Implantater: syntetiske fyldstoffer

Selvom de fleste injicerbare og implanterbare materialer, der anvendes til bløddelsforstørrelse, er af biologisk oprindelse, er en række syntetiske materialer også blevet anvendt til dette formål med varierende grad af succes.

Nogle af de nyligt udviklede materialer viser lovende resultater med hensyn til deres varighed og stabilitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Flydende silikone

Silikone er en polymer af dimethylsiloxaner. Flydende silikone er en klar, farveløs og relativt inert væske. Som injektionsmateriale blev det først brugt i Asien, Europa og Latinamerika, før det kom til USA. I 1963 skabte Dow Corning (USA) flydende medicinsk silikone 360 og senere en renere form for silikone, MDX 4-4011.

Teknikken med silikoneindsprøjtning er sandsynligvis det mest kritiske punkt for en vellykket behandling. Det skal injiceres i dermis og fedt i små mængder. Hver partikel er indesluttet i en fibrøs kapsel i løbet af de følgende uger. Vævsudvidelsen og -fyldningen er resultatet af en fibroblastisk reaktion, ikke kun tilstedeværelsen af silikone. Fibroseringsreaktionen og kapseldannelsen sker over flere uger. Da silikoneimplantation resulterer i et permanent resultat, er ekstrem forsigtighed nødvendig, og bevidst underkorrektur anbefales kraftigt.

Silikoneimplantater er forbundet med de alvorlige komplikationer, der allerede er beskrevet, herunder inflammation, induration, misfarvning, sårdannelse, forskydning og dannelse af silikonegranulomer. Det skal bemærkes, at mange af de beskrevne komplikationer skyldes brugen af silikoneimplantater af ukendt renhed eller endda forfalsket silikone, der indeholder olivenolie eller andre komponenter, i stedet for renset Dow Corning-silikone (MDX 4-4011). Flydende silikone fik FDA-godkendelse til oftalmisk og ortopædisk brug i 1994. Injicerbar silikone har dog endnu ikke fået godkendelse til vævsforstørrelse og er fortsat farlig på grund af procedurens irreversibilitet.

Polymethylmethacrylat (Artecoll)

Polymethylmethacrylat (PMMA) mikrokugler (Artecoll, fremstillet af Rofil Medical International, Holland) anvendes i Europa som et injicerbart fyldstof. Mikrokuglerne er 20-40 µm i størrelse - store nok til at undgå fagocytose, men små nok til at blive brugt intradermalt. PMMA leveres i en 3,5% kollagenopløsning indeholdende 0,3% lidokain. Mikrokuglerne har en glat overflade og er dækket af et lag monocytter i de første 2 dage, et lag fibroblaster efter 2 måneder og en fibrøs kapsel efter 7 måneder. Hovedindikationen for brugen af Artecoll er naturligt forekommende folder og rynker i ansigtet. Normalt er 1 ml af produktet nok til at korrigere folder i glabella-området, nasolabiale folder, hængende mundvige og forstørre læberne. Artecoll er ikke egnet til korrektion af kragetæer, fordi de er for overfladiske.

Almindelige reaktioner på Artecoll-injektioner omfatter hævelse, erytem, mild smerte og kløe, der varer i flere dage. Andre alvorlige komplikationer er sjældne. Da effekten er irreversibel, kan patienter, der oplever forskydning, inflammatorisk reaktion eller infektion, dog ikke tilbydes nogen alternativ behandling end bred vævsexcision. Kosmetisk gør dette materialet mindre attraktivt og endda farligt. Erfaring med dets anvendelse er begrænset, og langsigtede resultater er ukendte. Artecoll er ikke godkendt til brug af Food and Drug Administration.

Bioplast

Bioplastique (producent af Uroplasty, Holland) er en hvid, stærkt tekstureret, tofaset polymer med en fast fase indeholdende mikropartikler af tekstureret vulkaniseret silikonegummi og en flydende fase indeholdende en biokompatibel plasdonhydrogel. Det er et inert injektionsmateriale med de begrænsninger, som injicerbar silikone har. Da mikropartiklerne har en diameter på 100-400 μm, opfanges de ikke af makrofager, da fagocytose er begrænset til partikler mindre end 60 μm. På grund af den store partikelstørrelse kan Bioplastique ikke injiceres i overfladisk væv, men det er ideelt til subkutan placering. Lægemidlet kan bruges til at korrigere tilbagetrukne ar, indsunkne kinder, deformiteter på næseryg, subkutane konturdefekter og til læbeforstørrelse. Bioplastique er for voluminøst til at korrigere folder, rynker og overfladiske net. Da fibroblastreaktionen og kollagenaflejringen fortsætter i flere uger, giver yderligere volumenforøgelse og livslange resultater, anbefales bevidst utilstrækkelig korrektion af ardefekter. Hyperkorrektion kan føre til konturforstyrrelser.

Adskillige undersøgelser har vist en kæmpecelle-reaktion på Bioplastique som et fremmedlegeme. Histologisk analyse viste en akut moderat inflammatorisk reaktion, som bliver kronisk, efterhånden som gelbæreren absorberes. Hydrogelen erstattes af fibrin og derefter af fibroblaster. Efter 7 dage smelter makrofagerne sammen til kæmpeceller, da de ikke er i stand til at fagocytere disse partikler. Kæmpecellerne forbliver i en stabil form på overfladen af partiklerne.

Komplikationer opstår, hvis materialet injiceres overfladisk i huden, eller hvis der injiceres for meget materiale, hvilket skaber en tæt, palperbar masse. I sådanne tilfælde kan implantatet og det omgivende væv fjernes ved mikroliposuktion eller kirurgisk excision. Bekymringer om irreversibilitet og potentialet for en kronisk inflammatorisk reaktion begrænser brugen af dette produkt. Det er ikke tilgængeligt i USA og er ikke godkendt til brug af Food and Drug Administration.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porøs polytetrafluorethylen)

Porøs polytetrafluorethylen (Ultrasoft, fremstillet af Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, fremstillet af WL Gore, USA) er en ekstremt biokompatibel, inert kulstofbaseret alloplast, der har været brugt til produktion af pålidelige og effektive vaskulære proteser i over 20 år. Siden introduktionen som vaskulært materiale i 1970'erne er anvendelsesområdet for ePTFE udvidet til at omfatte brokreparation og rekonstruktiv kosmetisk kirurgi. Fordelene ved dette protesemateriale er veletablerede og dokumenterede. ePTFE har en multiaksial mikrostruktur bestående af knuder forbundet med fine fibriller og produceres i forskellige "porestørrelser". Det er let at håndtere, forårsager minimal vævsreaktion og er ikke-trombogent. Efter implantation bevarer materialet sin styrke, tykkelse, størrelse og fleksibilitet. Dets mikrofibrillære struktur tillader mindre cellepenetration og bindevævsindvækst. Sammenlignende undersøgelser af forskellige former for ePTFE har vist den rørformede forms (Soft-Forms) overlegenhed med hensyn til stabilitet og vævsindvækst. Langsgående vævsindvækst og implantatets lumen fikserer det bedre og minimerer risikoen for migration. Samtidig gør den relativt lille migration af fibroblaster ind i implantatets vægge det nemt at fjerne.

SoftForm fås i et kit, der inkluderer implantatmaterialet og en skæretrokar placeret i en ekstern kanyle. Implantaterne er 5, 7 og 9 cm lange og 2,4, 3,2 og 4 mm i diameter. De bruges til at korrigere nasolabiale folder og det periorale område, ansigtsar, bløddelsdefekter og til læbeforstørrelse. Proceduren udføres på lægens kontor under lokalbedøvelse, efter omhyggelig markering af bløddelsdefekten, folden eller rynken med patienten i oprejst position. For at opnå den ønskede korrektion er præcis tunnelering af det subkutane væv under defekten med et trokarkateter nødvendigt.

Der er to uacceptable langtidskomplikationer med Softform. Det er blevet observeret, at materialet bliver tættere (mere håndgribeligt) et par uger efter implantation. Dette antages at skyldes, at materialet vokser ind i væggene - for eksempel ind i rørets vægge. Derudover oplever mange patienter en forkortning af materialet i længderetningen, især i læberne. Dette er en konsekvens af "harmonika"-effekten i rørenes tykke vægge. Ultrasoft til læbeimplantation er lavet med tyndere vægge (blødere før og efter implantation) og er længere. Tidlige resultater viser, at egenskaberne ved dette implantat er betydeligt forbedret sammenlignet med Softform.

Til korrektion af nasolabialfolden laves små punkteringer i folden, omtrent på niveau med den orale kommissur og i rillen ved næsens ala. Tunnelering af det subkutane væv udføres med trokarens spids. For stor modstand mod dets fremføring indikerer en forkert dybde, i hvilket tilfælde trokaren bør fjernes og som regel flyttes lidt dybere. Når implantatet er synligt i både indgangs- og udgangspunkturerne, fjernes kanylen og trokaren. Huden over implantatet masseres for at fordele materialet jævnt, og overskydende materiale skæres af. Begge implantatlumener forbliver åbne (for at tillade indvækst af bindevæv), nedsænkes i såret, og snittene sys med ikke-absorberbare monofilamentsuturer. Antibiotika ordineres lokalt og oralt i flere dage. I de fleste tilfælde bliver indgangs- og udgangspunkturerne usynlige efter en kort helingsperiode, men hvis punkteringerne ikke sys meget præcist, kan let polering være nødvendig.

Læbeforstørrelse følger de samme principper som nasolabialfoldkorrektion. For overlæben opnås bedre resultater ved at forstørre den vermilionrøde kant med to implantatsegmenter, samtidig med at Amorbuen bevares. Implantatet placeres lige under den vermilionrøde kant af overlæben. Et tredje implantat, der placeres 3 måneder efter den første vermilionkorrektion, kan producere en "inversionseffekt", hvilket øger forstørrelsen. Denne "trekantede" teknik øger læbens lodrette højde. Underlæben forstørres normalt med et langt (9 cm) implantat, der dækker hele læben, placeret lige under den vermilionrøde kant. Komplikationer, herunder forskydning, er sjældne og er generelt relateret til teknikfejl. Kortvarig hævelse og rødme over implantationsstedet kan forventes. Ultrasoft er FDA-godkendt og tilgængelig i USA.

Botulinum-eksotoksin

Brugen af botulinumeksotoksin i kosmetisk kirurgi er blevet udbredt for nylig. Dets introduktion i kosmetologien er baseret på det faktum, at ansigtsfolder reduceres signifikant hos patienter behandlet med botulinumeksotoksin A (BTX-A) for idiopatisk blefarospasme. Effekten af BTX-A på folder og linjer skyldes, at mange af dem dannes som følge af sammentrækning af de underliggende muskler. Ved at svække eller lamme den tilsvarende muskel kan BTX-A føre til en udglatning af ansigtet.

Flere egenskaber ved BTX-A gør det attraktivt til korrektion af ansigtsfolder som et alternativ til kirurgi og fillerteknikker. BTX-A er sikrere, mere lokalt effektivt og lettere at påføre. Derudover virker toksinet selektivt og reversibelt; derfor har det relativt få bivirkninger.

Botulinumneurotoksin (BTX) produceres af den anaerobe bakterie Clostridium botulinum. Det findes i syv serotyper, A til G, hvoraf BTX-A er den mest potente til at lamme menneskelige muskler. Selvom andre serotyper (f.eks. BTX-B og BTX-F) i øjeblikket undersøges, er det kun BTX-A, der er kommercielt tilgængelig.

VTX-A forårsager muskellammelse ved præsynaptisk binding til kolinerge nerveender og blokering af frigivelsen af acetylcholin i den neuromuskulære synaptiske kløft. VTX-A's unikke virkningsmekanisme gør det meget specifikt, hvilket tillader en lille mængde af toksinet at have en udtalt effekt. Dette gør det muligt at opnå en terapeutisk effekt fra små doser, hvilket gør systemiske effekter usandsynlige.

I terapeutiske doser begynder VTX-A at virke 2-3 dage efter administration. Maksimal muskelsvækkelse indtræffer cirka 1-2 uger efter administration, når muskelfibrene begynder at atrofi. Denne proces fortsætter i op til 4 uger. Selvom VTX-A fører til irreversibel blokade af kolinerge nerveender, sker genoprettelse af normal muskelaktivitet som følge af fornyelse og heling, resorption af inaktive ender, axonvækst og dannelse af nye neuromuskulære synapser. Effekten af VTX-A varer i 3-6 måneder, hvorefter den enzymatiske aktivitet vender tilbage til de neuromuskulære synapser. Det vil sige, at lægemidlets effekt er langvarig. Histologiske ændringer efter administration af VTX-A kan dog vare ved i op til 3 år. På trods af dette er muskelfibrene normale i aktivitet og styrke.

Der findes i øjeblikket tre BTX-præparater: Botox (fremstillet af Allergan, USA), Dysport (fremstillet af Ipsen, Storbritannien) og Mysbloc BTX-B (fremstillet af Elan Pharmaceutical, USA). Klinisk set er Botox tre til fire gange mere potent (i murine enheder) end Dysport, og doseringen bør justeres i overensstemmelse hermed. Botox fås i hætteglas og skal fortyndes med sterilt saltvand før intramuskulær injektion. Hvert hætteglas indeholder 100 enheder C. botulinumtoksin type A, 0,5 mg humant albumin og 0,9 mg natriumchlorid i en steril, frysetørret, konserveringsmiddelfri form. 100 enheder Botox er betydeligt mindre end den estimerede mediane letale dosis (LD50) for et gennemsnitligt menneske på 70 kg (2500-3000 enheder).

BTX-A er med succes blevet anvendt til behandling af næsefolder, kragetæer, vandrette pandelinjer, halslinjer, submentale folder og fine linjer. Det bruges også til ansigtsasymmetri eller lammelse for at reducere udtrykket på den raske side. BTX-A injiceres intramuskulært langs folderne. Effekten af toksinet kan variere fra mild svækkelse til fuldstændig lammelse af musklen, i høj grad afhængigt af den administrerede dosis. Klinikeren skal bestemme antallet af injektionssteder og graden af effekt efter lammelse. Individuelle forskelle i muskelanatomi og -funktion skal naturligvis overvejes nøje.

BTX-A-injektioner er for nylig begyndt at blive brugt med succes som en minimalt invasiv procedure til midlertidig øjenbrynsløftning. I denne procedure injiceres 8-10 enheder Botox i de laterale og superolaterale fibre i orbicularis oculi-musklen, under den laterale tredjedel eller halvdel af øjenbrynet. Denne injektion svækker den superolaterale del af orbicularis oculi-musklen, hvilket efterlader frontalis-musklens løftefunktion på øjenbrynet intakt, hvilket resulterer i en vis løftning af den laterale del af øjenbrynet. Samtidig udføres der normalt korrektion af kragetæerne i øjets laterale vinkel.

Der er meget få komplikationer forbundet med BTX-A-injektioner, og virkningerne er reversible. Rapporterede komplikationer omfatter ptose efter glabella-injektioner på grund af toksinmigration gennem orbitaseptum til levatormusklen og midlertidigt hængende nedre øjenlåg efter kragetæer. Der er også rapporteret om hængende øjenbryn efter korrektion af pandefold. Desuden har BTX-A immunogene egenskaber, selvom der ikke er rapporteret om tilfælde af antistofproduktion efter brug af BTX-A i terapeutiske doser til kosmetiske formål.

En nyere form for BTX, botulinumtoksin type B, har vist lovende resultater i kliniske forsøg. Det virker meget hurtigere, er stabilt på ubestemt tid i opløsning (kan opbevares) og er godkendt af Food and Drug Administration til neurologisk brug. Virkningsvarigheden af dette lægemiddel er endnu ikke klarlagt.

Der er gjort betydelige fremskridt inden for minimalt invasiv korrektion af ansigtsfolder og bløddelsforstørrelse. Selvom der ikke findes et enkelt materiale eller en enkelt metode til alle kliniske tilfælde, har læger en bred vifte af muligheder. I takt med at de nuværende metoder forbedres, fortsætter forskningen med at udvikle nye materialer. Injektions- og implantationsmetoder er velkomne som en del af det kliniske arsenal til ansigtsforyngelse af både det medicinske samfund og den generelle befolkning. Da mange af metoderne er nye, kræves yderligere erfaring og langsigtet opfølgning for at sikre de forventede resultater.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]