Behandling af hypertrofiske ar

Selvom hypertrofiske ar, såvel som keloidar, normalt betragtes som patologiske, har de flere fællestræk med normale, fysiologiske ar end med keloidar. Spørgsmålet om differentialdiagnostik af keloid- og hypertrofiske ar i denne henseende synes meget relevant. Dette forklares ved, at acceptable og mulige terapeutiske foranstaltninger for hypertrofiske ar er uacceptable for keloidar. Derfor er etablering af en præcis diagnose nøglen til en terapeutisk effekt.

1. Kryodestruktion.

Det er en af de tidlige teknologier til at arbejde med hypertrofiske ar. Flydende nitrogen blev foretrukket frem for kulsyresne som kølemiddel til bearbejdning af ar. Til dette formål blev der anvendt enten bomuldsapplikatorer eller apparater af oversvømmelsestypen med dyser med forskellige diametre. Virkningsmekanismen for kryodestruktion er forbundet med krystallisationen af intracellulært og ekstracellulært vand. Iskrystaller beskadiger cellen indefra, hvilket resulterer i apoptose og celledød, ødelæggelse og trombose af kapillærer og små kar, hvilket fører til forekomsten af iskæmi og nekrose. Klinisk opstår erytem umiddelbart efter proceduren, hvor en blister med serøst blodindhold opstår inden for kort tid. I tilfælde af gentagen slukning med en 5% KMnO4 opløsning kan blisteren muligvis ikke opstå, og det resulterende skorpe efter kryodestruktion bør anbefales at smøres 3-4 gange om dagen med en opløsning af kaliumpermanganat. I tilfælde af en blister skal dækslet afskæres, og den resulterende såroverflade skal behandles med moderne sårforbindinger. I lyset af at der findes andre, mere moderne teknologier i øjeblikket, er denne metode noget forældet. Derudover er den meget traumatisk og smertefuld for patienten. Den inflammatoriske proces efter kryodestruktion varer mindst 3 uger, og skorpen varer lige så længe. Som følge heraf ophobes forrådnelsesprodukter og frie radikaler i såret, hvilket resulterer i hypoxi, det vil sige, at der er faktorer, der fremkalder hypertrofisk vækst af arvæv. Hvis patienten også har prædisponerende faktorer for hypertrofiske ar, vil sandsynligheden for genvækst af et lignende ar være ret høj. Ikke desto mindre har denne teknik ret til at eksistere og giver gode resultater i cirka 60-70% af tilfældene.

2. Elektroforese.

Elektroforese med lidase er indiceret i de tidlige stadier af hypertrofisk ardannelse. I denne periode syntetiserer fibroblaster aktivt hyaluronsyre. For at reducere arrets volumen er det derfor nødvendigt at påvirke det med et specifikt enzym - hyaluronidase (lidase).

En lidaseopløsning ordineres mindst 2 kure à 10 sessioner dagligt eller hver anden dag med en 1-2 ugers pause. Det frysetørrede præparat (64 U) fortyndes i en fysiologisk opløsning og administreres fra den positive pol. I senere stadier af arrets eksistens er elektroforese med kollagenase indiceret - 2-3 kure à 10 sessioner dagligt eller hver anden dag. Det kan kombineres med elektroforese af prednisolon eller dexamethason, også 10 sessioner dagligt eller hver anden dag. Kortikosteroider reducerer fibroblasternes syntetiske og proliferative aktivitet; blokerer enzymer involveret i kollagensyntese; reducerer permeabiliteten af karvæggen, hvilket fører til ophør af arvækst. I stedet for kortikosteroider kan gammainterferon, som er en hæmmer af celledeling, administreres.

3. Fonoforese.

Kortikosteroider, for eksempel 1% hydrokortisonsalve, administreres også med succes ved hjælp af fonoforese. Et forløb på 10-15 sessioner dagligt eller hver anden dag. Contractubex gel kan administreres ved hjælp af ultralyd, hvis administration bør skiftes med hydrokortisonsalve, i et forløb på 10-15 sessioner. Simpel smøring med Contractubex har praktisk talt ingen effekt.

4. Laserforese, laserterapi.

Laserforese kan være et alternativ til elektroforese af lægemidler. Procedurerne er absolut tilstrækkelige med hensyn til effektivitet. Laserterapi bruges til selektiv fotokoagulation af dilaterede kar på overfladen af ar.

5. Mikrostrømsterapi.

Selvom der er forfattere, der foreslår at behandle alle ar med mikrostrømme, er denne procedure kontraindiceret til hypertrofiske ar, da det kan forårsage aktivering af arvækst. Men det er muligt at administrere medicin på det passende program, hvis iontoforese og elektroforese ikke er tilgængelige.

6. Magnetisk termisk terapi.

Kontraindiceret på grund af muligheden for arstimulering.

7. Mesoterapi.

Mesoterapi er indiceret med enzymer og kortikosteroider (hydrocortison, dexamethason). Langvarig kortikosteroidbehandling (kenolog-40, kenocort, diprospan) kan også administreres mesoterapeutisk, men fortyndes med saltvand 2-3 gange for at undgå overdosis og vævsatrofi. Kenolog-40 og diprospan er tungtopløselige i vand og er en suspension, så før brug skal de rystes meget grundigt, indtil suspensionen er ensartet. Selv kraftig omrystning udelukker dog ikke muligheden for dannelse af små retentionscyster med hvide indeslutninger (uopløste partikler af lægemidlet) på injektionsstedet. Af de anførte langvarige kortikosteroidlægemidler foretrækker vi diprospan, da det er en tyndere suspension og praktisk talt ikke efterlader retentionscyster.

Af de anvendte enzymer anvendes lidase- og kollagenasepræparater. Proceduren udføres ved at injicere arrets overflade til en dybde på 3-4 mm.

Derudover kan gode resultater opnås ved at arbejde med homøopatiske præparater - Traumeel, Grafitter, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Skrælninger.

Peelinger er ikke indiceret til hypertrofiske ar, da dybe peelinger, som udføres med høje koncentrationer af TCA eller phenol, skal anvendes til at fjerne (+) væv. Det er næsten umuligt at bruge peelingmidler uden at berøre den intakte hud. Derudover har sådanne lægemidler en toksisk virkning på vævet, hvilket forårsager forekomsten af et stort antal frie radikaler, hvilket skaber betingelser for langvarig inflammation og tilbagefald af det hypertrofiske ar i såroverfladen.

9. Mikrobølgeterapi.

Mikrobølgebehandling anvendes ikke som en uafhængig metode i behandlingen af hypertrofiske ar. Kombinationen af denne metode med efterfølgende kryodestruktion giver positive resultater med korrekt håndtering af de såroverflader, der dannes efter kryodestruktion. Det menes, at mikrobølgebehandling hjælper med at overføre det bundne vand i arret til en fri tilstand, hvor det er lettere at fjerne ved kryodestruktion.

10. Vakuummassage.

Alle procedurer, der stimulerer ardannelse, kan føre til en øget vækst, så vakuummassage er ikke indiceret som en uafhængig procedure. Hvis der dog planlægges kirurgisk dermabrasion efter vakuummassage eller efter et behandlingsforløb med dermatoniske apparater, vil resultatet efter en sådan kombineret behandling være bedre end efter dermabrasion alene.

11. Nærfokuseret røntgenbehandling

Nærfokuseret røntgenbehandling bruges til at behandle hypertrofiske ar. Røntgenstråler påvirker fibroblaster og reducerer deres syntetiske og proliferative aktivitet. Deres anvendelse er dog mere berettiget til forebyggelse af hypertrofisk vækst. Det anbefales at udføre en enkelt bestråling langs postoperative suturer efter fuldstændig rensning af skorper hos patienter med tendens til hypertrofiske ar.

Den anvendte spænding er 120-150 kV, strømstyrke 4 mA, filter 1-3 mm aluminium, afstand fra anoden til den bestrålede overflade 3-5 cm. Pr. felt gives 300-700 rubler. For et forløb op til 6000 rubler. Den omgivende hud er beskyttet af blykummiplader. Brugen af strålebehandling er begrænset på grund af et tilstrækkeligt antal komplikationer: atrofi af den omgivende hud, telangiektasi, depigmentering, stråledermatitis, malign transformation af arvæv.

12. Bukki-stråler.

Bucky-stråler er ultrabløde røntgenstråler. I spektret af elektromagnetiske oscillationer indtager de en plads mellem ultraviolette og røntgenstråler og har en bølgelængde fra 1,44 til 2,19 A. 88% af Bucky-strålerne absorberes af hudens overfladiske lag, 12% trænger ind i det subkutane fedt. Behandlingen udføres på Dermopan-apparatet fra Siemens (Tyskland). Den anvendte spænding er 9 og 23 kV, strøm fra 2,5 til 10 mA. En enkelt dosis er op til 800 rubler. Bestråling udføres en gang om måneden. Virkningsmekanismen er at undertrykke cellernes syntetiske og proliferative aktivitet. Unge, aktivt delende celler er særligt følsomme over for røntgenstråler. Nogle af dem undergår apoptose. Ud over den cytostatiske og cytolytiske effekt har Bucky-stråler en fibrinolytisk effekt, hvilket gør dem effektive til behandling og forebyggelse af hypertrofiske ar. Trods den overfladiske effekt af disse stråler og manglen på en generel effekt på kroppen, er disse procedurer kontraindiceret til børn under 16 år.

13. Trykbandager, undertøj (clips, silikoneplader).

Kan anvendes på samme måde som ved behandling af keloidar (se behandling af keloidar).

14. Terapeutisk dermabrasion.

Alle typer terapeutisk dermabrasion kan med succes anvendes til behandling af hypertrofiske ar. Det er vigtigt at pleje de resulterende erosive overflader. Omhyggelig behandling af ar med antiseptiske midler før og efter dermabrasion, brug af fugtgivende sårforbindinger indeholdende antiseptika og antibiotika giver hurtig epitelisering af den polerede del af arret. Antallet af sessioner med terapeutisk dermabrasion afhænger af poleringsdybden under proceduren, arrets højde og kroppens reaktivitet. Ved den næste procedure skal aroverfladen være fuldstændig renset for skorper, afskalning og betændelse. Det er optimalt at udføre proceduren på apparater til mikrokrystallinsk dermabrasion og en vand-luftstrøm.

15. Kirurgisk dermabrasion.

Dermabrasion med en Schumann-skærer og forskellige typer lasere er indiceret. Det er dog nødvendigt at behandle såroverfladerne, der dannes efter fjernelse af (+) vævet fra det hypertrofiske ar, endnu mere omhyggeligt end under terapeutiske dermabrasionssessioner. Hurtig fjernelse af den inflammatoriske reaktion og epitelisering af såroverfladerne betyder et godt behandlingsresultat. Ellers er et tilbagefald af det hypertrofiske ar muligt. For at fremskynde den postoperative rehabilitering er det nødvendigt at udføre præoperativ forberedelse (se arforebyggelse).

16. Brug af medicinsk kosmetik.

De optimale behandlinger for hypertrofiske ar er:

• mesoterapi med et depotkortikosteroidlægemiddel (diprospan) fortyndet i forholdet 1:1;
• eller fonoforese med hydrocortisonsalve;
• efterfølgende, tidligst 2 måneder senere, kirurgisk dermabrasion;
• monoterapi med kirurgisk eller terapeutisk dermabrasion;
• hjemmepleje med lokale midler (kelofibrase, contractubex, lyoton-100).

Bemærk: Et vigtigt punkt er pleje af såroverflader ved hjælp af fugtabsorberende moderne sårforbindinger.