Injektioner med botulinumtoksin

Botulinumtoksin er et biologisk eksotoksin produceret af bakterien Clostridium botulinum, der er årsag til botulisme.

Botulinumtoksin er blevet et effektivt værktøj i behandlingen af mange neurologiske, oftalmologiske og andre lidelser, der involverer unormale eller overdrevne muskelkontraktioner.

Ifølge virkningsmekanismen er det et lokalt muskelafslappende middel, der blokerer neuromuskulær transmission ved at nedbryde transportproteiner, der er ansvarlige for frigivelsen af acetylcholin i den præsynaptiske kløft. Den resulterende blokade af synapser er irreversibel. Genoprettelse af muskelfibrenes kontraktile evne sker på grund af dannelsen af nye kollateraler af motoriske axoner. Effekten efter en enkelt injektion af lægemidlet udvikles inden for 3-14 dage, hvorefter den varer fra 3 til 10 måneder (afhængigt af injektionsområdet og doseringen af lægemidlet). Efter introduktion af botulinumtoksin observeres ingen mikrocirkulations- eller følsomhedsforstyrrelser i lægemidlets virkningsområde.

I øjeblikket anvendes botulinumtoksin type A i form af farmakologiske præparater Dysport (lpsen, Storbritannien), Botox (Allergan, USA; BTXa Estetox, Kina) samt botulinumtoksin type B - Myobloc/Neurobloc (Pharmасеutical). De anbefalede doseringer for disse præparater er baseret på deres biologiske styrke og udtrykkes i virkningsenheder (E).

Patienten kan også opleve smerter under palpation i 2-4 dage efter proceduren. Ved forkert administration kan der opstå hyperkorrektion, trombose i karret, manglende overholdelse af aseptiske og antiseptiske foranstaltninger, fibrose og endda vævsnekrose. Nøje overholdelse af alle principper og regler vil bidrage til at undgå sådanne uønskede konsekvenser.

Aktiviteten af ED'en varierer betydeligt fra alle præparater. En enhed botox svarer til cirka 3-5 enheder Dysport.

Botulinumtoksinpræparater er varmelabile og lysfølsomme. Dysport bør opbevares ved en temperatur på 2-8° C, og Botox -1-5° C. Efter fortynding bør de ikke rystes eller fryses. Det tilrådes at administrere præparatet inden for 6-12 timer efter fortynding, selvom der findes data, der bekræfter, at effektiviteten af disse præparater varer op til 7 dage.

Indikationer for injektioner af botulinumtoksinpræparater

Resultaterne af denne procedure kan sammenlignes med effekten af plastikkirurgi. Horisontale rynker i panden og øjenbrynsfolderne udglattes. Panden bliver perfekt glat, "babyagtig". Derudover er det muligt at skabe effekten af at "løfte" den laterale del af øjenbrynene, hvorved øjnene "åbnes", og øjenbrynene får en smuk kurve. Glem dog ikke, at musklerne slapper af, og huden rettes ud på grund af dette. Der er ingen opadgående hudstramning. Effekten af at løfte de laterale dele af øjenbrynene er en naturlig konsekvens af at opretholde tonen og en vis kontraktil kraft i de laterale dele af pandemusklen, når dens centrale del er afslappet. Den samme effekt opnås, når lægemidlet injiceres i den laterale øvre del af orbicularis oculi-musklen på grund af antagonismen mellem den og pandemusklen. Botox er også meget effektivt til at korrigere rynker placeret i øjenkrogene, de såkaldte "kragetæer". Ovenstående refererer til de "vigtigste" indikationer for indgivelse af botulinumtoksin. Der er en række "yderligere" injektionspunkter. De adskiller sig ved, at med en mindre udtalt effekt øger du risikoen for bivirkninger betydeligt. Disse er de periorale folder, hagen, halsen, décolletéen og det nedre øjenlågsområde.

Valg af dosering og administrationsområde for lægemidlet afhænger af musklernes udtryk, øjenlågenes struktur, øjenbrynenes form, vævsptose og tilstedeværelsen af overskydende hud samt patientens alder. Det er vigtigt at tage højde for den ønskede grad af korrektion (parese eller lammelse af musklen).

Graden af rynke"udglatning" afhænger af lægemidlets dosis, "foldens" sværhedsgrad og hudens elasticitet. De bedste resultater ved brug af botulinumtoksin kan opnås hos midaldrende og unge patienter uden betydeligt overskydende hud. Hos ældre patienter er det optimalt at kombinere introduktionen af botulinumtoksin med fillerpræparater. For sikker brug af dette lægemiddel bør man tydeligt forestille sig ansigtsmusklernes lokalisering, konsekvenserne af deres kontraktile aktivitet og afslapning.

De hyppigst korrigerede muskler er m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (korrektion af vandrette folder mellem brynene på panden og næseryggen), m. orbicularis oculi (rynker i øjenkrogene, de såkaldte "kragetæer"), m. nasalis (rynker på næsen). Korrektion af panderynker på panden bør ikke udføres hos personer med overskydende hud i dette område, da dette vil medføre nedadgående forskydning af øjenbrynene og føre til deres overhæng. Forsigtighed bør også udvises ved brug af Botox i panden og næseryggen hos personer med konstitutionelt eller erhvervet overhæng af de øvre øjenlåg.

Fremgangsmåde til injektion af botulinumtoksinpræparater

Før proceduren fortyndes det frysetørrede Botox-præparat med saltvand med en hastighed på 1 eller 2,0 ml pr. flaske, og Dysport med en hastighed på 1,25 eller 2,5 ml saltvand pr. flaske. En lille mængde adrenalin kan tilsættes opløsningen, da adrenalin reducerer diffusionen af præparatet i det omgivende væv, gør det muligt at opnå den mest præcise effekt af præparatet og reducerer risikoen for forskellige komplikationer. Huden i injektionsområdet behandles med alkoholfri antiseptiske opløsninger, da kontakt med alkohol kan inaktivere præparatet. Præparatet administreres intramuskulært (i muskelprojektionen med hyperaktivitet) eller intradermalt (i det nedre øjenlågsområde, omkring læberne, på halsen og i décolleté-området ved behandling af hyperhidrose). Efter administration bør injektionsstedet ikke masseres for at undgå diffusion af præparatet i det omgivende væv. Is kan påføres.

Anvendelsesområde for "Botox"	Kvinder	Mænd
M. frontalis	15-20	20-24
M. corrugator, m. procerus	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
M. depressor anguli oris	5-10	10-20
M. platysma	25-40	30-50
M. nasalis	2,5-5	5-10
M. rnentalis	2,5	5

Det anbefales ikke, at patienten ligger i vandret stilling i 3-4 timer efter proceduren, og i mindst 48 timer - solbadning, saunabesøg eller massage. I 2 uger efter proceduren bør man heller ikke tage antibiotika (især aminoglykosider og tetracykliner) eller udføre myostimulerende procedurer, mikrostrømme eller ultralyd på det område, hvor lægemidlet er indgivet. Det anbefales ikke at genoptage lægemidlet tidligere end 3 måneder efter indgrebet, og det anbefales ikke at administrere store doser af lægemidlet, da dette kan føre til syntese af neutraliserende antistoffer og ineffektiviteten af yderligere procedurer.

Principper for valg af den ene eller den anden injektionsteknik

Det er meget vigtigt at vælge den rigtige metode, der er egnet til hver enkelt patient, under hensyntagen til alder, ansigtsudtryk, ansigtsstrukturens konstitutionelle træk og allergihistorik. Det første skridt mod succes er at finde ud af, hvad patientens ønsker er, og hvor meget deres forventninger svarer til metodens faktiske muligheder, om der er kontraindikationer for at bruge nogen af de foreslåede metoder, samt hvor lang tid det tager at opnå en synlig og betydelig effekt.

Den optimale rækkefølge af behandlingen er som følger. Først en kur med kemiske peelinger og hardwareteknikker som angivet (f.eks. en kombination af mikrostrømsterapi, endermologi og frugtsyrepeelinger), derefter mesoterapi, derefter Botox (hvis nødvendigt) og derefter fyldning. Med denne rækkefølge af procedurer påvirker vi primært hudens "kvalitets"-egenskaber, stimulerer stofskiftet, aktiverer fibroblasternes aktivitet, stimulerer produktionen af kollagen og elastin, tilfører de nødvendige ernæringskomponenter, dvs. vi "forynger" virkelig huden. Botox og fyldninger er først og fremmest muligheder for overvejende optisk "foryngelse". Disse procedurer giver dig mulighed for hurtigt at slippe af med aldringstegn som rynker og folder, men de har stort set ingen effekt på hudens turgor og elasticitet.

Skema over klinisk algoritme til kosmetisk korrektion af aldersrelaterede ændringer i ansigtsvæv ved hjælp af botulinumtoksin type A

Klasser af ændringer i ansigtets bløddel	Behandlingstype
IA	Botulinumtoksin; konservative kosmetiske procedurer
IB	Konservative kosmetologiske procedurer; botulinumtoksin: hyaluronsyrepræparater til injektion i de overfladiske og mellemste lag af dermis
IIA	Konservative kosmetiske procedurer; botulinumtoksin; hyaluronsyrepræparater til injektion i de midterste og dybe lag af dermis; overfladiske og mellemstore kemiske peelinger eller dermabrasion med en erbiumlaser
IIB	Konservative kosmetiske procedurer; transkonjunktival blepharoplastik af de nedre øjenlåg; botulinumtoksin; hyaluronsyrepræparater til injektion i de midterste og dybe lag af dermis; overfladiske og mellemstore kemiske peelinger eller dermabrasion med en erbiumlaser
IIB	Konservative kosmetiske procedurer; transkonjunktival blepharoplastik af de nedre øjenlåg, injektionsimplantater; botulinumtoksinpræparater; overfladiske og mellemstore kemiske peelinger eller (erbiumlaserdermabrasion; CO2-laserdermabrasion)
IIIA	Konservative kosmetiske procedurer; klassisk blepharoplastik af øvre og nedre øjenlåg; injektionsimplantater; botulinumtoksinpræparater; mekanisk dermabrasion; medium og dyb dermabrasion med CO2- eller erbiumlaser
IIIB	Konservative kosmetiske indgreb; klassiske plastikkirurgiske indgreb for at fjerne overskydende hud fra øjenlåg, ansigt og hals; dybdegående (CO2-laser eller mekanisk dermabrasion); injicerbare botulinumtoksinpræparater.

Botox foretrækkes, hvis hovedproblemet er overdreven ansigtsaktivitet og fremkomsten af udtryksrynker i panden, næseryggen og øjenkrogene. I dette tilfælde vil den ideelle mulighed og det eneste rigtige valg være Botox. Mesoterapi, fyldning og alle andre kosmetologiske muligheder vil ikke give en sammenlignelig effekt. I nogle situationer (primært hos unge patienter) giver kun indførelsen af botulinumtoksin allerede fremragende resultater. Hvis vi ikke har opnået fuldstændig udglatning af udtryksrynker på grund af en for udtalt fold i huden eller umuligheden af at indføre en fuld dosis botulinumtoksin, vil fyldning i en sådan situation bidrage til at opnå en mere perfekt effekt.

Konturplastikkirurgi foretrækkes, hvis målet er at korrigere periorale rynker, nasolabiale folder og genoprette volumen af blødt væv i ansigtet (kinder, kindben, hage). Til dette formål tilrådes det først og fremmest at bruge fillerpræparater, og kun i nogle tilfælde til at korrigere periorale folder - Botox, da indføring af botulinumtoksin i dette område kan føre til artikulationsforstyrrelser, mens indføring af fillers er sikker og giver en fremragende effekt. "Sorgfolder" (løber fra læbernes hjørner til hagen), ændringer i ansigtsrelief, ansigtskonturer, hængende læbernes hjørner - fordelen er ved konturplastikkirurgi, selvom indføring af fillers i nogle tilfælde kan suppleres med indføring af botulinumtoksin. Hvis Botox f.eks. skal indføres for at korrigere glabellafolden eller vandrette rynker i panden, er det værd at være opmærksom på graden af den indledende hængende øjenlåg (det kan udtrykkes på grund af en bestemt struktur af øjenlågene eller på grund af aldersrelaterede ændringer). Hvis overhænget allerede er tydeligt før proceduren, har vi ved at injicere en stor mængde af præparatet alle muligheder for at øge det, hvilket også kan ske, hvis der er overskydende væv i pandeområdet. Vejen ud af situationen er at reducere mængden af injiceret botulinumtoksin eller at opgive denne metode, ændre injektionsskemaet (så højt som muligt) med yderligere korrektion med fillerpræparater.

Afslutningsvis skal det understreges, at det ved udførelse af injektionsteknikker også er nødvendigt at overholde følgende regler for interaktion med patienten:

1. Før injektionsmetoder anvendes, skal patienten informeres om alle fordele og ulemper ved metoden samt mulige komplikationer. Det er nødvendigt at give ham fuldstændige og pålidelige oplysninger om alternative behandlingsmetoder.
2. Det anbefales kraftigt at underskrive et informeret samtykke til proceduren, hvor det er vigtigt at afspejle det direkte emne for korrektionen og lægemidlets virkningsmekanisme samt potentielle risici.
3. Nøglen til gensidig forståelse mellem lægen og patienten er at dokumentere hver observation ved hjælp af fotografering (fotografier bør tages før og efter proceduren i samme stilling som patienten og under samme belysning).
4. Hver læge vælger den mest behagelige stilling for patienten under proceduren, men det skal huskes, at i siddende stilling er alle folder og rynker bedre synlige, og proceduren kan udføres mere præcist.

Alle ovenstående injektionsmetoder, der anvendes i kosmetologi, er meget effektive, men de kræver, at den læge, der bruger dem, har fuldt kendskab til og maksimal opmærksomhed på patienten. Den optimale mulighed er en kombination af specialisering i dermatologi, terapeutisk kosmetologi og træning i hver af de beskrevne metoder.

Komplikationer efter proceduren

Komplikationer ved intradermale injektioner omfatter allergisk dermatitis, lokaliseret urticaria, akut overfladisk og dyb pyodermi, aktivering af herpesinfektion, nekrosefokus på injektionsstedet. Lokal nekrose er forbundet med en hyperergisk reaktion på det/de administrerede lægemiddel(er) ifølge Arthus-fænomenet. Systemiske komplikationer forbundet med lægemidlets indtrængen i den systemiske blodbane (udbredt urticaria og Quinckes ødem, toksikodermi, forværring af atopisk dermatitis, bronkial astma osv.) er ekstremt sjældne.

[ 1 ], [ 2 ]