Voldtægt og kønssygdomme (seksuelt overførte infektioner)

Af alle seksuelle forbrydelser er voldtægt blevet brugt af feminister som et eksempel på mandlig dominans og kontrol over kvinder. Dette er gået til den yderlighed, at man tror, at voldtægt ikke er en seksuel forbrydelse, men en måde at undertrykke kvinder på i et mandsdomineret samfund. Et eksempel på denne tankegang er udsagnet om, at "enhver mand er i stand til at voldtage". I et vist omfang understøttes denne opfattelse af brugen af voldtægt i krigstid. Denne udtalelse understøttes også af det faktum, at seksuelle voldtægtsforbrydere typisk har færre tidligere domme for seksuelle forbrydelser, men højere rater af voldelige forbrydelser. Forskning i mænds holdninger til voldtægt tyder på udbredte voldtægtsmyter. Klassifikationer af seksuelle voldtægtsforbrydere har ikke givet en tilfredsstillende beskrivelse af selv størstedelen af seksuelle voldtægtsforbrydere. Dette skyldes sandsynligvis, at voldtægtsforbrydere adskiller sig meget mere fra hinanden end for eksempel pædofile eller incestforbrydere. Fra et forenklet perspektiv kan seksuelle voldtægtsforbrydere groft opdeles i dem, for hvem voldtægten er en del af et system af seksuelle fantasier, som de i sidste ende implementerer, og dem, for hvem voldtægten er en voldshandling mod en kvinde, og samleje er en ekstrem form for ydmygelse af en kvinde og hendes underordning under sig selv.

Mellem 1973 og 1985 steg antallet af voldtægter anmeldt til politiet med 30%. Fra 1986 til 1996 steg antallet af anmeldte voldtægter af kvinder årligt fra 2.288 til 6.337 i 1997. Voldtægter tegner sig for 2% af alle voldelige forbrydelser anmeldt til politiet, hvilket igen tegner sig for 7% af alle anmeldte forbrydelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sagbeskrivelse

En 30-årig mand, der følte, at han var blevet uretfærdigt behandlet af kvinder i sit privatliv, besluttede at hævne sig på dem ved at voldtage dem. Han begik en række voldtægter af kvinder, han tilfældigt udvalgte fra gaden. Han skjulte sit ansigt under en maske og truede ofrene med en kniv. Efter at have begået otte voldtægter blev han arresteret og dømt. Han blev idømt livsvarigt fængsel. Under sin afsoning gennemførte han et behandlingsprogram for seksualforbrydere i fængselssystemet.

En ung mand havde i 25 år haft en fantasi om at bortføre en fremmed kvinde fra gaden, binde hende og voldtage hende. Han havde en historie med at foretage obskøne telefonopkald. Han onanerede, mens han underholdt disse fantasier, og kørte ofte rundt i sin bil iført en maske og med et reb og en kniv. En dag så han en kvinde stå alene ved et busstoppested og forsøgte at bortføre hende med kniv. Hans forsøg mislykkedes, og han blev arresteret og sigtet for forsøg på bortførelse. Selvom han nægtede seksuelle motiver for sin forbrydelse, fandt retten, under hensyntagen til hans fortid og de genstande, der blev fundet på ham, at han havde et seksuelt motiv. Han blev idømt seks års fængsel. I fængslet blev han vurderet til deltagelse i et behandlingsprogram for seksualforbrydere, og der blev udført en penisplethysmografi. Under testen var han chokeret over graden af sin egen ophidselse over for billeder af vold og voldtægt. Som et resultat var han i stand til bevidst at acceptere det sande motiv for sin forbrydelse og gennemførte med succes et behandlingsprogram for seksualforbrydere. Efter sin løsladelse blev han bedt om at fortsætte med at deltage i et samfundsbaseret behandlingsprogram som en betingelse for at få kørekort.

Disse to grupper udgør dog et mindretal blandt seksualforbrydere. I de senere år har den såkaldte "date rape" vundet stigende anerkendelse. Stigningen på 30% i voldtægtsdomme mellem 1973 og 1985 skyldtes en stigning i voldtægter begået af personer, der var kendt af ofrene, ofte i offerets hjem. I samme periode var der et fald i "voldtægt af fremmede" og gruppevoldtægter. Antallet af forbrydelser mod børn og ældre kvinder forblev uændret. Ifølge en undersøgelse fra indenrigsministeriet fra 1989 skyldtes den tilsyneladende stigning i voldtægter begået af venner og familie i denne periode mindre en stigning i selve forbrydelsen end anmeldelse af voldtægter til politiet. Stigningen i anmeldelse af voldtægt blev tilskrevet forbedrede politi- og domstolsresponser over for kvinder, der anmelder voldtægter. Siden 1989 er antallet af voldtægter steget med 170%, en kendsgerning, der stadig delvist er knyttet til anmeldelse og registrering af disse forbrydelser til politiet.

En undersøgelse af fængslede seksualforbrydere viste, at personer, der tidligere var dømt for seksualforbrydelser, var mere tilbøjelige til at blive serievoldtægtsforbrydere eller begå forbrydelser mod fremmede. Forfatteren klassificerede gerningsmændene til disse forbrydelser i fire grupper:

1. Stofmisbrugere af seksuelle lovovertrædere er impulsive og har en høj forekomst af seksuelle overgreb i fortiden.
2. Seksuelle misbrugere, der aktivt bruger fysisk vold mod deres ofre - disse personer er ofte serieforbrydere, bruger vold uden grund og har et højt niveau af parafili.
3. "Socialiserede kvindehadere", hvoraf 20% begik seksuelt motiverede mord. Deres forbrydelser omfatter oftest analsex og fysisk ydmygelse af ofrene.
4. Usocialiserede seksuelle rovdyr, som var mere tilbøjelige til at have adfærdsforstyrrelser og aggression i barndommen. De var også mere tilbøjelige til at være serieforbrydere (den anden gruppe). En tredjedel af deres voldtægter begyndte som røverier, og 42% havde seksuel dysfunktion under voldtægterne.

Særligt bekymrende er sadistiske seksuelle lovovertrædere og dermed den rolle, sadistiske seksuelle fantasier spiller i deres forbrydelser. Grubin foreslog, at hos mænd med sadistiske seksuelle fantasier er social og følelsesmæssig isolation prædiktive faktorer for at forsøge at realisere dem. Han fremfører et overbevisende argument: en empatiforstyrrelse ligger til grund for denne isolation. En empatiforstyrrelse involverer to komponenter: at genkende andres følelser og en følelsesmæssig reaktion på denne genkendelse. En forstyrrelse i en eller begge komponenter kan føre til udfoldelse af sadistiske seksuelle fantasier. Ætiologien for denne lidelse kan enten være organisk eller udviklingsmæssig.

Anbefalingerne i denne artikel er begrænset til påvisning og behandling af seksuelt overførte infektioner og tilstande, der almindeligvis forekommer i forbindelse med behandling af disse infektioner. Dækning af dataregistrering og retsmedicinsk prøveindsamling, behandling af potentiel graviditet og behandling af traumer ligger uden for denne retningslinjes rammer. Hos seksuelt aktive voksne med præeksisterende infektioner er påvisning af kønssygdomme efter voldtægt normalt vigtigere for patientpleje og medicinsk behandling end til retsmedicinske formål.

Trichomoniasis, klamydia, gonoré og bakteriel vaginose er de hyppigst diagnosticerede infektioner hos kvinder efter voldtægt. Da disse infektioner er ret almindelige blandt seksuelt aktive kvinder, betyder deres opdagelse efter voldtægt ikke altid, at de er en konsekvens af voldtægt. Klamydia- og gonokokinfektioner kræver særlig opmærksomhed, da de kan forårsage opadstigende infektion. Derudover er der en mulighed for infektion med viral hepatitis B, som kan forebygges ved vaccination efter voldtægt.

[ 4 ], [ 5 ]

Undersøgelse af seksuelt overførte infektioner

[ 6 ], [ 7 ]

Indledende undersøgelse

Den indledende undersøgelse bør omfatte følgende procedurer:

• Kultur for N. gonorrhoeae og C. trachomatis af prøver indsamlet fra alle penetrationssteder eller potentielle penetrationssteder.
• Hvis der ikke er tilgængelige dyrkningstest for klamydia, bør der udføres ikke-dyrkningstest, især DNA-amplifikationstest, som er en acceptabel erstatning. DNA-amplifikationstest har den fordel, at de er meget følsomme. Ved brug af ikke-dyrkningstest bør et positivt resultat bekræftes af en anden test baseret på et andet diagnostisk princip. ELISA og PIF anbefales ikke, da disse test ofte giver falsk negative og undertiden falsk positive resultater.
• Indhentning af en våd mount og dyrkning for T. vaginalis. Hvis der er vaginal udflåd eller lugt, bør den våde mount også undersøges for tegn på BV eller gærinfektion.
• Øjeblikkelig serumtest for HIV, HSV og syfilis (se Forebyggelse, Risiko for HIV-infektion og Opfølgende test 12 uger efter voldtægt).

Opfølgende undersøgelse

Selvom det ofte er vanskeligt for en voldtægtsofre at møde op i den første uge efter voldtægten, er en sådan evaluering afgørende for at (a) opdage infektion med kønssygdomme, enten under eller efter voldtægten; (b) give hepatitis B-vaccination, hvis det er indiceret; og (c) yde fuld rådgivning og behandling for andre kønssygdomme. Af disse grunde anbefales evaluering og opfølgning til voldtægtsofre.

[ 8 ]

Opfølgende undersøgelse efter voldtægt

Gentagne test for seksuelt overførte infektioner bør udføres 2 uger efter voldtægten. Da seksuelt overførte patogener muligvis ikke har formeret sig i tilstrækkeligt antal til at give positive laboratorietests ved den indledende evaluering, bør gentagne dyrkninger, våde monteringer og andre tests udføres 2 uger senere, medmindre der er givet profylaktisk behandling.

Serologisk testning for syfilis og HIV-infektion bør udføres i uge 6, 12 og 24 efter voldtægt, hvis de første tests var negative.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Forebyggelse

Mange eksperter anbefaler rutinemæssig profylaktisk behandling efter voldtægt. De fleste patienter vil sandsynligvis have gavn af dette, da opfølgning af patienter, der har været udsat for voldtægt, kan være vanskelig, og behandling eller profylakse kan beskytte patienten mod at udvikle en infektion. Følgende profylaktiske foranstaltninger er rettet mod de mest almindelige mikroorganismer:

• HBV-vaccination efter voldtægt (uden brug af HBVIG) bør give tilstrækkelig beskyttelse mod HBV-sygdom. Hepatitis B-vaccination bør gives til voldtægtsofre ved deres første undersøgelse. Efterfølgende vaccinedoser bør gives 1-2 og 4-6 måneder efter den første dosis.
• Antimikrobiel behandling: empirisk behandling mod klamydia, gonoré, trichomoniasis og BV.

Anbefalede ordninger

Ceftriaxon 125 mg intramuskulært én gang

Plus Metronidazol 2 g oralt én gang

Plus Azithromycin 1 g oralt i en enkelt dosis

Eller Doxycyclin 100 mg 2 gange dagligt i 7 dage.

BEMÆRK: For patienter, der kræver alternative behandlingsregimer, henvises til de relevante afsnit i denne retningslinje for specifikke infektiøse agenser.

Effektiviteten af disse behandlinger til forebyggelse af gonoré, bakteriel vaginose eller klamydia efter voldtægt er ikke undersøgt. Lægen kan rådgive patienten om de mulige fordele såvel som den mulige toksicitet af den anbefalede medicin, da der er mulige gastrointestinale bivirkninger.

Andre overvejelser vedrørende patienthåndtering

Ved den første undersøgelse og, hvis indikeret, ved opfølgning, bør patienterne rådgives om følgende problemstillinger:

• Symptomer på kønssygdomme og behovet for øjeblikkelig undersøgelse, når de opdages, og
• Undlad samleje, indtil den forebyggende behandling er afsluttet.

Risiko for at blive smittet med HIV

Selvom der er rapporteret tilfælde af HIV-antistofserokonvertering hos personer, for hvem voldtægt var den eneste kendte risikofaktor, er risikoen for at blive smittet med HIV fra voldtægt i de fleste tilfælde lav. I gennemsnit afhænger HIV-smitteraten fra en HIV-smittet person under et enkelt seksuelt møde af mange faktorer. Disse faktorer kan omfatte typen af seksuel kontakt (oral, vaginal, anal); tilstedeværelsen eller fraværet af oralt, vaginalt eller analt traume; stedet for ejakulation; og mængden af virus i ejakulatet.

Posteksponeringsprofylakse med zidovudin (ZDV) reducerer risikoen for HIV-infektion i små studier af sundhedspersonale, der har været udsat for blodet fra HIV-inficerede patienter. I store prospektive studier af gravide kvinder behandlet med ZDV var den direkte beskyttende effekt af ZDV på fosteret og/eller spædbarnet en reduktion på to tredjedele i forekomsten af perinatal HIV-infektion, uafhængigt af lægemidlets terapeutiske effekt på moderens virusudbytte (mængde). Det vides endnu ikke, om disse fund kan generaliseres til andre HIV-smittesituationer, herunder voldtægt.

I mange voldtægtssager er det muligvis ikke muligt at fastslå gerningsmandens hiv-status rettidigt. Beslutningen om at administrere PEP kan afhænge af voldtægtens karakter, tilgængelige oplysninger om graden af hiv-risiko i gerningsmandens adfærd (injektionsmedicin eller crackbrug, risikabel seksuel adfærd) og lokal hiv/aids-epidemiologi.

Hvis gerningsmanden til en voldtægt vides at være HIV-smittet, og voldtægten anses for at have en betydelig risiko for HIV-smitte (f.eks. vaginal eller anal samleje uden kondom), og patienten møder op inden for 24 til 36 timer efter voldtægten, bør antiretroviral profylakse tilbydes, og der bør gives information om den ukendte effekt og kendte toksicitet af antiretrovirale lægemidler, der anvendes i denne situation. I andre tilfælde bør lægen drøfte situationens detaljer med patienten og udvikle en individuel løsning. I alle tilfælde bør diskussionen omfatte information om:

• om behovet for hyppig medicinindtagelse,
• udføre kontrolstudier,
• omhyggelig overvågning af mulige komplikationer, og
• om behovet for at påbegynde behandlingen med det samme.

Profylakseregimet bør udarbejdes i overensstemmelse med retningslinjerne for erhvervsmæssig eksponering for slimhinder.

Seksuelt misbrug af børn og voldtægt

Anbefalingerne i denne vejledning er begrænset til opsporing og behandling af kønssygdomme. Den psykologiske behandling og de juridiske aspekter af voldtægt eller børnemishandling er vigtige, men er ikke fokus i denne vejledning.

Påvisning af kønssygdomme hos børn efter nyfødtperioden tyder på seksuelt misbrug. Der er dog undtagelser; for eksempel kan rektal eller genital klamydial infektion hos små børn skyldes perinatal infektion med C. trachomatis, som kan vare hos barnet i omkring 3 år. Derudover er kønsvorter, bakteriel vaginose og genital mykoplasma blevet fundet hos både voldtægtsramte og ikke-voldtægtsramte børn. Der er flere smitteveje for hepatitis B hos børn, hvor den mest almindelige er kontakt i hjemmet med en person med kronisk hepatitis B. Seksuelt misbrug bør overvejes, hvis der ikke identificeres nogen åbenlys risikofaktor for infektion. Hvis det eneste tegn på voldtægt er isolering af organismer eller tilstedeværelsen af antistoffer mod kønssygdomme, skal resultaterne af testene bekræftes og fortolkes med forsigtighed. For at afgøre, om et barn, der er blevet diagnosticeret med en seksuelt overført infektion, har været udsat for seksuelt misbrug, skal barnet undersøges af en læge med erfaring i at undersøge børn, der er blevet voldtaget.

Undersøgelse af seksuelt overførte infektioner

Undersøgelse af børn, der har været udsat for voldtægt eller seksuelt misbrug, bør udføres på en måde, der forårsager minimal traume for barnet. Beslutningen om at undersøge et barn for kønssygdomme træffes fra sag til sag. Situationer forbundet med en høj risiko for infektion med kønssygdomme og obligatoriske indikationer for testning omfatter følgende:

• Den påståede voldtægtsmand er kendt for at have en kønssygdom eller har en høj risiko for at udvikle en kønssygdom (flere partnere, historie med kønssygdomme)
• Barnet har symptomer eller tegn på en kønssygdom
• Høj forekomst af kønssygdomme i samfundet.

Andre indikatorer anbefalet af eksperter omfatter: a) tegn på genital eller oral penetration eller ejakulation, b) tilstedeværelse af kønssygdomme hos barnets søskende eller andre børn eller voksne i hjemmet. Hvis barnet har symptomer, tegn eller tegn på en infektion, der kan være seksuelt overført, bør barnet testes for andre almindelige kønssygdomme. Indhentning af de nødvendige prøver kræver dygtighed fra sundhedspersonalets side og skal gøres på en måde, der ikke forårsager barnet psykisk eller fysisk traume. De kliniske manifestationer af nogle kønssygdomme hos børn adskiller sig fra dem hos voksne. Undersøgelse og indsamling af prøver bør udføres af en sundhedspersonale, der har særlig træning og erfaring i at udføre sådanne undersøgelser af børn, der er blevet voldtaget.

Hovedformålet med undersøgelsen er at få bekræftet tilstedeværelsen af en infektion hos barnet, som han/hun muligvis har pådraget sig seksuelt. På grund af de juridiske og psykologiske konsekvenser af at opnå falsk positive resultater er det dog nødvendigt at anvende test med høj specificitet. I sådanne situationer er brugen af dyrere og mere tidskrævende test berettiget.

Testplanen afhænger af historikken med voldtægt eller seksuelt misbrug. Hvis det er nyligt, er koncentrationen af smitstoffer muligvis ikke tilstrækkelig til at give positive resultater. Ved et opfølgningsbesøg om 2 uger bør barnet undersøges igen, og der skal tages yderligere prøver. Endnu et besøg, hvor serumprøver tages, er nødvendigt cirka 12 uger senere; dette er tid nok til, at der kan udvikles antistoffer. En enkelt test kan være tilstrækkelig, hvis barnet har været udsat for misbrug i en længere periode, eller hvis den seneste episode med mistanke om misbrug fandt sted et stykke tid før lægeundersøgelsen.

Generelle retningslinjer for udførelse af undersøgelsen er angivet nedenfor. Tidspunktet og måden for yderligere kontakt med patienten fastlægges individuelt under hensyntagen til psykologiske og sociale forhold. Opfølgning kan udføres mere effektivt, hvis repræsentanter for retsmyndigheder og børneværnsmedarbejdere er involveret.

[ 13 ]

Førstegangsundersøgelse og undersøgelse efter 2 uger

Den første undersøgelse og om nødvendigt undersøgelsen efter 2 uger bør udføres som følger:

Undersøgelse af det perianale og orale område for kønsvorter og ulcerøse læsioner.

Dyrkning af prøver fra svælg og anus (hos drenge og piger), vagina (hos piger) og urinrør (hos drenge) for N. gonorrhoeae. Cervikale prøver anbefales ikke til præpubertale piger. Hvis der er urinrørsudflåd hos drenge, kan en prøve fra urinrørspodningen anvendes i stedet for en prøve fra en intrauretral podning. Kun standard dyrkningsmedier bør anvendes til at isolere N. gonorrhoeae. Alle N. gonorrhoeae-isolater bør identificeres ved mindst to metoder baseret på forskellige principper (f.eks. biokemisk, serologisk eller enzympåvisning). Isolater bør gemmes, da yderligere eller gentagne tests kan være nødvendige.

Dyrkning af prøver fra anus (hos drenge og piger) og vagina (hos piger) for C. trachomatis. Der er begrænset information om, at sandsynligheden for at isolere klamydia fra urinrøret hos præpubertale drenge er lav, så en urethralprøve bør tages, hvis der er udflåd til stede. Det anbefales ikke at tage en faryngealprøve for C. trachomatis hos hverken drenge eller piger, da klamydia sjældent påvises i dette område. Perinatalt erhvervet infektion kan fortsætte hos børn, og dyrkningssystemer, der anvendes i nogle laboratorier, kan ikke skelne C. trachomatis fra C. pneumoniae.

Kun standardkultursystemer bør anvendes til at isolere C. trachomatis. Alle C. trachomatis-isolater bør bekræftes ved mikroskopisk identifikation af inklusionslegemer ved hjælp af monoklonale antistoffer mod C. trachomatis. Isolater bør opbevares. Kulturfrie tests for klamydia er ikke specifikke nok til at være nyttige til diagnose i situationer med mulig voldtægt eller misbrug af børn. Der er utilstrækkelige data til at evaluere DNA-amplifikationstests' ydeevne hos børn, der kan være blevet voldtaget, men disse tests kan være et alternativ i situationer, hvor kultur for klamydia ikke er tilgængelig.

Dyrkning og vådmonsterundersøgelser af vaginale podninger for T. vaginalis. Tilstedeværelsen af ledtrådsceller i vådmonster bekræfter bakteriel vaginose hos børn med vaginal udflåd. Den kliniske betydning af at finde ledtrådsceller eller andre indikatortræk for bakteriel vaginose i fravær af udflåd er også uklar.

Indhentede serumprøver bør testes straks og opbevares til yderligere sammenlignende test, hvilket kan være nødvendigt, hvis efterfølgende serologiske tests er positive. Hvis der er gået mere end 8 uger siden den sidste episode med seksuelt misbrug før den første evaluering, bør serum testes straks for antistoffer mod seksuelt overførte agenser (T. pallidum, HIV, HbsAg). Serologisk testning bør udføres fra sag til sag (se Evaluering 12 uger efter voldtægt). HIV-antistoffer er blevet rapporteret hos børn, hvor seksuelt misbrug var den eneste risikofaktor for infektion. HIV-serologisk testning hos voldtægtsramte børn bør udføres afhængigt af sandsynligheden for infektion hos gerningsmanden/gerningsmændene. Der er ingen data om effekten eller sikkerheden af postvoldtægtsprofylakse hos børn. Hepatitis B-immunisering bør overvejes, hvis sygehistorie eller serologisk testning tyder på, at den ikke er blevet givet rettidigt (se Hepatitis B).

Undersøgelse efter voldtægt 12 uger

Det anbefales at udføre en undersøgelse cirka 12 uger efter den sidste mistænkte episode af voldtægt for at detektere antistoffer mod patogener, da denne periode er tilstrækkelig til dannelse af dem. Serologiske tests for T. pallidum, HIV og HBsAg anbefales.

Forekomsten af disse infektioner varierer betydeligt i forskellige samfund, og dette påvirker risikoen for, at voldtægtsmanden får infektionen. Derudover bør HBsAg-resultater fortolkes med forsigtighed, da hepatitis B-virus kan overføres både seksuelt og ikke-seksuelt. Valget af test bør træffes fra sag til sag.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Forebyggende behandling

Der findes få data til at fastslå risikoen for seksuelt overførte sygdomme hos børn som følge af voldtægt. Det menes, at risikoen i de fleste tilfælde ikke er særlig høj, selvom dette ikke er veldokumenteret.

Rutinemæssig profylaktisk behandling af børn, der er blevet voldtaget, anbefales ikke, fordi risikoen for ascenderende infektion hos piger er lavere end hos unge eller voksne kvinder, og regelmæssig overvågning er normalt tilstrækkelig. Nogle børn eller deres forældre og omsorgspersoner kan dog have øget bekymring over kønssygdomme, selv når sundhedspersonalet mener, at risikoen er minimal. I betragtning af dette kan nogle sundhedsinstitutioner overveje profylaktisk behandling i disse tilfælde efter indsamling af prøver.

Meddelelse

Alle stater, District of Columbia, Puerto Rico, Guam, Jomfruøerne og Samoa, har love, der kræver anmeldelse af alle tilfælde af voldtægt af børn. Hver stat kan have lidt forskellige anmeldelseskrav, men generelt bør de relevante myndigheder underrettes, hvis der er en rimelig mistanke om voldtægt. Sundhedspersonale bør opretholde tæt kontakt med lokale børnebeskyttelsesmyndigheder og være bekendt med procedurerne for anmeldelse af voldtægt.