hud uden tidligere skader og endda blå mærker fortolkes også som "keloid sygdom", og i dette tilfælde adskiller ætiopatogenesen af de resulterende keloider sig fra ætiopatogenesen af ægte keloidar.

Afhængigt af lokalisering, skadens art, ødelæggelsens dybde og makroorganismens helbredstilstand kan der således opstå forskellige typer ar på huden, som oftest generer patienterne på grund af deres uæstetiske udseende. For at vælge den rigtige metode til behandling af ar er det meget vigtigt for en læge at være i stand til at klassificere ar, da behandlingstaktikker, midler, metoder og teknologier afhænger af at bestemme deres type. Forskere har gjort mange forsøg på at finde optimale metoder til diagnosticering af ar for at lette behandlingen. Følgende metoder blev derfor anvendt: røntgenstruktur, radioisotop, radioautografisk, immunologisk, bestemmelse af aminosyrernes struktur, histoenzym. Alle disse metoder har ikke fundet deres praktiske anvendelse på grund af tekniske vanskeligheder. Imidlertid anvendes histologiske og ultrastrukturelle forskningsmetoder, og de er ret afgørende. De er især relevante for differentialdiagnostik mellem hypertrofiske og keloide ar. Ikke desto mindre kan det siges, at hovedrollen i diagnosen af ar tilhører det kliniske billede, som er tættest forbundet med skadens etiopatogenese og måderne til dens reparation.

For at hjælpe den praktiserende hudlæge, dermatokosmetolog og kirurg blev der foreslået en klinisk og morfologisk klassificering af ar, baseret på princippet om forholdet mellem niveauet af den omgivende hud og arrets overflade. Således blev alle ar opdelt i 5 grupper - normotrofiske, atrofiske, hypotrofiske, hypertrofiske og keloide. Normotrofiske, atrofiske, hypotrofiske ar er kombineret i gruppe nr. 1. Disse er ar dannet som følge af en tilstrækkelig patofysiologisk reaktion i huden som reaktion på traume eller destruktiv inflammation. De har en lignende histologisk struktur. Hypertrofiske ar bør placeres på grænsen mellem denne gruppe og keloide ar, da deres patogenese og kliniske billede ligner keloide ar, men med hensyn til histologisk struktur og dynamikken i ardannelsen adskiller de sig ikke fra ar nr. 1. Til gengæld tilhører keloide ar gruppe nr. 2 og er opdelt i: keloide ar i øreflipperne, akne-keloid, omfattende keloider, keloider med begrænset område og keloid sygdom (spontane keloider). Vi mener, det er passende at skelne mellem de anførte varianter af keloidar som separate nosologiske enheder, da de ikke kun har træk i det kliniske billede, men også i behandlingen. Det skal bemærkes, at Kaposi i 1869 beskrev aknekeloid som en uafhængig sygdom.

Denne klassificering gælder for både ar med små og store områder, som kan forbedres ved kirurgiske metoder som et første skridt.

Store ar, arkontrakturer og ardeformationer er genstande for kirurger. Traditionelt kan sådan patologi kaldes "kirurgiske ar". Uden en skalpel og en kirurgs hænder er det umuligt at forbedre udseendet af disse ar. Men desværre, selv efter kirurgisk korrektion, forbliver der ar, der generer patienten, og som kun kan forbedres ved dermatokosmetologiske midler og metoder.

Ar, der forbliver efter kirurgens arbejde, eller som af en eller anden grund ikke kan opereres af kirurger, kan betinget tilskrives gruppen af såkaldte "kosmetologiske ar", som dermatologer, hudkirurger og kosmetologer bør og kan arbejde med. Oftest er der tale om ar med et begrænset område. Nogle patienter er tilfredse med resultaterne af plastikkirurgi, men de fleste patienter vil gerne forbedre arrenes udseende yderligere. Sådanne patienter henvender sig til dermatokosmetologer, som derefter arbejder med arrene. Diagram nr. 1 viser procentdelen af patienter med forskellige ar, som vi har identificeret. Af det samlede antal patienter, der søger lægehjælp, er omkring 18% patienter med keloidar, selvom procentdelen af sådanne patienter stiger hvert år. Omkring 8% er patienter med hypertrofiske ar, cirka 14% er patienter med hypotrofiske ar. Det største antal patienter har normotrofiske ar (ca. 60%), og det mindste antal har atrofiske ar (ca. 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]