Kirurgisk teknik til endoskopisk midtansigtsløft

Den endoskopiske pandemetode til ophængning af midteransigtet kan udføres med eller uden øjenbrynsløft. Hos de fleste patienter kræver endoskopisk pande- og midteransigtsløft også behandling af det nedre øjenlåg, enten gennem hudexcision eller laserresurfacing. Dette gøres, fordi ophængningen af midteransigtet løfter kinderne, hvilket ofte forårsager rynker i huden under øjnene. Hvis fjernelse af fedt fra det nedre øjenlåg er nødvendig, gøres det gennem bindehinden, før suturerne i midteransigtet placeres; ellers vil det nedre øjenlåg være for tæt på øjenlåget til at give adgang.

Først laves et lateralt snit. Snittet laves under hensyntagen til hårsækkenes retning. Det føres ned til overfladen af den korrekte temporale fascia. Denne dissektion kræver et endoskopisk instrumentsæt. En dobbeltkrog bruges til at løfte huden, og en #4 Ramirez eller flad dissektor bruges til at skabe et dissektionsplan over den korrekte temporale fascia. Vævet i dette plan kan dissekeres stumpt til den øvre del af øret og posteriort til hvor temporalis-musklen slutter, og dissektionen bliver subperiosteal. En Aufricht-retraktor med lys giver bedre visualisering. Dissektionen fortsættes derefter ned langs den temporale linje til den øvre orbitalrand, da arbejde i dette subperiosteale plan beskytter den frontale gren af ansigtsnerven. En blid vippebevægelse af den samme dissektor bruges til at fortsætte dissektionsplanet over den forreste korrekte temporale fascia, idet den temporale linje bruges som reference. Der skal udvises forsigtighed for ikke at trænge for dybt ind i det infratemporale fedt, hvilket kan forårsage traume og temporal depression. En for overfladisk dissektion kan forårsage traume på frontalnerven.

Under dissektionen støder man på adskillige penetrerende kar. De markerer placeringen af ansigtsnervens frontale gren. Isoler karrene fuldstændigt, og behandl derefter den dybe del af karret under spænding med en bipolar kauterisation for ikke at forårsage ledende termisk skade på den mere overfladiske nerve. Dissektionen fortsættes nedad til den øvre orbitalrand, med elevation af periosteum ved dens laterale del. Bimanuel elevation med den ene hånd over det øvre øjenlåg anvendes til at frigøre den marginale bue. Den zygomatiske bue isoleres derefter. Den korrekte temporale fascia opdeles omtrent på niveau med den supraorbitale kamme i den intermediære fascia og den dybe temporale fascia med den intermediære temporale fedtpude imellem dem. Nogle kirurger foretrækker at fortsætte dissektionen midt på fedtpuden, men vi forbliver superficielle i forhold til den dybe temporale fascia og løfter den intermediære fedtpude. Dette dissektionsplan opretholdes lettere ved at bevæge sig mod den bageste tredjedel af den zygomatiske bue med moderat nedadgående tryk med en flad dissektor, da den temporale fascia er tykkere og stærkere posteriort. Dette dissektionsplan fortsættes nedad til den øvre kant af zygomatisk bue og langs den i hele dens længde. Afhængigt af den nødvendige mobilitetsgrad i dette område opretholdes et lateralt vævslag på cirka en centimeter ved den laterale hjørne. Periosteum ved den øvre kant af zygomatisk bue skæres med en dissektor eller skalpel. En dissektor, der er buet nedad, bruges til at hæve periosteum over buen og frigøre nogle af masseter aponeurosis' fastgørelser til de nedre dele af zygomatisk bue. Dissektionen fortsættes derefter stumpt subperiostealt over maxillarbenet. En finger placeres på infraorbital foramen for at beskytte nerven under dissektion af periosteum under dens udgang. Fingeren placeres også på den nedre side af øjenhulen under dissektion langs den nedre orbitalkant, lige over nervus infraorbitalis. Dissektionen strækker sig hele vejen til næseknoglerne og pyriformis-aperturen. Bimanuel elevation af kinden med en retraktor hjælper yderligere med at frigøre periosteum, som derefter omslutter den infraorbitale nerve. En afdækning placeres i dette hulrum for hæmostase, og det samme gøres på den anden side.

Midface/orbicularis oculi-fedtet ophænges med tykke absorberbare suturer placeret gennem periosteum lige lateralt foramen temporozygomaticus og posteriort for den korrekte temporale fascia. Man skal være forsigtig med ikke at overspænde denne sutur. En anden sutur placeres proksimalt for den frontale nerve og posteriort for den dybe temporale fascia. Den overskydende hud i det temporale område glattes ved at placere tre suturer i den superficielle temporale fascia ved hudens forreste kant og forankre den til den korrekte temporale fascia posteriort og superiort. Huden lukkes derefter med lodrette madrassuturer for at forhindre scalloping. Huden ved dette snit vil i starten være rynket, men den vil glatte sig ud relativt hurtigt, og ingen hudexcision er nødvendig.

Et enkelt lille aktivt dræn placeres i øjenbrynshøjde og føres ud lateralt gennem hovedbunden. Det fjernes 1 dag efter operationen. For at reducere hævelse placeres et papirplaster på panden, hvorover en standard ansigtsløftningsbandage fastgøres, som fjernes 1 dag efter operationen. Subperiosteal dissektion i midteransigtet forårsager mere hævelse i ansigtet, og patienterne bør være forberedte på dette, samt på en moderat midlertidig hældning i den laterale canthi. Patienterne får at vide, at de vil se godt ud med makeup efter 23 uger, men at hævelsen og hældningen ikke vil forsvinde efter 6 uger.

Komplikationer

Nogle komplikationer opstår uvægerligt efter pandeløft, som normalt forsvinder inden for 26 måneder i panden og 9-12 måneder i hjørnet. Paræstesi og kløe er meget almindelige, når følelsen vender tilbage. Alopeci kan udvikle sig langs snitene, hvis der påføres overdreven spænding under vævsophængningen, men hårvæksten vender normalt tilbage inden for ca. 3 måneder. Midlertidig nerveparese opstår, som kan skyldes enten termisk skade fra elektrokauteri eller overdreven dissektion af tindingelommerne. Fejlstilling af øjenbrynene kan forekomme, hvilket i første omgang behandles med massage. Hvis dette ikke giver det ønskede resultat, kan det være nødvendigt at løsne suturerne. Hæmatomer i panden eller hovedbunden kan udvikle sig; deres udvikling minimeres dog ved vakuumdræning og/eller trykforbinding.

Restitutionen efter et midface lift er længere og har flere faldgruber end et pandeløft. Ømhed ved tygning forventes (men ikke en komplikation). Løsning af massetertilhæftninger i kombination med suturering af temporomandibulære muskler kan fremkalde muskelspasmer og simulere kæbeledssyndrom. Dette forsvinder normalt inden for den første uge. Patienterne ser præsentable ud efter 3 uger, men det tager omkring 68 uger, før hævelsen forsvinder helt. Periorbitalt ødem og kemose kan vare ved i mere end 6 uger efter operationen. I denne henseende kan der udvikles lysfølsomhed og tørre øjne-syndrom. Efter at ødemet er forsvundet, vender orbicularis oculi-musklernes funktion tilbage til normal, og det nedre øjenlåg er fastgjort til øjeæblet. Asymmetri i formen af palpebralfissurerne er altid til stede i starten, men forsvinder normalt, når massage, kombineret med stærke cirkulære sammentrækninger af orbicularis oculi-musklerne, returnerer øjenlågene til deres oprindelige position. Revision anbefales ikke tidligere end efter 6 måneder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]