Underskæring og hudløftning

Omfanget af underskæringen afhænger af mængden af overskydende hud på halsen og til en vis grad i ansigtet. Med SMAS-løftet er omfanget af underskæringen meget mindre end med de ældre, klassiske rhytidectomy-teknikker. En større underskæring øger risikoen for at forstyrre blodforsyningen og udvikle små seromer, hæmatomer og uregelmæssigheder. Men når der er et stort overskud af hud og subkutan muskel på halsen, er det ofte nødvendigt at adskille huden fra den underliggende muskel og derefter sy dem sekventielt for derved at opnå maksimal forbedring. Generelt er SMAS og dybt ansigtsvævsløft effektivt og meget sikrere end at adskille huden helt til den buccal-labial fold. Selvom nogle kirurger stadig foretrækker denne ældre teknik, har det i dag vist sig, at en så stor mængde hudseparation ikke er mere effektiv end SMAS-overføringsteknikker til at korrigere kinderne og dybe buccal-labial folder.

Hudunderskæringen startes i det retroaurikulære område og kan udføres med en speciel skrå saks ved at føre kæberne frem og sprede dem. Et alternativ er direkte dissektion med en skalpel. Det er vigtigt at starte underskæringen i dette område under hårsækkens niveau for at undgå at beskadige dem og skabe permanent alopeci. Når dissektionen imidlertid føres fremad fra hårgrænsen bag øret, bør den være forholdsvis overfladisk, lige under huden. Dette subkutane lag er minimalt i det retroaurikulære område, og huden er i meget tæt kontakt med fasciaen på m. sternocleidomastoideus. Her skal huden forsigtigt adskilles, indtil dissektionen passerer anteriort for denne muskel. Som nævnt ovenfor kan der forekomme skade på den større aurikulære nerve her på grund af udtyndingen af det subkutane lag og den tætte adhærens af dermis til fasciaen. Dissektionen fortsættes derefter i det subkutane plan, overfladisk for platysma-musklen og så langt anteriort som nødvendigt for halsproceduren. Ofte er hudunderskæringen komplet og smelter sammen med det hulrum, der tidligere er skabt i det submentale område. Selvom huden kan isoleres lidt over kanten af mandibula, er denne proces normalt begrænset til halsområdet.

Efter dissekering af halsen underskæres huden i temporalregionen. Temporalløftet er nødvendigt for at udglatte huden på det laterale øjenbryn og fra øjets ydre hjørne til tindingen. Der laves snit nedad gennem hovedbundsvævet, det overfladiske lag af senehjelmen og det overfladiske lag af temporalfascien. I dette lag kan dissektion udføres helt til det laterale øjenbryn og den øvre kant af zygomatiske bue. Elevation af temporalblokaden er ikke nødvendig ved alle typer ansigtsløftning, især er det normalt ikke nødvendigt ved type I. Det udføres normalt, når der er vævssvaghed i den laterale øjenhule og øjenbrynet, som skal repositioneres for at undgå rynker, når kindvævet løftes opad. Temporalløftet kan kombineres med andre metoder til at løfte frontobrow-komplekset, eller det kan udføres alene. Vævsdissektionen begynder derefter foran øret, på niveau med temporalhårbundtet, direkte i det subkutane lag. Dette lag er markant anderledes end det, der er ved temporaldissektion. Her skal SMAS-broen og de vaskulære nervebundter, der løber opad i retning af frontalis-musklen, forblive intakte. Ved at bevare denne "hængebro" af væv, vil kirurgen ikke beskadige ansigtsnervens frontale gren. Underskæringen kan fortsættes ind i malarregionen og strække sig fra øret og fremad med 4-6 cm, afhængigt af hudens elasticitet. Denne proces fortsætter i det intrafedtære lag og adskiller let den overfladiske del af det subkutane fedt, der er tilbage på hudflappen, fra dens dybe del, der dækker SMAS. Dette anterior-aurikulære rum er forbundet med samme dissektionsniveau på platysma-musklen. Omhyggelig hæmostase er obligatorisk.

Afhængigt af typen af ansigtsløftning skal omfanget af intervention og manipulation af SMAS-laget bestemmes. Selv et type I-ansigtsløft kan kræve overlappende suturering eller manipulation i de dybe lag, afhængigt af behovet for at løfte mellemansigtsvævet. Hvis kun en lille mængde væv fra mandibula og kinderne skal flyttes, og en posterior forskydning af platysma er nødvendig, kan det eneste intervention være at skabe en SMAS-fold. Det er dog nødvendigt at fjerne det halvmåneformede fedtvæv, der stadig er oven på SMAS, foran øret, så SMAS kan lægges oven på sig selv under suturering. Ellers vil fiberholdige adhæsioner af SMAS ikke udvikle sig, og effekten af løftet kan blive ødelagt, efter at suturerne er opløst. Nogle kirurger foretrækker at skabe denne duplikering med ikke-absorberbare suturer på grund af behovet for at holde den på plads i lang tid.

Generelt kræver ansigtsløftninger en vis underskæring af SMAS-laget og platysma, så de kan flyttes tilbage og op. Graden af denne underskæring vil blive dikteret af behovet for at løfte kind-, platysma- og mellemansigtsvævet. Dette bestemmes af graden af SMAS-overlapning, når SMAS løftes, repositioneres, trimmes og sys ende mod ende. Dette kan gøres med permanent absorberbare suturer, men ikke permanente.

Hos patienter, der kræver et midface-løft, udføres der som minimum en modifikation af et dybt planløft. Dette kræver, at SMAS-laget løftes til niveauet for zygomaticusbuen, over zygomaticus-eminensen og superficielt i forhold til zygomaticusmusklen. Teknikker til fuldt dybt planløft involverer at underskære SMAS-laget anteriort i forhold til massetermusklens anteriore kant og forbinde det med det hævede halsvæv superficielt i forhold til platysma-musklen. I midcheek er det dog nødvendigt at gå ind i det superficielle lag, der dækker zygomaticusmusklen, da der ellers kan forekomme skade på den nervegren, der innerverer denne muskel, eller på buccinatormusklen.

Efter passende afmontering af mellemansigtsvævet med deres respektive sektioner af SMAS og platysma, repositioneres dette lag i den ønskede posterosuperiore retning. Direkte syn gør det muligt at se det bukkale-labiale væv og den nedre kind bevæge sig posteriort og superiort i en position, der er forenelig med et mere ungdommeligt udseende. Ofte fastgøres SMAS-fasciebåndet til det stærke væv anteriort for øret. Det vil sige, at SMAS gennemskæres i aurikelniveau, og det inferiore SMAS- og platysmabånd sys med 0 Vicryl-sutur som en selebånd til mastoidfascien og periosteum. Dette sikrer en fast, veldefineret kontur af den cervicomentale vinkel. Det overskydende platysma og SMAS trimmes, og et par suturer placeres i det posteriore postaurikulære fascievæv. Anteriort gennemskæres SMAS, og det overskydende fjernes. SMAS sys ende-til-ende med langvarige absorberbare monofilamentsuturer såsom 3/0 PDS.

[ 1 ]