Endoskopisk pandeløft og midtansigtsløft

Præoperativ vurdering

Patientudvælgelse er lige så vigtig som ved andre ansigtsplastikkirurgiske indgreb. Patientvurderingen bør begynde med en grundig anamnese og fysisk undersøgelse. En anamnestisk undersøgelse afslører normalt klager over hængende øjenlåg og et træt udseende. "Vrede" linjer i glabella er også en almindelig bekymring. Botulinumtoksininjektioner er meget effektive; dog giver en endoskopisk tilgang med delvis resektion af musklerne, der korrugerer supercilii og procerus musklerne, et mere varigt resultat. Periorbital undersøgelse afslører øjenbrynsptose, SOOF og kindfedtpude samt en senehinnestrimmel mellem pupillen og den nedre øjenlågskant. Sidstnævnte observeres ofte hos patienter, der har gennemgået en meget aggressiv nedre blepharoplastik. Midface-suspension reducerer den nedadgående bevægelse af de nedre øjenlåg og løfter dem effektivt, hvilket reducerer senehinnestrimlen mellem deres kant og pupillen. Denne procedure resulterer også i en forbedret buccal-mandibulær kontur. Hvis dette var patientens eneste klage, ville vi ikke foreslå at udføre et midface-løft i stedet for en rhytidektomi; Vi har dog set en betydelig forbedring af den buccal-mandibulære kontur efter denne procedure.

Den ideelle kandidat til denne type operation bør være i god fysisk og mental sundhedstilstand og ikke have ukontrollerede systemiske sygdomme. Præoperativ screening udføres altid for at identificere sygdomme og tilstande, der kan påvirke resultatet af operationen negativt. Patientuddannelse, som er et stærkt og effektivt middel til at reducere angst og sætte realistiske kirurgiske mål, bør begynde under den indledende konsultation. Kandidater til et midface lift fortjener særlig opmærksomhed. Denne procedure er forbundet med en længere periode med postoperativt ødem (46 uger) i forbindelse med subperiosteal dissektion. Disse patienter kræver mere opmærksomhed før og efter operationen for at sikre normal heling af områderne med dyb dissektion.

• Øjenbrynsvurdering

Når patienten undersøges for aldersrelaterede forandringer i den øverste tredjedel af ansigtet, bør patienten stå foran et spejl. Pande og øjne vurderes med patientens hoved i linje med Frankfurt-vandret plan. Patienten lukker øjnene og slapper af i 15-20 sekunder. Derefter åbner patienten øjnene for kun at se lige frem uden at hæve øjenbrynene. På denne måde kan øjenbrynenes niveau i hvile, uden effekten af overdreven muskelkontraktion, vurderes. Øjenbrynets form og position i forhold til øjenhulen vurderes derefter og sammenlignes med de klassiske øjenbryn. Typisk sænkes øjenbrynets fedtpude, som skal tjene som en beklædning af øjenhulens kant, og forskydes i varierende grad over på det øvre øjenlåg med aldring af den øvre del af ansigtet. Dette er mærkbart hos de fleste af disse patienter, selv i hvile, og er en indikation af behovet for at bevæge øjenbrynene. En almindelig fejl er at ignorere øjenbrynets position og blot tilskrive det dermatochalasis i det øvre øjenlåg. Når man udfører en øvre øjenbrynsplastik uden at bevæge og fiksere øjenbrynene, forkortes de naturlige mellemrum mellem den laterale øjenlågskant og øjenlågsfolderne, samt øjenlågsfolderne og øjenbrynene, nogle gange mærkbart, hvilket skaber et uregelmæssigt udseende. Det er vigtigt at diagnosticere øjenbrynsptose, hvis det opstår, da blepharoplastik udført uden primær bevægelse og stabilisering af øjenbrynene kan komplicere problemet og føre til yderligere ptose. En nyttig retningslinje er, at afstanden mellem øjenbrynet og huden på den øvre øjenlågsfure bør være cirka 1,5 cm.

• Vurdering af mellemansigtet

I midten og slutningen af det fjerde årti af livet fører aldringsprocessen til ptose i ansigtsvævet. De zygomatiske eminenser forskydes nedad og medialt, hvilket fører til blotlægning af de laterale orbitarande og uddybning af nasolabial- og næsefolderne. Fedtet under orbicularis oculi-musklen falder også ned, hvilket afslører de nedre orbitarande og orbitalt fedt, hvilket fører til dannelsen af en dobbelt kontur. Endoskopisk mellemansigtsophæng ompositionerer effektivt disse væv og modvirker aldringsprocessen. Denne procedure reducerer hængning af kinderne og eliminerer delvist nasolabialfolderne, men ændrer ikke halsens kontur.

Kirurgisk teknik (pande og øjenbryn)

Når egnede kandidater til endoskopisk øjenbryns- og pandeløft er udvalgt, er en nyttig tilføjelse injektion af botulinumtoksin i det centrale øjenbryn og glabella 2 uger før operationen. Dette giver ikke kun et fremragende æstetisk resultat, men returnerer og fikserer også periosteum, som er blevet trukket ned af depressormusklen, der bevæger øjenbrynene nedad. Alternativt kan en delvis resektion af corrugatormusklerne udføres under operationen.

Proceduren begynder i problemområdet, før bedøvelsen administreres. Patienten undersøges siddende, og øjenbrynenes position vurderes. Den ønskede mængde medial pandeløft bestemmes. Trods navnet resulterer endoskopisk pandeløft ikke altid i et medialt pandeløft. Proceduren kan være nyttig for patienter, der har brug for korrektion af et rynket øjenbryn og ønsker at bevare den samme pandeposition. For at opretholde den præoperative gennemsnitlige position af de mediale bryn, bør det mediale snit til endoskopisk kirurgi hæves med ca. 8 mm. Hvis et midterste pandeløft på 2 eller 4 mm er nødvendigt, skal det mediale snit derfor fremføres henholdsvis ca. 10 eller 12 mm. De planlagte spændingsvektorer identificeres og markeres på patientens pande og temporale region. Hos kvinder er de normalt rettet mere opad og lateralt, mens der hos mænd er vægten lagt på en mere lateral vektor end en opadgående retning. Markeringerne laves med patienten i en oprejst stilling, hvor tyngdekraften er maksimal. Hvis der planlægges samtidig blepharoplastik, markeres den nedre kant af blepharoplastik-incisionen, der svarer til den eksisterende øjenlågsfold, samtidig. Yderligere præoperative markeringer omfatter de øvre orbitale hak på begge sider, glabellarynkerne og ansigtsnervens frontale grene.

Patienten overføres derefter til operationsstuen, hvor udstyret klargøres. Der administreres et intravenøst smertestillende middel, efterfulgt af lokal infiltrationsanæstesi. Efter 15-20 minutter, hvorunder anæstesi og vasospasme opstår, laves to eller tre lodrette snit på 11,5 cm i længden ca. 1,5 cm posteriort for den forreste hårgrænse, i midterlinjen og paramedialt, svarende til de ønskede spændingsvektorer. Antallet af snit bestemmes af spændingsvektorerne og behovet for central fiksering. Snittene laves med et #15 blad gennem alle lag, ned til kraniebenet. Periosteum løftes derefter forsigtigt i snitsområdet med en haleløfter uden at rive. Fuldstændig kontinuitet af periosteum omkring snittet er vigtig, da dette vil være afgørende ved påføring af suspensionssuturerne. Periosteum adskilles derefter stumpt ved hjælp af endoskopiske dissektorer i det subperiosteale plan, nedad til et niveau 1,5 cm over, lateralt til de temporale linjer og ca. til kraniets koronale suturlinje posteriort. På dette tidspunkt indsættes et 30-graders endoskop med en hylster, og dissektionen fortsættes nedad under visuel kontrol. Det visualiserede optiske hulrum skal være næsten blodløst med fremragende kontrast mellem den underliggende knogle og det overliggende periosteum.

Opmærksomheden er fokuseret på området med de supraorbitale neurovaskulære bundter. Der skal udvises forsigtighed ved isolering af disse bundter, da disse bundter hos 10% af patienterne vil komme ud gennem den sande foramina snarere end de supraorbitale hak. Hvis der udføres resektion af corrugator- og procerusmusklerne, kan det neurovaskulære bundt isoleres ved stump dissektion med en lille spids parallelt med fibrene. Midlertidige perkutane suturer placeres på tværs af det mediale øjenbryn og holdes stramt af en assistent for at lette dissektionen i lommen. Om nødvendigt resekeres corrugator- og procerusmusklerne og elektrokauteriseres for hæmostase. Myotomi af orbicularis oculi-musklerne udføres derefter ved at lave flere radiale incisioner dybere end øjenbrynet med en Colorado-elektrokauterisspids, hvorved ansigtsnervens frontale grene bevares. Hos patienter med asymmetriske øjenbryn udfører vi en myotomi af orbicularis oculi-musklen på siden af det hængende øjenbryn for at øge dets elevation. Når de neurovaskulære bundter er lokaliseret, fortsættes dissektionen medialt og lateralt og nedad hen over orbitalranden for at adskille periosteum ved marginalbuen. Blide vippebevægelser gør det muligt at adskille periosteum, hvilket blotlægger fedtpuden, der ligger over øjenbrynet. Periosteum skal adskilles ved marginalbuen, som ligger under øjenbrynene. Periosteum kan først hæves og omplaceres som en bipedikulær flap efter fuldstændig adskillelse på dette niveau. Hos patienter med meget tunge øjenbryn og kraftige korrugatorer kan disse transekteres og delvist resekteres. Når den centrale lomme er færdig, vender kirurgens opmærksomhed sig mod at skabe de temporale lommer på begge sider. Når adskillelsen er fuldført, vil disse blive forbundet med det centrale optiske hulrum. Den temporale recession ligger over temporalmusklen og er afgrænset af den cephaliske kant af zygomatiske bue nedenunder, kanten af orbita foran og den temporale linje ovenover.

Adgang til temporallommerne opnås gennem et 1,52 cm snit i temporalhårgrænsen i overensstemmelse med de opadgående og bagudgående spændingsvektorer i periosteum, senehjelm og temporalfascier. For at opretholde det korrekte arbejdsplan bør dissektionen af forbindelsen mellem de centrale og temporale lommer udføres udefra og indad. Efter forbindelsen af lommerne ovenfra fortsættes dissektionen nedad med adskillelse af temporaltilhæftningerne med den skrå kant af den endoskopiske elevator. Dette gøres nedad til området af den laterale del af den øvre orbitalrand, hvor der opstår tætte bindevævsadhæsioner med knogle. Denne bindeseneforlængelse adskilles subperiostealt skarpt med en dissektor, saks eller endoskopisk skalpel. Efter denne dissektion gøres det samme på den anden side. Endelig er hele frontobrow-komplekset tilstrækkeligt mobilt og kan bevæges opad og nedad over knoglen.

Når vævskomplekset er fuldstændigt hævet, ophænges den temporoparietale fascia gennem et temporalt snit til den dybe temporale fascia med stærke absorberbare suturer. Maksimal fiksering skal opnås i dette område, da det ikke kan overkorrigeres. Når den bilaterale ophængning er fuldført, fortsættes denne procedure centralt. Der er mange tilgange til pandefiksering, herunder mikroskruer, der permanent efterlades under hovedbunden, kortikale tunneler til suturering af senehætten med prolenesutur og eksterne bindinger gennem skumpuder. Fikseringsmetoden afspejler kirurgens præference og bør være baseret på patientens komfort, kirurgisk lethed og omkostninger. Fuldstændig frigørelse af hele frontobrow-komplekset er mere betydningsfuld end ophængningsmetoden. Nyere laboratorieundersøgelser, der viser, at adskilt periosteum fuldstændigt genhæfter sig inden for en uge, sætter dog spørgsmålstegn ved behovet for langvarig ophængning. Under alle omstændigheder foretages den endelige justering af øjenbrynshøjden og stramning af suturerne, efter at patienten er placeret i en oprejst position for at skabe en tyngdekraft. Snittene lukkes med hudklammer. Computeranalyse af langtidsresultater har været gunstig og har vist, at denne teknik har bestået tidens prøve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]