Dermabrasion

Dermabrasion, eller hudresurfacing, er en mekanisk "koldståls"-metode til at fjerne epidermis ned til papillærdermis. Den efterfølgende produktion af nyt kollagen og reepitelisering fra dybere, mindre solbeskadigede celler giver fremragende kosmetiske fordele til aktinisk beskadiget, ældet eller arret hud. Præ- og postoperative strategier til optimering af sårheling er veletablerede og forudsigelige, og komplikationer er sjældne.

Moderne dermabrasion begyndte i slutningen af 1940'erne med Kurtin, som modificerede en teknik, der først blev beskrevet ved århundredeskiftet af Kronmayer. Kurtins stålbørsteteknik, modificeret af Bruke i midten af 1950'erne, lagde grundlaget for de teknikker, der anvendes i dag. Virkningen af en hurtigt roterende stålbørste eller diamantskive, der dygtigt påføres afkølet hud, anses for effektiv til behandling af mange tilstande.

[ 1 ], [ 2 ]

Patientudvælgelse og indikationer for dermabrasion

Blandt de mange indikationer for dermabrasion er den mest almindelige i øjeblikket behandling af post-akne ar, rynker, præmaligne solar keratoser, rhinophyma, traumatiske og kirurgiske ar og tatoveringer. Post-akne ar udgør den vigtigste og mest almindelige indikation for dermabrasion. Der kan opnås betydelig forbedring af akne ar, men ideelle resultater er ikke opnåelige. Patienter bør have realistiske forventninger til kirurgiske resultater. Gode resultater opnås oftest hos patienter, der har fået dyb cerebral excision eller målrettet suturering af disse ar 4-6 uger før dermabrasion. Patienter med betydelig post-akne ardannelse bør advares om muligheden for arprogression som følge af dermabrasion. Patienter med mørk hud kan opleve hypopigmentering eller hyperpigmentering efter operationen. Dette er ofte midlertidigt, og pigmenteringen vender tilbage til det normale inden for et par måneder. I sjældne tilfælde, når ardannelse og dermabrasion når dybere lag af huden, kan pigmenteringen blive permanent påvirket. Dette er især almindeligt hos personer af asiatisk afstamning.

Patienter, der har fået planlagt dermabrasion, har ofte modtaget systemisk behandling med 13-cistretinsyre mod akne. Dette potente anti-aknemiddel forårsager atrofi af talgkirtlerne, og fra begyndelsen af dets anvendelse blev det antaget at forsinke sårheling efter dermabrasion. Tidlige rapporter i litteraturen viste, at tidligere behandling med isotretinoin (Accutane) ikke påvirkede sårheling efter dermabrasion. Nyere arbejde har dog vist, at patienter, der gennemgik hudresurfacing efter Accutane-behandling, udviklede atypisk ardannelse. Siden disse rapporter har mange andre forfattere citeret tilfælde, hvor patienter blev behandlet med Accutane og derefter gennemgik dermabrasion uden følgevirkninger. Denne foruroligende modsigelse har klare medicinske og juridiske implikationer. En klar årsagssammenhæng mellem brug af Accutane og atypisk ardannelse er ikke blevet fastslået. Faktisk har laboratorieundersøgelser ikke vist nogen abnormiteter i fibroblastaktivitet i Accutane-behandlet hud. Indtil dette spørgsmål er besvaret, er det sandsynligvis klogt for læger at afstå fra at udføre dermabrasion på patienter, der har været ude af Accutane i mindre end 6 måneder.

Human immundefektvirus (HIV) er en sidste faktor at overveje, når man udvælger patienter til dermabrasion. Af alle tilgængelige kirurgiske procedurer involverer dermabrasion helt sikkert aerosolisering af blod- og vævspartikler og dermed levende viruspartikler. En nylig undersøgelse har vist, at aerosolpartiklerne genereret ved dermabrasion har en størrelse, der gør, at de tilbageholdes af slimhinden i luftvejene. Desuden er det blevet påvist, at det beskyttelsesudstyr, der almindeligvis anvendes af personalet, såsom masker, beskyttelsesbriller og skjolde, ikke forhindrer indånding af disse partikler. Desuden kan aflejringshastigheden af sådanne små partikler opretholde infektionen i mange timer efter proceduren, hvorved ikke-deltagende personale sættes i fare. Et andet problem forbundet med HIV er manglende evne til at opdage det, hvis patienten er i den latente periode mellem infektion og seropositivitet. Der er juridiske konsekvenser ved at afvise en patient med en positiv laboratorietest. Der er bestemt en risiko for lægen, assistenter og andet personale. Dermabrasion bør ikke udføres uden omhyggelig information, der angiver den høje risiko ved proceduren, tilstrækkeligt beskyttelsesudstyr og en forståelse af, at selv med dette beskyttelsesudstyr er der stadig en vis risiko. De samme forholdsregler bør tages med hensyn til hepatitis.

En stadig mere almindelig årsag til dermabrasion er aldrende hud, især med aktinisk skade og tilstande som præmaligne solare keratoser. Dermabrasion har vist sig at være lige så effektiv, hvis ikke mere effektiv, end topisk 5-fluorouracil til behandling af præmaligne hudlæsioner. I en undersøgelse af halvansigtsresurfacing af aktinisk beskadiget hud blev området med præmaligne hudlæsioner signifikant reduceret, og deres yderligere progression blev bremset med mere end 5 år. Disse fund, kombineret med betydelig regression af revner, gør dermabrasion til en levedygtig mulighed for behandling af aldrende hud. Resultaterne er for nylig blevet bekræftet.

Dermabrasion af traumatiske eller kirurgiske ar udført cirka 6 uger efter skaden har vist sig ofte at resultere i fuldstændig heling af arrene. Faktisk reagerer kirurgiske ar så godt på dermabrasion, at de fleste patienter kan få dermabrasion så tidligt som 6 uger efter operationen. Selvom dette normalt ikke er nødvendigt, letter fuld patientuddannelse yderligere kommunikation. Dermabrasion er særligt vellykket hos patienter med fedtet hud eller i områder af ansigtet såsom næsen, hvor forbedringen fra denne procedure er mest dramatisk. Arreduktion efter dermabrasion forbedres yderligere ved postoperativ brug af biosyntetiske forbindinger, som påvirker kollagensyntesen betydeligt. Tatoveringer kan fjernes ved overfladisk dermabrasion, efterfulgt af topisk påføring af 1% ensianviolet og vaselinegazeforbindinger i 10 dage. Ensianviolet forsinker heling ved at vaske pigment ind i forbindingen og opretholder inflammation, hvilket skaber betingelser for fagocytose af det resterende pigment. Slibning kun på spidserne af de dermale papiller forhindrer ardannelse. Forsøg ikke at fjerne pigment ved blot at slibning. Professionelle tatoveringer fjernes lettere end amatør- eller traumatiske tatoveringer, men forbedring kan opnås med enhver type tatovering. Typisk fjernes omkring 50% af pigmentet efter den første behandling, som kan gentages hver 2.-3. måned, indtil det ønskede resultat er opnået. At arbejde med tatoveringer er god praksis, når man mestrer dermabrasion.

Godartede tumorer såsom talgkirteladenomer og syringomer kan behandles med succes med dermabrasion med gode kosmetiske resultater, men de har tendens til gradvist at komme tilbage. Fremragende resultater kan også opnås med rhinophyma, når dermabrasion kombineres med elektrokoagulation.

Anatomiske og reparative principper for dermabrasion

For at opnå gunstige resultater med dermabrasionsteknikken er det nødvendigt at forstå hudens grundlæggende mikroskopiske anatomi. I praksis er huden opdelt i tre lag:

• epidermis,
• dermis, og
• subkutant væv.

Den vigtigste del af dermabrasion er dermis, som består af to lag: det overfladiske papillære lag og det dybe retikulære lag. Skader på epidermis og papillære lag i dermis heler uden ardannelse, hvorimod skader, der strækker sig til det retikulære lag, altid resulterer i dannelse af arvæv. Målet med dermabrasion er at reorganisere eller omstrukturere kollagenet i papillære laget uden at beskadige det retikulære lag i dermis. Tykkelsen af disse dermale lag varierer i forskellige områder af kroppen, og selvom dermabrasion kan anvendes uden ardannelse overalt, er ansigtet ideelt til det. Dette skyldes delvist de særlige forhold ved sårheling efter dermabrasion. Reepitelisering begynder fra sårkanterne og fra de epidermale vedhæng, der er tilbage efter polering. Den første kim til denne reepitelisering er talghårsækken, og ansigtet er rigeligt udstyret med talgkirtler. Denne skade har vist sig at resultere i betydelige stigninger i prokollagen type I og III og i transformationen af vækstfaktor beta i papillære laget. Resultaterne tyder på, at øget fibroblastaktivitet, der fører til syntese af kollagen type I og III, er ansvarlig for den kliniske forbedring i kollagendannelsen, der ses efter dermabrasion.

Det er blevet vist klinisk og in vitro, at påføring af 0,5% tretinoin i flere uger før partiel dermabrasion fremskynder heling. Sår hos patienter behandlet med tretinoin i flere uger før proceduren heler på 5-7 dage. Den samme proces uden tretinoin tager 7-10 dage. En anden vigtig faktor i at fremskynde sårheling efter hudfornyelse er brugen af lukkede forbindinger. Efter Maibach og Rovees arbejde blev det erkendt, at sår heler under okklusive forbindinger 40% hurtigere end sår udsat for åben luft. Dette gælder især for sår dækket med passende biosyntetiske forbindinger, som heler meget hurtigere end dem, hvor skorpedannelse er tilladt. Desuden reducerer biosyntetiske forbindinger den postoperative smertereaktion næsten umiddelbart efter påføring på friske sår. Biosyntetiske forbindinger holder sår fugtige og tillader derved migration af epitelceller langs overfladen. De tillader også sårvæske, der indeholder vækstfaktorer, som stimulerer heling, at være i direkte kontakt med såroverfladen. Der er stigende laboratoriebevis for, at tilstedeværelsen af en okklusiv forbinding regulerer kollagensyntesen og resulterer i en mere kosmetisk tiltalende overflade.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrasion: Udstyr

En bred vifte af slidinstrumenter er kommercielt tilgængelige, fra håndholdte til elektriske, netdrevne eller batteridrevne. De nyeste er pneumatiske "mikrodermabrasion"-apparater, der leverer en luftstråle indeholdende fine aluminium- eller glaspartikler til huden. Det vigtige ved strømkilden er, at den skal give det nødvendige drejningsmoment til at producere en stabil, monoton og ensartet bevægelse af slidfladen, stålbørsten eller diamantskiven. De fremragende beskrivelser af stålbørste- og diamantskive-dermabrasionsteknikken af Yarborough og Alt kræver kun mindre ændringer. Det skal dog understreges, at ingen publikation kan erstatte den omfattende praktiske erfaring, der er opnået under træning, hvor studerende har mulighed for at observere og assistere en erfaren dermabrasionsbehandler. De fleste forfattere er enige om, at stålbørsteteknikken kræver større færdigheder og indebærer en større risiko for potentiel skade, da den skærer dybere og hurtigere ind i epidermis end med en diamantskive. Men medmindre man overvejer diamantskiver med en ret ru overflade, giver en stålbørste de bedste resultater.

En af de vedvarende kontroverser forbundet med dermabrasionsteknikken er brugen af forkøling af huden. Eksperimentelle og kliniske undersøgelser med en række kryoanæstetiske materialer, der bruges til at køle huden før afskrabning, har vist, at materialer, der køler huden til under -30 °C og især under -60 °C, kan forårsage hudnekrose og efterfølgende ardannelse. Frysning af huden før dermabrasion er nødvendig for at give en stiv overflade, der slides jævnt, og for at bevare anatomiske landemærker, der forstyrres af vævsoptøning. Da kuldeskader kan føre til overdreven ardannelse, skal man huske, at det er klogt og lige så effektivt at bruge et kryoanæstetikum, der fryser huden ved eller over -30 °C, som at bruge dybere frysning. Fordi håndteringsregler for fluorcarboner gør dem vanskelige at levere til medicinske faciliteter, bruger mange kirurger infiltrationsanæstesi i stedet for afkøling for at påvirke vævsturgoren.

[ 5 ]

Dermabrasionsteknik

Anæstesi

Gradvis præoperativ anæstesi muliggør ambulant behandling. Diazepam, administreret cirka 45-60 minutter før operationen, i kombination med intramuskulær injektion af 0,4 mg atropin, med dets amnestiske og antikolinerge virkninger, giver patienten en roligere og mere selvsikker følelse. For at reducere ubehaget forbundet med regional anæstesi med en blanding af xylocain og bupivacain, administreres enten 1 ml fentanyl intravenøst eller meperidin intramuskulært med midazolam på forhånd. Efter opnåelse af den smertestillende effekt udføres lokalbedøvelse ved supraorbitale, infraorbitale og mentale foramina, som dækker 60-70% af ansigtsvævet. Når regional anæstesi kombineres med sprøjtning af et kølende stof, forårsager dermabrasion ikke smerter hos de fleste patienter. Hvis patienten begynder at føle ubehag under proceduren, anvendes lattergas til at opretholde anæstesien, hvilket gør det muligt at fortsætte proceduren uden afbrydelse.

[ 6 ], [ 7 ]

Slibningsprocedure

Efter at huden er hærdet med en kølespray, begynder poleringsproceduren i områder, der kan behandles på cirka 10 sekunder, eller i områder på cirka 6 cm2. Dermabrasionsinstrumentet, der holdes fast i hånden, bør kun trykkes i håndtagets retning og vinkelret på rotationsplanet. Frem- og tilbagegående eller cirkulære bevægelser kan lave en rille i huden. En stålbørste kræver næsten intet tryk og skaber mikrorifter, som er et tegn på tilstrækkelig behandlingsdybde. Tilstrækkelig dybde bestemmes af flere landemærker, når den passerer gennem hudens lag. Fjernelse af hudpigment betyder, at den bevæger sig gennem epidermis' basallag. Når den bevæger sig ind i det papillære lag af dermis, bliver små kapillærløkker synlige, efterhånden som vævet tyndes ud, og de brister med præcis blødning. Dybere, små parallelle bundter af kollagen bliver knap synlige. Sletning af disse parallelle bundter betyder, at dermabrasion er udført på det ønskede niveau. At gå dybere kan resultere i ardannelse.

Mange forfattere foreslår at bruge bomuldshåndklæder og handsker til at absorbere blod og vævsrester i stedet for gaze, som kan blive viklet ind i dermabrasionsinstrumenter. Hvis gaze vikles ind i instrumentet, forårsager det en høj bankelyd, der skræmmer patienten og kan forstyrre instrumentets funktion.

Det er nemmest at starte dermabrasion i midten, nær næsen, og derefter bevæge sig udad. Da disse normalt er de områder med de største defekter og mindst følsomhed, forårsager dermabrasionsproceduren her mindst ubehag for patienten, og kirurgen har mest tid. Ved dermabrasion af læbeområdet skal der lægges særlig vægt på at fiksere det ved at strække det, ellers kan læben trækkes ind i instrumentet og blive betydeligt beskadiget. Det er nødvendigt konstant at holde instrumentdysens plan parallelt med hudoverfladen, især i områder med kompleks krumning, såsom hagen og zygomatiske eminenser. Dermabrasion bør altid udføres inden for ansigtets æstetiske enheder for at forhindre afgrænsning på grund af pigmentering. Dermabrasion nedad lidt under underkæbens linje, udad til det præ-aurikulære område og opad til det infraorbitale område sikrer et ensartet udseende af overfladen. For at forbedre farveovergangen kan 35% trichloreddikesyre (TCA) derefter påføres ubehandlet hud, såsom øjenbrynsområdet og de første par centimeter fra hårgrænsen.

Postoperativ periode

En biosyntetisk forbinding, der påføres ved afslutningen af proceduren, hjælper med at lindre smerter. Efter operationen får patienterne prednisolon 40 mg/dag i 4 dage, hvilket reducerer postoperativ hævelse og ubehag betydeligt. En af de vigtigste nylige resultater er den succesfulde brug af acyclovir hos patienter med en historie med herpes simplex-virusinfektion. Når 400 mg af lægemidlet ordineres 24 timer efter operationen 3 gange dagligt i 5 dage, udvikles der ikke postoperativ virusinfektion. I øjeblikket anbefaler mange forfattere profylakse med acyclovir eller lignende lægemidler til alle patienter, uanset historie.

De fleste patienter med en biosyntetisk forbinding opnår fuldstændig reepitelisering mellem 5 og 7 dage postoperativt. Nogle forbindinger, såsom Vigilon, skal skiftes dagligt. Andre kan påføres umiddelbart efter dermabrasion og forblive på plads, indtil de spontant frigives. Biosyntetiske forbindinger bør i første omgang dækkes med gaze, der holdes på plads med fleksibelt kirurgisk net. Når huden er reepiteliseret, påføres solcreme dagligt; patienter genoptager normalt tretinoin på den 7. til 10. postoperative dag. Hvis patienten har en historie med pigmentforstyrrelser såsom melasma, gives hydroquinon samtidig med tretinoin. Hvis patienten udvikler tegn på generaliseret erytem mellem den 10. og 14. dag, påbegyndes topisk 1% hydrocortison. Postoperativt informeres patienterne om, at deres hud ikke vil vende tilbage til sit normale udseende i mindst en måned. Med let makeup kan de fleste patienter dog vende tilbage til arbejdet inden for 7-10 dage efter operationen.

Sammenligning af dermabrasion med andre teknikker

Alle hudfornyelsesteknikker resulterer i et sår i hudens overfladiske eller midterste lag. Dermabrasion er baseret på mekanisk slid på huden, syrepeeling producerer "ætsende" skader, og lasere producerer termisk skade. Nyere undersøgelser af grise, der sammenligner hudbehandling med kuldioxidlaser, TCA og Fitzpatrick og Campell dermabrasion, har vist, at de histologiske og ultrastrukturelle ændringer efter disse procedurer er sammenlignelige. Ved sammenligning af dermabrasion med kemisk peeling blev der fundet signifikante forskelle i forstyrrelsen af de histologiske og mekaniske egenskaber af elastiske fibre. Seks måneder efter phenolbehandling var huden mere stiv og svagere end huden efter dermabrasion. Det er også blevet rapporteret, at en sammenligning af perioral hemiface-dermabrasion med CO2-laserfornyelse af den anden hemiface gav klinisk identiske resultater, men helingen efter dermabrasion var næsten dobbelt så hurtig, med signifikant mindre postoperativ erytem og færre komplikationer. Lignende resultater blev opnået af Gin et al. De fleste kirurger, der praktiserer hudresurfacing, er enige om, at erytem og hypopigmentering efter laserresurfacing og phenolpeeling varer længere og er mere alvorlige end efter dermabrasion. I sin anmeldelse bemærkede Baker, at dermabrasionsudstyr er billigt, bærbart, bredt tilgængeligt, ikke kræver yderligere udstyr og ikke udgør en brandfare på operationsstuen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikationer ved dermabrasion

Milier er den mest almindelige komplikation ved dermabrasion og opstår normalt 3 til 4 uger efter operationen. Hvis tretinoin anvendes postoperativt, er milier sjældne. En anden almindelig komplikation hos patienter, der er disponeret for akne, er aknelignende udslæt. Hvis patienten har haft et akneudbrud kort før dermabrasion, kan milier ofte forebygges ved at give tetracyklin i den tidlige postoperative periode. Når milier er opstået, giver tetracyklin normalt hurtig remission. Selvom erytem kan forventes efter dermabrasion, bør langvarig eller usædvanlig erytem efter 2 til 4 uger behandles med topiske steroider for at forhindre hyperpigmentering og ardannelse. Daglig brug af solcreme bør begynde, efter at heling er sket, og fortsættes i flere måneder efter operationen. Hvis hyperpigmentering opstår flere uger efter dermabrasion, kan det løses med topisk hydroquinon og tretinoin.

Selvom det er sjældent, kan infektion opstå som følge af dermabrasion. De mest almindelige patogener er Staphylococcus aureus, herpes simplex-virus og C. andida-svampe. Stafylokokinfektion viser sig normalt 48 til 72 timer efter dermabrasion med usædvanlig hævelse i ansigtet og honningfarvede skorper, samt systemiske symptomer såsom feber. Virusinfektion udvikler sig ofte hos patienter, der ikke har modtaget acyclovir-profylakse, og kendetegnes ved svær asymmetrisk smerte, normalt 48 til 72 timer efter operationen. Candidiasis viser sig normalt med forsinket heling og diagnosticeres klinisk noget senere, på den 5. til 7. dag, ved ekssudation og hævelse i ansigtet. Behandling med et passende antibiotikum, enten acyclovir eller ketoconazol, resulterer i en remission af infektionen uden følgevirkninger.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]