Brystløft (mastopexi)

At brystkirtlerne hænger sammen er en naturlig proces, som en kvindes bryster udsættes for hele livet. Tilstedeværelsen af brystkirtelptose tales normalt om i tilfælde, hvor brystvortens niveau falder til under niveauet for den inframammariske fold.

I dette tilfælde, med normal eller let reduceret brystvolumen, kan mastopexy - et brystløft - udføres.

Store hængende bryster kræver reduktion i stedet for blot mastopexy.

Eliminering af brystptose kræver i hvert enkelt tilfælde en grundig analyse og en klar forståelse af, hvad patienten ønsker at få ud af operationen.

Historie

Udviklingen af brystløftningsmetoder er forbundet med udvikling og implementering af adskillige kirurgiske indgreb og teknikker.

G. Letterman og M. Shurter (1978) opdelte alle foreslåede operationer i fire grupper [11]:

• indgreb udelukkende på huden (udrensning af overskydende hud);
• fiksering af kirtelvæv til den forreste brystvæg;
• korrektion af form ved at placere suturer på kirtelvæv;
• eliminering af ptose ved at øge kirtlen ved hjælp af endoproteser.

Blandt de mange forslag og metoder er det tilrådeligt at fremhæve følgende kirurgiske teknikker, som danner grundlag for moderne mastopexy-metoder.

• Fiksering af det opadgående kirtelvæv med en stærk sutur til brystets tætte væv blev introduceret af C. Girard (1910) som et obligatorisk element i mastopexy-operationen.
• Excision af overskydende hud i den nedre sektor af kirtlen med bevægelse af brystvorten og areolaen opad blev foreslået af F. Lotsch i 1923.
• Forbedring af brystkirtlens form ved at flytte en flap opad fra vævet i den nedre sektor af kirtlen og dens retromammære fiksering til den forreste brystvæg. Denne teknik blev først brugt af H. Gillies og H. Marino (1958), som, udover at skabe en mere fyldt øvre pol af kirtlen, tillod at opretholde operationsresultatet i en længere periode.
• Brug af tilgange, der udelukker dannelsen af et ar i området mellem kirtlen og brystbenet. Disse varianter af operationen blev udviklet af L. Dufourmentel og R. Mouly (1961) samt P. Regnault (1974).
• Elimineringen af let ptose i mælkekirtlerne ved implantation af endoproteser blev fremmet af P. Regnault (1966).
• Fjernelse af overskydende brysthud omkring areola og forbedring af dens form, udelukkende ved brug af den periareolære metode.

Patogenese og klassificering af brystkirtelptose

De vigtigste årsager til hængende bryster inkluderer:

• tyngdekraftens indflydelse;
• hormonelle virkninger på kirtelvæv, hvilket kan føre til både en stigning og et fald i dets volumen;
• udsving i patientens kropsvægt;
• tab af elasticitet i huden og det ligamentøse apparat i kirtlen.

Normalt er brystvorten placeret over submammaryfolden og er på niveau med midten af skulderen i enhver kvindes højde. Sværhedsgraden af brystkirtelptose bestemmes af forholdet mellem brystvorten og niveauet af submammaryfolden, og følgende varianter skelnes:

• ptose af første grad - brystvorten er på niveau med submammaryfolden;
• ptose af anden grad - brystvorten er placeret under niveauet af submammaryfolden, men over kirtelens nedre kontur;
• ptose af tredje grad - brystvorten er placeret på kirtelens nedre kontur og er rettet nedad;
• pseudoptose - brystvorten er placeret over submammaryfolden, brystkirtlen er hypoplastisk, og dens nederste del er sænket;
• glandulær ptose - brystvorten er placeret over projektionen af submammaryfolden, kirtlen har et normalt volumen, og dens nederste del.

Indikationer, kontraindikationer og planlægning af operation

For at fastslå hovedårsagen til brystkirtelptose undersøger kirurgen deres tilstand før og efter graviditeten, samt udsving i patientens kropsvægt. Som regel er kvinders krav til resultaterne af mastopexy langt fra de samme og handler oftest om ønsket om at have den samme størrelse og form på brysterne som før graviditeten.

I praksis står en kirurg over for tre hovedkliniske situationer, der bestemmer taktikken for kirurgisk behandling: 1) kirtelhuden er let ændret og tilstrækkelig elastisk, men kirtelen er sænket med utilstrækkelig eller normal volumen; 2) kirtelhuden er strakt og uelastisk, men kirtelhuden er normal, og 3) kirtelhuden er overdrevent strakt, brystet har utilstrækkelig eller lille volumen. Hver af de nævnte kliniske situationer ledsages af ptosis af brystkirtlerne af varierende sværhedsgrad. Ideelle kandidater til et brystløft er kvinder med normalt volumen og mild ptosis af kirtlen. Ved utilstrækkelig kirtelvolumen og dens ptosis af grad I eller pseudoptose er implantation af endoproteser indiceret. En kombination af endoproteser og brystløft kan også være tilrådelig hos patienter med svær involution af kirtlerne kombineret med ptosis af grad II-III. I tilfælde af glandulær ptosis af brystkirtlerne er det nødvendigt at fjerne overskydende væv i den nedre sektor af kirtlen med obligatorisk retromammær fiksering af kirtlen til fascia af brystmusklerne.

I tilfælde af overskydende volumen af brystkirtler er reduktionsmammoplastik indikeret.

Kontraindikationer for mastopexy kan omfatte flere ar på mælkekirtlerne, samt alvorlige fibrocystiske sygdomme i mælkekirtlerne. Almindelige problemer, der begrænser operationens udførelse, omfatter systemiske sygdomme og psykiske lidelser.

Brystløftningsoperationer

Vertikal brystløft giver gode resultater i tilfælde af brystkirtelptose grad I og II. Præoperativ markering og kirurgisk teknik minder på mange måder om dem ved reduktion af vertikal mammoplastik. Der er dog nogle forskelle. Deepidermisering udføres i hele markeringen op til dens nedre kant. Afløsningen af hud- og fedtlapperne på kirtlen udføres på samme måde som ved reduktion af mammoplastik. Imidlertid flyttes det sænkede væv fra kirtlen, der er placeret i dens nedre sektioner, derefter opad, gemmes under den afrevne kirtel, og den nedre kant af den de-epidermiserede flap sys fast til fasciaen af pectoralis major-musklen på niveau med II-III ribben (fig. 37.4.2). Derefter bringes hudens kanter sammen, og om nødvendigt "justeres" kirtelformen, ligesom ved reduktion af mammoplastik.

Postoperativ behandling ligner den, der er beskrevet for brystreduktionskirurgi.

B-teknik (ifølge P. Regnault, 1974). Brystløft foreslået af P. Regnault blev kaldt "B-teknik" på grund af ligheden mellem de præoperative markeringer og det store bogstav B. Denne metode giver gode resultater i tilfælde af brystkirtelptose grad II og III og gør det muligt at undgå ar, der strækker sig fra kirtlen til brystbenet.

Markering. Mens patienten står op, tegnes en linje fra jugularhakket gennem brystvorten, og punkt B markeres på denne linje, placeret i en afstand af 16 til 24 cm fra punkt A, men ikke højere end 3 cm fra niveauet for projektionen af den inframammare fold. Under punkt B er den nye placering af areolaen.

Dernæst udføres markeringen med patienten i liggende stilling. Punkt M tegnes, som er placeret i en afstand af 8-12 cm fra midtlinjen. I dette tilfælde skal sidstnævnte afstand være halvdelen af afstanden mellem punkt A og B. En cirkel af den nye areola med en diameter på 4,5 cm markeres. En submammær incisionslinje (PP') tegnes, som er placeret 1 cm over submammærfolden. Ingen MK er tegnet vinkelret på linjen AB, som deler sidstnævnte i to. Derefter forbindes punkterne MVK med en elliptisk linje. Punkterne T og T danner en linje parallelt med MK-linjen (i overensstemmelse med placeringen af de nye grænser for areolaen). Linje TT' tegnes gennem brystvorten. Denne linje tilføjer et rektangel til ellipsen. Dernæst sænkes en linje vinkelret fra punkt M til submammærfolden, og en buet linje T'P tegnes tangentialt til den. I gennemsnit er dens længde 5 cm.

Kirurgen bruger sine fingre til at lave en hudfold, som gør det muligt at markere C- og C-punkterne, som kan samles, efter at den overskydende hud er fjernet. TCP-linjen anbringes derefter.

Operationsteknik. Efter infiltration af huden med en opløsning af lidokain med adrenalin, de-epidermiseres det skyggefulde område, og der dannes en klap på mindst 7,5 cm i bredden. Efter kirtelvævets afløsning fra brystet forskydes denne klap opad og fikseres retromammært til fasciaen af musklen pectoralis major i niveau med det 2. eller 3. ribben. Således muliggør det forskudte væv dannelsen af en mere fyldt øvre pol af kirtlen.

Derefter dannes en nedre hudfedtflap fra kirtelens nedre laterale kvadrant. For at gøre dette justeres punkterne TT' og CC, og overskydende hud fjernes. Såret lukkes startende med påføring af fire suturer på areolaen ved positionerne klokken 6, 12, 3 og 9 på en konventionel urskive, hvilket undgår rotationsforskydning af vævet. Sårets kanter justeres med en intradermal afbrudt sutur af nr. 5/0 Vicryl. For at forhindre strækning af det periareolære postoperative ar, påføres en ikke-aftagelig pungestrengsutur af nr. 4/0 Prolene i det dybe lag af dermis. Derefter sys det resterende sår lag for lag med nr. 3/0 Vicryl og en kontinuerlig intradermal aftagelig sutur af nr. 4/0 Prolene. Såret drænes ved hjælp af et aktivt drænagesystem.

Postoperativ behandling. Dræn fjernes den 1.-2. dag efter operationen, og den kontinuerlige sutur fjernes 12 dage efter operationen. Jernets endelige form opnås efter 2-3 måneder. Der bæres ikke bh i denne periode.

Komplikationer. Postoperative komplikationer er grundlæggende de samme som efter reduktionsmammoplastik. Af særlig interesse for praktiserende kirurger er sene postoperative komplikationer, og især sekundær ptose af brystkirtlerne, som kan omfatte glandulær ptose af brystkirtlerne, komplet ptose af brystkirtlerne og komplet ptose med volumentab af brystkirtlerne.

I de fleste tilfælde er hovedårsagen til gentagen ptose af brystkirtlerne et betydeligt fald i patientens kropsvægt. Således kan et tab på 5 kg påvirke formen af en kvindes bryster betydeligt. Hun bør advares om dette inden operationen. Andre årsager til sekundær ptose kan være tekniske fejl under operationen: 1) at efterlade overskydende strakt hud i kirtelens nedre sektor og 2) manglende fiksering af det forskudte brystkirtelvæv til brystvævet.

Ved fuldstændig sekundær ptose af brystkirtlerne observeres ptose af hele kirtlen, når brystvorte-areola-komplekset er placeret under projektionen af den inframammariske fold. I dette tilfælde er det nødvendigt at flytte brystvorten og areolaen tilbage til en ny position med implementering af alle principperne for løft af brystkirtlerne.

I tilfælde af fuldstændig sekundær ptose af brystkirtlerne, som opstår som følge af et fald i deres volumen, er det tilstrækkeligt at placere proteser under kirtlerne for at eliminere deres sagging.

Hængning af den nedre del af mælkekirtlerne udelukkes ved blot at fjerne overskydende hud i kirtlens nedre sektor eller ved at dybdebore overskydende hud med foldning og fiksering under kirtlen med ikke-absorberbart materiale. Den resulterende fold forhindrer yderligere kirtlen i at hænge.

Generelt er antallet af komplikationer efter mastopexi betydeligt lavere end ved reduktionsmammoplastik. Ændringen i mælkekirtlernes form og placering er generelt gennemført inden for det første år efter operationen.