Anatomiske forhold og den type ansigtsløftning, der skal udføres

Den grundlæggende beslutning om, hvilken type ansigtsløftningsoperation der skal udføres på en bestemt patient, er primært baseret på patientens tilstand, som registreret under den fysiske undersøgelse under konsultationen. Ikke alle patienter kræver den samme kirurgiske procedure for at opnå et tilfredsstillende resultat. Der er tre grundlæggende typer ansigtsløftningsprocedurer, baseret på de generelle kategorier af kirurgiske procedurer, der kræves for at opnå et tilfredsstillende resultat. Dette kapitel vil beskrive procedurer, der involverer minimal dissektion, skaber folder eller overlappende suturer af den underliggende SMAS, behandler platysma eller trænger dybere ind i ansigtet, herunder en subperiosteal tilgang. De fleste beslutninger træffes baseret på patientens tilstand og kirurgens syn på, hvad han eller hun forventer som de langsigtede resultater af operationen.

Den grundlæggende idé bag ansigtsløftning er primært baseret på visse anatomiske forhold mellem vævene. Elasticiteten og tilstanden af den overliggende hud, herunder graden af solskader og rynkedannelse, er vigtige. Forholdet til det subkutane fedt skal tages i betragtning, herunder ændringer i position på grund af tyngdekraften, ægte hængning eller unormal ophobning og fordeling. Ansigtets, mellemansigtets og halsens fasciale struktur er sådan, at ansigtsmuskulaturen er omsluttet af en kontinuerlig fascia, der strækker sig til parotisregionen. Denne fascia, der grænser op til platysma, er SMAS, først beskrevet af Mitz og Peyronnie som et dynamisk kontraktilt og fibromuskulært netværk. Den endnu dybereliggende fascia er det overfladiske lag af den dybe halsfascia, som omslutter og dækker m. sternocleidomastoideus og parotisvævet. Den ligger oven på det overfladiske lag af fasciaen af m. temporalis og periosteum af pandebenet. SMAS grænser op til den senehjelm, der udgør kraniehvælvet. På forsiden af halsen kan platysma-musklen være pektineret og danne forbindelsesløkker. Ptose og divergens af platysma-musklens forreste kanter ses ofte, hvilket danner striber på halsen. Det er meget vigtigt, at der er et SMAS-lag, som tillader kirurgisk ansigtsløftning at udføres i et dybere plan end det, der blev gjort ved de første rhytidektomier. I de cephale og posteriore retninger blev kun huden isoleret, adskilt, udskåret og syet, hvilket på grund af dets iboende fænomen med krybning og omvendt kontraktion ofte ikke blev holdt på plads i lang tid. Derfor, når interventionen kun blev udført i dette lag, var effektiviteten af det kirurgiske løft kortvarig. Huden, især i ansigtets midterste og centrale områder, er direkte forbundet med SMAS via stærke fiberfibre fra dermis. Ofte er disse fibre ledsaget af kar, der trænger fra de dybe vaskulære systemer ind i den overfladiske kutane plexus. Det er let at demonstrere, at løft og bevægelse af SMAS-laget med dets integrerede forbindelser til platysma og midface-musklerne løfter og bevæger huden på samme måde. Den superoposteriore spændingsvektor i denne fascia bevæger ansigtsvævet i en position, der giver et mere ungdommeligt udseende. Tyngdekraftens virkninger på disse anatomiske strukturer korrigeres direkte ved ansigtsløftningskirurgi.

Det er også vigtigt at forstå de anatomiske forhold mellem ansigtets sensoriske og motoriske nervegrene, som sørger for hudfølsomhed og ansigtsmusklernes funktion. Dette gælder konsekvenserne af kirurgisk løft for alle patienter, da tabet af følsomhed og paræstesi, som normalt er midlertidige, kan blive permanente. Det 5. par kranienerver sørger for følsomhed over for hudoverfladerne i ansigt, hoved og hals. Det faktum, at enhver form for kirurgisk ansigtsløftning kræver adskillelse af en bestemt del af huden i parotis- og retroaurikulære områder, gør det nødvendigt at afbryde innervationen af denne del af ansigtet. Normalt, hvis hovedgrenen af den store ørenerve ikke er beskadiget, genoprettes hudfølsomheden på relativt kort tid. Patienten kan bemærke dette i de første 6-8 uger, men nogle gange kræver fuldstændig heling 6 måneder til et år. I sjældne tilfælde kan patienten klage over et generelt fald i hudfølsomhed sammenlignet med det præoperative niveau i mere end et år. Sympatisk og parasympatisk reinnervation af huden sker hurtigere i den postoperative periode. Selvom det mest almindelige skadested under en ansigtsløftning er den store ørenerve ved dens skæringspunkt med m. sternocleidomastoideus, resulterer dette sjældent i permanent tab af følesans i øret og ørespytkirtelhuden. Direkte skade på denne meget store og fremtrædende nervegren kan forekomme under processen med at adskille huden fra dens tilhæftninger til den overfladiske fascia af m. sternocleidomastoideus ved at incise denne fascia. Hvis der opdages en skade under operationen, er suturering af nerven indiceret; genoprettelse af funktion bør forventes inden for 1 til 2 år.

De motoriske grene til ansigtsmusklerne er i potentiel risiko under kirurgisk løft. Ansigtsnervens grene bliver meget overfladiske, når de strækker sig ud over parotis masseter fascia. Grenen ved kanten af mandibula er i risiko ved skæringspunktet mellem kæbens knoglekant dybt ned til den subkutane muskel og det overfladiske lag af den dybe fascia på halsen. Teknikker, der kræver adskillelse af det dybe lag, involverer underskæring af SMAS i midteransigtet, hvilket udgør en risiko for at beskadige grenene til orbicularis-, zygomaticus- og buccinatormusklerne. Disse muskler er innerveret fra deres indre overflader, og selv en dissektion i det dybe plan vil være mere overfladisk end dem. Direkte visualisering af nerven er et trin i operationen og vil blive diskuteret senere i dette kapitel.

Under en ansigtsløftning, med eller uden pandeløft, beskadiges den frontale gren af ansigtsnerven oftest. Ved kindbenet er den placeret meget overfladisk og går umiddelbart dybere end det subkutane væv, placeret under et tyndt lag af den temporale del af SMAS, og innerverer derefter den indre overflade af frontalis-musklen. Den største risiko for skade på denne gren er, når man krydser dette område cirka 1,5-2 cm foran øret, midtvejs mellem den laterale kant af øjenhulen og den temporale hårbundt. For at forhindre nerveskade er det nødvendigt, at kirurgen forstår de anatomiske forhold mellem lagene i ansigtet og temporalregionen. Det er muligt at løfte huden helt op til øjets laterale vinkel, huden i parotisregionen, der dækker kindbenet, til orbicularis-musklen, og også at dissekere direkte i det subkutane lag. Derudover kan kirurgen frit dissekere under den frontale fascia, under den seneagtige hjelm, superficielt for periosteum og superficiel fascia af temporalis-musklen uden at beskadige den frontale gren af ansigtsnerven, som er superficiel for dette avaskulære lag. Imidlertid er det på niveau med zygomaticusbuen nødvendigt at gå under periosteum, ellers vil der opstå skade på ansigtsnerven, som er placeret i samme vævsplan, der dækker zygomaticusbuen. Reinnervation af den frontale musklen kan forekomme eller ikke forekomme, hvis nerven i dette område er beskadiget.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]