Dermal ækvivalens. Oprindelseshistorie og resultater af kliniske forsøg

I slutningen af 1980'erne blev en flydende form af bovint kollagen udviklet på Stanford University, som omdannedes til et blødt, elastisk substrat ved kropstemperatur. Lægemidlet blev registreret og godkendt til brug i en række europæiske lande som et implanterbart middel kaldet Zyderm Collagen Implantant. Dette lægemiddel blev det første implantat. Senere dukkede andre midler til konturplastik op, såsom Restylane, Perlane, Pharmacrylic gel, Artecol, Biopolymer gel og andre. Disse lægemidler begyndte at blive brugt ikke kun til konturmodellering og korrektion af aldersrelaterede hudændringer, men også til behandling, eller mere præcist, til udglatning af ar. Alle blev injiceret under arrets bund.

Søgningen efter mere avancerede metoder til behandling af hypotrofiske ar førte os til ideen om at bruge en kunstigt skabt hudanalog til dette formål - "dermal equivalent" (DE), som også brugte flydende kollagen. Der var mange muligheder for kunstige huderstatninger, men den generelle idé var at skabe et hudlignende væv fra de strukturelle komponenter i dermis, som ikke ville blive afstødt i tilfælde af transplantationer og ville være et godt substrat for indvækst af dermis og epidermis' egne komponenter. Det er kendt, at de vigtigste strukturelle komponenter i dermis er cellulære, fibrøse elementer og interstitiel substans. Fiberelementer er hovedsageligt repræsenteret af kollagen- og elastinfibre, det interstitielle stof - glykoproteiner, proteoglycaner og glycosaminoglycaner. Det vigtigste funktionelle cellulære element i dermis er fibroblasten, den cellulære population af fibroblaster er kilden til dannelsen af næsten alle strukturelle komponenter i dermis. Derfor bruger de fleste forskere, når de skaber en "huderstatning", et kollagensubstrat blandet med fibroblaster og glycosaminoglycaner. Et lag af keratinocytter påføres ovenpå i en eller anden form for at skabe en fuld hudlag og en hurtigere genoprettelse af levedygtigheden af den transplanterede hudækvivalent, hvilket fremmes af adskillige vækstfaktorer, der udskilles af keratinocytter. En af de første versioner af en "levende hudækvivalent" blev foreslået i 1983 af E. Bell et al. Hudfibroblaster blev blandet med kollagen, plasma og vækstmedium, hvilket førte til dannelsen af en gel, på hvis overflade keratinocytter blev dyrket. Alt dette blev dyrket i 1-2 uger i vilro, hvorefter den dermale ækvivalent blev betragtet som moden og repræsenterede et levedygtigt væv i form af en gennemskinnelig elastisk masse. Forfatterne foreslog at overføre den til såroverfladerne hos brandsårspatienter for at genskabe en fuld hudlagsstruktur. Nogle forfattere brugte en kollagensvamp eller kollagenmatrix dækket med proteoglykaner og befolket med fibroblaster som basis for den dermale ækvivalent, ovenpå hvilken autologe keratinocytter blev dyrket. Som et resultat blev der skabt en såkaldt tredimensionel model af huden. Til dyrkning af keratinocytter med henblik på deres efterfølgende overførsel til såroverflader anvendte nogle forfattere også en kunstig matrix af kollagen, glycosaminoglycaner og chitosan, kadaverhud og svinehud som substrat. 7-14 dage efter dyrkningens start blev et fuldlagstransplantat indeholdende dermis og epidermis transplanteret på patienters eller dyrs sår.

Kunstig huderstatning er ikke kun blevet brugt til at restaurere huden hos forbrændte, men også til at teste lægemidler for cytotoksicitet og til at studere vækstfaktorer in vitro.

Den utilstrækkelige effektivitet af kirurgisk dermabrasion af dybe hypotrofiske ar i kombination med transplantation af MPC gav, set fra vores synspunkt, anledning til at forsøge at udjævne hudaflastningen ved at inokulere en analog af den dermale ækvivalent i fordybningen i det hypotrofiske ar. Flydende kollagen, der blev opnået i laboratoriet og hvori en suspension af fibroblaster blev introduceret, blev substratet for at skabe den dermale ækvivalent. Den dermale ækvivalent, såvel som MPC, blev fremstillet i et specialiseret laboratorium, der var certificeret til denne type aktivitet, og på operationsdagen og -tidspunktet blev den leveret til klinikken i en glasflaske i en beholder med is.

Operativ arpolering blev udført ved hjælp af standardteknikken efter antiseptisk behandling af huden og lokalbedøvelse med 2% lidokain eller novokain eller ultrakain. Poleringen udglattede aroverfladen og skabte samtidig betingelser for podning af dyrkede celler eller cellesammensætninger. Derefter blev den afkølede flydende kollagengel med fibroblaster inokuleret i den påført med en steril spatel på den polerede overflade af hypotrofiske ar (i arrets fordybning), hvor den polymeriserede under påvirkning af kropstemperatur.

Som følge heraf polymeriserede kollagenet med fibroblaster sig fra en flydende tilstand til en tyk geltilstand efter 5-10 minutter. Efter at DE'en var fortykket, blev en bandage med en suspension eller MPC på et substrat påført ovenpå.

En steril flerlagsforbinding blev fastgjort som i tilfældet med MPC-transplantation. Afhængigt af arrets overflade, sårbelægningen hvorpå keratinocytterne var placeret, og typen af formaling, blev forbindingen afvist inden for 7 til 12 dage.

Metoden til kombineret behandling af hypotrofiske ar ved hjælp af kirurgisk dermabrasion med efterfølgende transplantation af "dermale ækvivalenter" og keratinocytter i form af et flerlagslag dyrket på specielle sårforbindinger eller i form af en suspension i arrets fordybning muliggør opnåelse af betydeligt bedre, kosmetisk acceptable resultater med en reduktion eller fuldstændig forsvinden af (-) væv. Den dermale ækvivalent danner patientens eget væv (dermis), arvævet forbliver under det nydannede væv. MPC skaber en epidermis med normal tykkelse og funktionel aktivitet, hvorved arrets generelle udseende har tendens til at forbedres betydeligt over flere måneder.

Denne taktik til behandling af hypotrofiske ar kan i dag kaldes optimal til at løse dette problem. Imidlertid er den DE-variant, vi brugte i form af en kollagengel med fibroblaster inokuleret i den, ikke særlig praktisk at arbejde med. DE til arbejde med hypotrofiske ar bør i starten være tykkere, så den kan placeres i arhulen, fordeles i den og derefter påføres et sårbetræk med keratinocytter ovenpå. Vi kan således sige, at denne retning i arbejdet med hypotrofiske ar kun er skitseret, men prognoserne for dens videre udvikling og undersøgelse er meget optimistiske.

Kompleksiteten og de høje omkostninger ved at opnå flerlagede keratinocytlag som terapeutisk materiale stimulerede behovet for at søge efter andre muligheder for cellesammensætninger. Af stor interesse for forskere er dyrkning af fibroblaster, som, når de transplanteres på såroverflader, giver en effekt, der på mange måder ligner resultaterne af keratinocyttransplantation, men er et meget enklere og billigere cellulært materiale. I vores studier behandlede vi adskillige patienter med hypotrofiske ar med mesoterapeutisk injektion af fibroblastsuspension under arrene.

En suspension af fibroblaster i et vækstmedium med 1,5-2 millioner celler pr. 1 ml blev introduceret under arrene ved hjælp af mesoterapeutiske teknikker (mikropapulær, infiltrativ). Antallet af behandlingssessioner var fra 4 til 10, afhængigt af arrets alder, patientens alder og defektens dybde. Intervallet mellem sessionerne var 7-10 dage. Som regel var introduktionen af en suspension af autologe og allogene fibroblaster ledsaget af en mindre, forbigående vaskulær reaktion.

Som et resultat af kliniske studier blev det afsløret, at under påvirkning af transplanterede MPC'er reduceres varigheden af den inflammatoriske reaktion i huden og ar efter kirurgisk dermabrasion, og epiteliseringen af såroverflader accelereres med gennemsnitligt 3-4 dage.

Når man arbejder med normotrofiske og hypertrofiske ar, er det af største betydning at fremskynde helingen af postoperative erosioner, da det er her, muligheden for at opnå en optimal terapeutisk effekt ligger.

Transplantation af den dermale ækvivalent førte til udfyldning (-) af hypotrofiske ar, udjævning af deres relief og udglatning med den omgivende hud, hvorved arområdet blev betydeligt mindre.

Introduktionen af en fibroblastsuspension i hypotrofiske ar førte også til en udglatning af hudaflastningen og en reduktion af ararealet.

I alle tilfælde af celletransplantation observeredes en eftervirkning, hvor der i løbet af flere måneder var en forbedring af arrenes æstetiske udseende, som havde tendens til at omdanne sig til en dermallignende struktur.

Alle de observerede effekter er relateret til implementeringen af de transplanterede cellers biostimulerende potentiale. Det forekommer os, at antallet af cellelag i transplantationerne normalt er 10-30 % højere. Følgelig er det samlede cellepotentiale pr. arealenhed allerede 10-30 % højere end normalt. Derudover blev de bedste resultater ved transplantation af keratinocytter og fibroblaster opnået ved transplantation af cellemateriale fra unge, raske mennesker. Denne kendsgerning taler i øvrigt for at anvende en allogen kultur fra unge og raske donorer. Det bioenergetiske og informationsmæssige potentiale i en sådan kultur overføres til modtagernes egne celler, nogle gange ikke særlig unge, hvorved "kvaliteten" af modtagernes egne væv og celler forbedres.

Således muliggør brugen af keratinocyt- og fibroblastkultur:

• Fremskynder epiteliseringen af ar efter dermabrasion.
• Reducer synligheden af ar ikke kun ved at udjævne deres overflade med overfladen af den omgivende hud, men også ved at danne en fuldgyldig epidermis over dem.
• Forbedrer resultaterne af kirurgisk dermabrasion på grund af effekten af cytokiner fra transplanterede celler på arret, som til sidst har tendens til at omdanne sig til en dermallignende struktur.
• At opnå æstetisk betydeligt mere acceptable resultater ved behandling af patienter med normotrofiske, hypotrofiske, hypertrofiske og atrofiske ar og striae.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]