Nye retningslinjer fra American College of Gastroenterology om hepatisk encefalopati: Hvad ændrer sig inden for diagnose, behandling og forebyggelse?

I marts 2026 offentliggjorde American College of Gastroenterology nye kliniske retningslinjer for hepatisk encefalopati i The American Journal of Gastroenterology. Dokumentet blev udarbejdet af en gruppe forfattere ledet af Jasmohan S. Bajaj og kolleger. Retningslinjerne præsenterer 24 anbefalinger til diagnose, behandling og forebyggelse af denne komplikation af levercirrose. [1]

Forfatterne etablerer straks en vigtig ramme: hepatisk encefalopati er ikke et mindre symptom, men en af de mest alvorlige og byrdefulde komplikationer ved cirrose. Det påvirker ikke kun risikoen for hospitalsindlæggelse og dødelighed, men også patientens og familiens daglige liv, deres evne til at arbejde, køre bil, overholde behandlingen og hurtigt genkende forværring. [2]

Den nye version af retningslinjerne understreger ikke kun den åbenlyse, men også den latente form af sygdommen. Dette er vigtigt, fordi minimal og latent hepatisk encefalopati ofte undervurderes: patienten kan endnu ikke fremstå som "alvorlig", men kan allerede være ved at miste koncentration, reaktionstid og livskvalitet. Derfor lægger de nye anbefalinger betydelig vægt på testning, ambulant forebyggelse, ernæringsstøtte og særlige situationer, herunder bypassoperation og transplantation. [3]

På et praktisk plan er denne retningslinje også vigtig, fordi den opdaterer et gammelt paradigme. Tidligere internationale dokumenter om hepatisk encefalopati har allerede diskuteret laktulose, rifaximin og den kliniske vurderings rolle, men 2026-versionen formulerer mere præcist flere nøglepunkter: ikke at forlade sig udelukkende på ammoniak som diagnostisk retningslinje, ikke at begrænse proteinindtaget, mere aktivt at adressere sarkopeni og mere tydeligt at overveje profylakse efter transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting. [4]

Tabel 1. Passport for den nye anbefaling

Parameter	Data
Organisation	Amerikansk College of Gastroenterology
Magasin	Det amerikanske tidsskrift for gastroenterologi
Udgivelsesdato	3. marts 2026
Volumen og udstedelse	121, nummer 3
Sider	679-688
Antal anbefalinger	24
Hovedemner	diagnostik, indlæggelse, forebyggelse af tilbagefald, ernæring, sarkopeni, særlige situationer
DOI	10.14309/ajg.0000000000003899

Kilde til tabellen: officiel meddelelse, artikelmetadata og publikationskort. [5]

Hvorfor er denne opdatering vigtig?

Hepatisk encefalopati er en komplikation af cirrose, som forstyrrer hjernefunktionen på grund af leversvigt og portosystemisk shunting. I praksis kan dette manifestere sig som glemsomhed, glemsomhed, søvnforstyrrelser, langsomhed, rystelser, desorientering, døsighed og i alvorlige tilfælde stupor eller koma. Problemet er, at tidlige former ofte er subtile og derfor overses. [6]

Forfatterne til det nye dokument understreger også problemets bredere betydning: Overgangen fra latent til åbenlys sygdom afspejles ikke fuldt ud i de nuværende kriterier for optagelse på ventelisten til transplantation. Med andre ord er livskvalitet, kognitiv funktion og daglig sikkerhed for nogle patienter allerede alvorligt forringet, men dette giver dem ikke altid formelt tilstrækkelig prioritet. Dette er et vigtigt signal for klinikere, der arbejder med dekompenseret cirrose. [7]

Opdateringen er også vigtig på grund af de praktiske forskelle mellem "traditionel" logik og den moderne tilgang. Tidligere var mange kliniske beslutninger i den virkelige verden baseret på ammoniakniveauer, proteinrestriktion og den ret forsinkede igangsættelse af forebyggende behandling. De nye retningslinjer anbefaler derimod en mere klinisk tilgang: at se på symptomer, risikofaktorer, tilbagefald, ernæringsstatus og sarkopeni, og først derefter fortolke laboratorieresultater i den samlede kontekst. [8]

Dette er også en betydelig ændring for patienter og familier. Retningslinjerne anerkender effektivt, at hepatisk encefalopati ikke kun er et problem på intensiv afdeling. Det er en kronisk tilstand med risiko for tilbagevendende episoder, der påvirker den daglige sikkerhed, evnen til at køre bil, betjene maskiner og vurdere sin egen tilstand tilstrækkeligt. Derfor lægger den nye version betydeligt mere vægt på ambulant overvågning og forebyggelse af tilbagefald. [9]

Tabel 2. Nyheder og fremhævede elementer i 2026-versionen

Retning	Fokus i den nye anbefaling
Skjult og minimalistisk form	en strategi med én test foreslås i stedet for en kombination af to tests
Ammoniak	Det anbefales ikke at bruge denne indikator alene til diagnose eller rutinemæssig behandling.
Indlæggelse	Laktulose forbliver basen, polyethylenglycol betragtes som et alternativ, og rifaximin tilsættes til lactulose.
Forebyggelse af tilbagefald	ambulant førstelinjebehandling med laktulose, rifaximin tilføjes for at forhindre tilbagefald
Ernæring	mod proteinrestriktion, målprotein 1,2-1,5 g/kg/dag
Sarkopeni	Rollen af motion og sene aftensmad understreges
TIPS	rifaximin 14 dage før planlagt bypassoperation og op til 6 måneder efter hos patienter med dekompenseret cirrose
Transplantation	I tilfælde af flere episoder og MELD <15 anbefales det at vurdere muligheden for en levende donor

Tabelkilde: officiel ACG-retningslinjefil med højdepunkter. [10]

Hvad ændrer sig inden for diagnostik?

En af de mest bemærkelsesværdige nyheder er tilgangen til okkult og minimal hepatisk encefalopati. Retningslinjerne foreslår at bruge en enkeltteststrategi i stedet for en kombination af to tests, når man vurderer minimal eller okkult hepatisk encefalopati. Dette synes at være et skridt mod større praktisk anvendelighed: læger har brug for en enklere og mere anvendelig algoritme, der kan bruges i en virkelighedsnær sammenhæng, ikke kun på et forskningscenter. [11]

Denne anbefaling betyder dog ikke, at diagnosen skal forenkles til en formalitet. Officielle materialer viser en liste over testmuligheder, der kan anvendes til latente og minimale former af sygdommen: Psykometrisk Hepatisk Encefalopati Score, Dyrenavngivningstest, Stroop EncephalApp og Kritisk Flickerfrekvens. Med andre ord skifter vægten fra en "nem" diagnose til et mere rationelt valg af instrument. [12]

Et andet grundlæggende punkt vedrører ammoniak. Forfatterne anbefaler ikke at diagnosticere hepatisk encefalopati udelukkende baseret på ammoniakniveauer. Desuden anbefales rutinemæssig brug af ammoniak på hospitaler til at vejlede behandlingsbeslutninger ikke. ACG-filen angiver eksplicit, at denne indikator svinger betydeligt i løbet af dagen, ikke er særlig pålidelig og korrelerer dårligt med sværhedsgraden af hepatisk encefalopati. Dens anvendelighed er snarere det modsatte: en normal værdi kan medvirke til at så tvivl om diagnosen. [13]

Endelig forsøger de nye retningslinjer at reducere unødvendig diagnostisk testning. Dokumentet understreger, at isoleret asterixis uden ændringer i adfærd eller årvågenhed er utilstrækkelig til at diagnosticere åbenlys hepatisk encefalopati. Rutinemæssig neuroimaging anbefales heller ikke til patienter med cirrose og konfusion uden fokale neurologiske defekter. Dette er en vigtig advarsel mod automatisk at bestille unødvendige tests uden klinisk begrundelse. [14]

Tabel 3. Vigtigste diagnostiske skift

Spørgsmål	Ny ACG-stilling
Sådan tester du skjult eller minimal form	foretrækker strategi 1 test
Kan ammoniak bruges til at diagnosticere?	Nej, ammoniak i sig selv er ikke nok.
Er det nødvendigt rutinemæssigt at gentage ammoniakbehandlingen på hospitalet for at justere behandlingen?	Nej, det anbefales ikke
Er isoleret asterixis tilstrækkelig til diagnosen åbenlys asterixis?	Ingen
Har alle patienter med forvirring brug for en CT- eller MR-scanning?	Nej, det anbefales ikke rutinemæssigt uden fokal neurologisk deficit.
Hvilke tests er nævnt i ACG-materialerne?	PHES, Dyrenavngivningstest, Stroop EncephalApp, Kritisk flimmerfrekvens

Kilde til tabel: Officielt materiale fra ACG og opsummering af anbefalinger. [15]

Hvad ændrer sig i behandling og forebyggelse af tilbagefald?

På hospitaler er laktulose fortsat den primære behandlingsmetode for åbenlys hepatisk encefalopati. Dette er ikke en revolution, men en bekræftelse af den gamle standard. Det nye dokument understreger dog, at laktulose ikke kun er nødvendig for at lindre en akut episode, men også for at forbedre resultaterne af hospitalsindlæggelse og reducere risikoen for tilbagevendende episoder. Med andre ord er lægemidlet blevet solidt etableret som en hjørnesten i både akutte og forebyggende strategier. [16]

Retningslinjerne tilføjer også et vigtigt alternativ: Polyethylenglycolpræparater i høj volumen kan anvendes som et alternativ til laktulose hos indlagte patienter med åbenlys hepatisk encefalopati. Dette er et nyttigt praktisk punkt for klinikere, da det ikke betyder fuldstændig eliminering af laktulose, men snarere at give en yderligere brugbar mulighed på hospitalet. [17]

Kombinationsbehandlingens rolle understreges især. I akutte situationer foreslås rifaximin som et supplement til laktulose. Og i ambulant profylakse hos patienter med cirrose og en historie med åbenlys hepatisk encefalopati foreslås rifaximin også for at forhindre tilbagefald. Dette forstærker konceptet: laktulose forbliver fundamentet, mens rifaximin bliver en vigtig forstærker i mere alvorlige eller tilbagevendende tilfælde. [18]

For at forhindre tilbagevendende episoder efter det første tilfælde af åbenlys hepatisk encefalopati anbefales laktulose som førstelinjebehandling i ambulant behandling. Officielle ACG-retningslinjer specificerer også en praktisk titreringsretningslinje: 2-3 bløde afføringer om dagen, hvor det anbefales ikke kun at bruge afføringshyppigheden, men også Bristol Stool Form Chart. Dette er en vigtig detalje, da titreringsfejl ofte gør behandlingen enten ineffektiv eller for aggressiv. [19]

En anden lille, men interessant nyhed er omtalen af zink. Guideline Highlights-filen indikerer, at zinktilskud kan overvejes hos patienter, der fortsætter med at få tilbagefald på trods af behandling med laktulose og rifaximin. Dette virker ikke som en ny universel behandling, men det indikerer, at retningslinjerne tillader yderligere trin hos vanskelige patienter, der ikke reagerer på standardregimet. [20]

Tabel 4. Lægemiddelstrategi i henhold til den nye anbefaling

Klinisk situation	Nærme sig
En indlagt patient med åbenlys hepatisk encefalopati	laktulose anbefales
Stationært alternativ	polyethylenglycol kan bruges som et alternativ
Akut episode på hospitalet	rifaximin tilsættes laktulose
Efter den første episode af åbenlys form, ambulant	laktulose 1. linje
Formålet med laktulosetitrering	2-3 bløde afføringer om dagen
Tilbagevendende encefalopati på grund af cirrose	tilsæt rifaximin til profylakse
Tilbagevendende tilbagefald trods laktulose og rifaximin	zink kan overvejes

Tabelkilde: Officielt materiale fra ACG og gennemgang af tilgængelige retningslinjer. [21]

Ernæring, sarkopeni, TIPS og transplantation: den mest praktiske blok

En af de stærkeste dele af den nye anbefaling er dedikeret til ernæring og sarkopeni. Dokumentet anbefaler et målproteinniveau på 1,2-1,5 g/kg kropsvægt pr. dag, en sen aftensmad til patienter med cirrose og motion som en del af behandlingsstrategien. Dette er et vigtigt signal mod den forældede frygt for protein hos disse patienter. [22]

Særligt betydningsfuldt er det faktum, at retningslinjerne eksplicit fraråder proteinrestriktion hos patienter med hepatisk encefalopati. For klinisk praksis er dette en af dokumentets mest nyttige indsigter. Den gamle intuitive tilgang virkede enkel: mindre protein, mindre ammoniak. Men moderne forståelse viser, at proteinrestriktion kan forværre muskeltab, og at sarkopeni i sig selv forværrer ammoniakmetabolismen og forløbet af encefalopati. [23]

Et separat afsnit omhandler patienter, der gennemgår transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting. Officielle ACG-retningslinjer anbefaler at påbegynde rifaximin 14 dage før planlagt TIPS og fortsætte det i op til 6 måneder hos patienter med dekompenseret cirrose. De nævner også embolisering af ekstrahepatiske kollateraler. Dette gør TIPS-blokaden langt mere profylaktisk end i ældre behandlingsregimer, hvor lægen ofte reagerede på encefalopati, der allerede var udviklet. [24]

Endelig indeholder dokumentet også et transplantationssignal. I retningslinjefilen anføres det, at patienter med flere episoder af hepatisk encefalopati og en MELD <15 bør overvejes til transplantation fra levende donorer. Dette er en vigtig udvidelse af klinisk tænkning: selv med en relativt lav MELD kan tilbagevendende encefalopati alvorligt forringe patientens liv og sikkerhed. [25]

Tabel 5. Praktiske ikke-lægemiddelfokuseringer

Retning	Hvad anbefaler ACG?
Protein	begræns ikke
Målprotein	1,2-1,5 g pr. kg pr. dag
Sen aftensnack	anbefales til patienter med cirrose
Øvelser	Anbefales som en del af behandlingen af sarkopeni
Risiko efter TIPS	gennemtænkt forebyggelse før og efter interventionen
Rifaximin i forbindelse med TIPS	start 14 dage før planlagt TIPS
Varighed efter TIPS	fortsætte i op til 6 måneder hos patienter med dekompenseret cirrose
Transplantation	I tilfælde af flere episoder og MELD <15, overvej muligheden for levende donor

Kilde: ACG-retningslinjehøjdepunkter. [26]

Hvad betyder det for praksis nu?

Hovedkonklusionen i de nye retningslinjer kan opsummeres enkelt: hepatisk encefalopati kan ikke længere betragtes som et episodisk problem "kun under svær dekompensation". Denne tilstand skal identificeres tidligere, behandles mere systematisk og forebygges mere aktivt. Vægten er flyttet fra reaktiv til proaktiv medicin. [27]

For lægen betyder det tre ting. For det første, stol ikke mekanisk på ammoniak, og vær opmærksom på det kliniske billede. For det andet, undervurder ikke den latente form hos patienter med klager over koncentration, nedsat livskvalitet, hypoalbuminæmi, dekompenseret cirrose, portosystemiske shunts eller arbejde, hvor kognitiv svækkelse er særlig farlig, såsom hos chauffører og piloter. For det tredje, brug aktivt ambulant tilbagefaldsforebyggelse. [28]

For patienten og familien betyder dette noget lige så vigtigt. Behandling bør ikke reduceres til udtrykket "drik sirup, indtil du har det bedre". Den nye logik omfatter overvågning af afføring og dens form, nærende ernæring, forebyggelse af muskelsvind, vurdering af husholdningens sikkerhed, tidlig genkendelse af kognitiv tilbagegang og drøftelse af sygdommens videre forløb, herunder TIPS og transplantation, når det er relevant. [29]

Det er netop derfor, at denne retningslinje kan betragtes som en af de mest praktisk orienterede publikationer om emnet i de senere år. Den bekræfter ikke blot laktuloses og rifaximins rolle, men ompakker også behandlingen af hepatisk encefalopati i en mere moderne model: mindre laboratoriefetichisme, mere klinisk tænkning, ernæringsstøtte, forebyggelse og opmærksomhed på livskvalitet. [30]

Nyhedskilde

Bajaj JS, Jakab SS, Jesudian AB, Rahimi RS, Duarte-Rojo A, Chen PH, Wong RJ, Tapper EB, Tandon P. ACG klinisk retningslinje: Hepatisk encefalopati. The American Journal of Gastroenterology. 2026;121(3):679-688. DOI: 10.14309/ajg.0000000000003899.