Fedmekirurgi

Bariatrisk kirurgi er en gren af medicinen, der studerer årsagerne til, behandlingen og forebyggelsen af fedme.

Udtrykket "bariatrik" stammer fra de græske ord "baros" - vægt og "iatrics" - behandling. Dette udtryk har været brugt siden 1965. Bariatrik omfatter både medicinsk behandling og kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariatriske operationer

"Guldstandarden" inden for fedmekirurgi er tre typer operationer:

1. indsættelse af en intragastrisk ballon (som strengt taget ikke er en operation - det er en ambulant endoskopisk procedure)
2. gastrisk banding-kirurgi
3. gastrisk bypass-operation

Ifølge moderne krav skal alle bariatriske operationer udføres udelukkende laparoskopisk - dvs. uden brede kirurgiske snit. Denne teknologi gør det muligt at lette den postoperative periode betydeligt og reducere risikoen for postoperative komplikationer.

Intragastrisk silikoneballon

Installation af en intragastrisk ballon klassificeres som en gruppe af gastrorestriktive indgreb. Disse balloner er beregnet til at reducere kropsvægten, og deres virkningsmekanisme er baseret på reduktionen af mavehulens volumen, når den indsættes i sidstnævnte, hvilket fører til en hurtigere dannelse af en mæthedsfornemmelse på grund af delvis (reduceret) fyldning af maven med mad.

Ballonen er fyldt med en fysiologisk opløsning, hvilket gør den sfærisk. Ballonen bevæger sig frit i mavehulen. Ballonfyldningen kan justeres inden for området 400-800 cm3 ^. Den selvlukkende ventil gør det muligt at isolere ballonen fra eksterne katetre. Ballonen er placeret inde i kateterblokken, der er designet til indsættelse af selve ballonen. Kateterblokken består af et silikoneslange med en diameter på 6,5 mm, hvis ene ende er forbundet med skallen, der indeholder den deflaterede ballon. Den anden ende af slangen passer til en speciel Luer-Lock-kegle, der er forbundet til ballonfyldningssystemet. Kateterrøret har markeringer til at kontrollere længden af den indsatte del af kateteret. For at øge stivheden er der placeret en leder inde i det hule rør. Fyldningssystemet består igen af en T-formet spids, et fyldningsrør og en fyldningsventil.

Ifølge litteraturen giver forskellige forfattere forskellige indikationer for installation af en intragastrisk ballon for at korrigere fedme og overvægt. Vi anser det for passende at behandle med denne metode, når der ikke er kontraindikationer.

Kontraindikationer for brugen af en intragastrisk ballon

• sygdomme i mave-tarmkanalen;
• alvorlige hjerte-kar- og lungesygdomme;
• alkoholisme, stofmisbrug;
• alder under 18 år;
• tilstedeværelsen af kroniske infektionsfokuser;
• patientens manglende vilje eller manglende evne til at overholde kosten;
• følelsesmæssig ustabilitet eller andre psykologiske kvaliteter hos patienten, der efter kirurgens mening gør brugen af den angivne behandlingsmetode uønsket.

Ved et BMI (body mass index) på under 35 anvendes en intragastrisk ballon som en uafhængig behandlingsmetode; ved et BMI på over 45 (superfedme) anvendes en intragastrisk ballon som forberedelse til efterfølgende operation.

Den intragastriske silikoneballon er beregnet til midlertidig brug i behandlingen af patienter, der lider af overvægt og fedme. Den maksimale periode, hvor systemet kan være i maven, er 6 måneder. Efter denne periode skal systemet fjernes. Hvis ballonen er i maven i længere tid, ødelægger mavesaften, der virker på ballonvæggen, sidstnævnte, fyldstoffet lækker, og ballonen mindskes i størrelse, hvilket resulterer i, at ballonen kan migrere ind i tarmen med opståen af akut tarmobstruktion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Teknik til installation af cylinder

Efter standardpræmedicinering placeres patienten på venstre side i endoskopirummet. Et beroligende middel (Relanium) administreres intravenøst. En sonde med en ballon fastgjort til den indsættes i spiserøret. Derefter indsættes et fibrogastroskop i mavesækken, og ballonens tilstedeværelse i dens hulrum bekræftes visuelt, føringen fjernes fra sonden, og ballonen fyldes med en steril fysiologisk opløsning af natriumklorid.

Væsken skal injiceres langsomt og jævnt for at undgå, at ballonen brister. I gennemsnit skal den fyldte volumen være 600 ml, så mavehulen er fri. Efter fyldning af ballonen indsættes fibrogastroskopet i spiserøret til niveauet for hjertesfinkteren, ballonen trækkes til cardia, og sonden fjernes fra brystvorteventilen. I dette tilfælde skaber fibrogastroskopet et træk på ballonen i den modsatte retning, hvilket letter fjernelsen af lederen.

Efter selve sonden er fjernet, inspiceres ballonen for lækager. Ballonen kan installeres ambulant i et endoskopisk rum uden at patienten skal indlægges.

Teknik til fjernelse af balloner

Ballonen fjernes, når væsken er fuldstændigt tømt. Til dette anvendes et specielt instrument, der består af en nål med en diameter på 1,2 mm, som er fastgjort til en lang, stiv leder - en snor. Denne perforator indsættes gennem fibrogastroskopets kanal i mavesækken i en vinkel på 90 grader i forhold til ballonen. Ballonen forskydes derefter mod den antrale del af mavesækken og bliver mere tilgængelig for manipulation. Derefter perforeres ballonvæggen. Lederen med nålen fjernes, og væsken suges ud med en elektrisk sugning. Med et tokanals fibrogastroskop kan en pincet indsættes gennem den anden kanal, hvormed ballonen fjernes fra mavehulen.

Før ballonen installeres, skal det tages i betragtning, at denne procedure i sig selv ikke garanterer et betydeligt vægttab. Den intragastriske ballon hjælper med at reducere den sultfølelse, der plager patienter under diæter. I løbet af de næste 6 måneder skal patienten følge en kaloriefattig diæt, der ikke indtager mere end 1200 kcal om dagen, og også øge sin fysiske aktivitet (fra simple gåture til regelmæssig motion, hvoraf vandsport er det bedste).

Da patienten har tid til at danne og konsolidere en ny betinget-ubetinget føderefleks, fortsætter patienterne med at følge den kost, der var gældende i den periode, de havde den intragastriske ballon, uden at det skader dem selv. Normalt stiger kropsvægten med 2-3 kg efter, at ballonen er fjernet. Gentagen installation af den intragastriske ballon udføres, forudsat at den første er effektiv. Minimumsperioden før installation af den anden ballon er 1 måned.

Laparoskopisk horisontal gastroplastik med silikonebandage

Denne operation er den mest almindelige på verdensplan til behandling af overvægtige og fede patienter.

Indikationer

• Fedme.

Kontraindikationer for bandagering

• Sygdomme i mave-tarmkanalen.
• Alvorlige hjerte-kar- og lungesygdomme.
• Alkoholisme, stofmisbrug.
• Alder under 18 år.
• Tilstedeværelsen af kroniske infektionsfokuser.
• Hyppig eller konstant brug af NSAID'er (inklusive aspirin) af patienter.
• Patientens manglende vilje eller evne til at overholde en diæt.
• Allergiske reaktioner på systemets sammensætning.
• Følelsesmæssig ustabilitet eller andre psykologiske kvaliteter hos patienten, der efter kirurgens mening gør brugen af den angivne behandlingsmetode uønsket.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Implementeringsteknik

Det justerbare silikonebånd bruges i de samme tilfælde som den intragastriske silikoneballon. Båndet er en 13 mm bred retainer, som, når den er fastgjort, danner en ring med en indvendig omkreds på 11 cm. Et fleksibelt rør på 50 cm er forbundet til retaineren. En oppustelig manchet placeres over retaineren, hvilket skaber en justerbar oppustningszone på den indvendige overflade af manchet-retainer-enheden.

Efter påføring af bandagen fastgøres et fleksibelt rør til reservoiret, hvorfra væsken injiceres, og som igen implanteres under aponeurosen i vævet i den forreste bugvæg. Det er også muligt at implantere i det subkutane væv i projektionen af den forreste bugvæg og under processus xiphoideus, men med sidstnævnte metoder begynder disse implantater at konturere med vægttab og et fald i subkutant fedt, hvilket forårsager kosmetiske problemer for patienterne. Ved hjælp af en manchet reduceres eller øges anastomosens størrelse. Dette opnås ved at ændre den oppustelige manchet. Ved hjælp af en speciel nål (5 cm eller 9 cm) gennem huden kan du justere væskemængden i reservoiret ved at tilføje eller fjerne den.

Virkningsmekanismen er baseret på dannelsen af en såkaldt "lille mave" med et volumen på 25 ml ved hjælp af en manchet. Den "lille mave" er forbundet med resten af maven, som har et større volumen, via en smal passage. Som følge heraf dannes der en mæthedsfornemmelse med en mindre mængde mad, når maden kommer ind i den "lille mave", og baroreceptorerne irriteres. Dette fører til en begrænsning af fødeindtaget og dermed vægttab.

Den første injektion af væske i manchetten udføres tidligst 6 uger efter operationen. Diameteren af anastomosen mellem den "lille" og "store" ventrikel justeres let ved at indføre forskellige væskemængder.

Det særlige ved denne operation er dens organbevarende natur, dvs. at der under denne operation ikke fjernes organer eller dele af organer, mindre traume og større sikkerhed sammenlignet med andre kirurgiske metoder til behandling af fedme. Det skal bemærkes, at denne teknik normalt udføres laparoskopisk.

Gastrisk bypass-operation

Operationen anvendes til personer med svære former for fedme og kan udføres både med åben og laparoskopisk adgang. Denne metode refererer til kombinerede operationer, der kombinerer en restriktiv komponent (reduktion af mavesækkens volumen) og en bypass (reduktion af området for intestinal absorption). Som et resultat af den første komponent er der en hurtig mætningseffekt på grund af irritation af mavereceptorerne ved en mindre mængde forbrugt mad. Den anden sikrer begrænsning af absorptionen af fødevarekomponenter.

Den "lille mavesæk" dannes i den øvre del af mavesækken med et volumen på 20-30 ml, som er direkte forbundet med tyndtarmen. Den resterende store del af mavesækken fjernes ikke, men udelukkes blot fra fødepassagen. Fødepassagen sker således langs følgende vej: spiserør - "tyndmavesæk" - tyndtarm (fordøjelsessløjfe, se figuren nedenfor). Mavesaft, galde og bugspytkirtelsaft kommer ind i tyndtarmen gennem en anden løkke (biliopankreatisk løkke) og blandes her med føden.

Det er kendt, at mæthedsfornemmelsen blandt andet dannes af impulser fra mavereceptorerne, som aktiveres af mekanisk irritation af mad, der kommer ind i maven. Ved at reducere mavesækkens størrelse (som er involveret i fordøjelsesprocessen) dannes mæthedsfornemmelsen hurtigere, og som følge heraf indtager patienten mindre mad.

Vægttabet varer fra 16 til 24 måneder, og vægttabet når 65-75% af den oprindelige overskydende kropsvægt. En anden fordel ved operationen er dens effektive effekt på type 2-diabetes og en positiv effekt på blodets lipidsammensætning, hvilket reducerer risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme.

De væsentligste komplikationer efter gastrisk bypass i den tidlige postoperative periode er:

• anastomosfejl;
• akut dilatation af den lille ventrikel;
• obstruktion i området omkring Roux-Y-anastomosen;
• udvikling af serom og suppuration i området med det postoperative sår.

I den sene postoperative periode skal det bemærkes, at der er mulighed for at udvikle komplikationer forbundet med udelukkelse af en del af maven og tolvfingertarmen fra fordøjelsesprocessen:

• anæmi;
• vitamin B12-mangel;
• calciummangel med udvikling af osteoporose;
• polyneuropati, encefalopati.

Derudover kan dumpingsyndrom forekomme, især ved indtagelse af store mængder søde fødevarer.

Til forebyggende formål i den postoperative periode er det nødvendigt at tage multivitaminer, vitamin B12 to gange om måneden i form af injektioner, calciumpræparater i en dosis på 1000 mg dagligt, jernpræparater til kvinder med bevaret menstruationsfunktion for at forhindre udvikling af anæmi forbundet med udelukkelse af en del af maven og tolvfingertarmen fra fordøjelsen. For at forhindre udvikling af mavesår anbefales det at tage omeprazol i 1-3 måneder, 1 kapsel dagligt.

Nogle forfattere mener, at gastrisk bypass-operation er kontraindiceret i de første 18 til 24 uger af graviditeten.