Hvorfor tonometeret "underskyder" det øvre tryk - og hvordan man løser det uden nye apparater

Den klassiske måling af tryk med manchet og stetoskop (auskultatorisk metode) undervurderer systematisk det systoliske tryk og overvurderer det diastoliske tryk. Et team af ingeniører fra Cambridge demonstrerede den fysiske årsag til denne fejl i en eksperimentel model og foreslog simple kalibreringsmetoder - helt op til at ændre håndens position - der kan forbedre nøjagtigheden uden at udskifte apparaterne. Ifølge forfatterne og tidligere undersøgelser kan op til 30 % af tilfældene af systolisk hypertension forblive uopdaget på grund af den systematiske undervurdering af det øvre tryk. Undersøgelsen blev offentliggjort den 12. august 2025 i PNAS Nexus.

Baggrund

• Vi måler tryk med en "manchet" i >120 år - men standarden forbliver invasion. Der er en stabil forskel mellem ikke-invasive manchetmetoder (auskultatorisk ved Korotkoff-lyde og automatisk oscillometrisk) og det sande intravaskulære tryk: i kliniske sammenligninger undervurderer manchetten normalt det systoliske og overvurderer det diastoliske i forhold til intravaskulære optagelser. Dette er blevet vist i nyere anmeldelser/metaanalyser og i arbejde med en samtidig arteriel linje.
• Fysikken bag Korotkoff-toner er mere kompleks, end den ser ud til. Klassikerne lærer, at når manchetten tømmes for luft, åbner karret sig og kollapser derefter – og vi hører toner. Men den detaljerede "mekanik" i tonevinduet og de faktorer, der ændrer det, har længe været genstand for hypoteser. Anmeldelser har bemærket mange påvirkende variabler – fra arteriens form og tømningshastigheden til "tryk under manchetten" (i underarmen), hvilket standardmodeller sjældent gengiver.
• Hvorfor er dette kritisk for systolisk hypertension? Diagnose og behandling er i dag i høj grad knyttet til systoliske tærskler; hvis det øvre blodtryk systematisk undervurderes, forbliver nogle mennesker med isoleret systolisk hypertension (især ældre) underdiagnosticeret eller underbehandlet. Derfor den øgede interesse for kilderne til systematiske fejl i selve metoden.
• Oscillometri "rystes" også af algoritmer. Automatiske tonometre lytter ikke til toner, men analyserer manchetoscillationer og omregner dem derefter til SBP/DBP ved hjælp af proprietære (og lukkede) algoritmer. Dette tilføjer variation mellem modeller og eliminerer ikke den grundlæggende hydromekanik under manchetten. Derfor "reparerer" selv en ideelt udført måleteknik ikke altid det systematiske skift.
• Måleteknik løser stadig halvdelen af problemet. Forkert armposition/støtte, forkert manchetstørrelse, tale under måling, nylig indtagelse af kaffe/nikotin - alt dette kan ændre tallene med mange mmHg. AHA/ACC-anbefalinger og europæiske retningslinjer insisterer på: arm i hjertehøjde og støttet, manchet af den rigtige størrelse, 2-3 gentagelser med interval, hvile i 3-5 minutter, benene ikke over kors. Selv en lille ting som armposition i JAMA IM-undersøgelsen ændrede aflæsningerne betydeligt.
• Hvad manglede i det nuværende arbejde? Selvom klinikere længe har erkendt, at manchetten "mister" en del af systolen, var der ingen mekanistisk forklaring givet det virkelige scenarie med "fuldstændig karlukning + lavt tryk distalt for manchetten": laboratoriemodeller brugte typisk runde rør, der ikke kollapsede helt. Cambridge-studiet reproducerer fuldstændig lukning og viser, hvordan lavt "nedstrøms" tryk forsinker arteriel genåbning ved at forskyde tonusvinduet - deraf den systematiske undervurdering af SBP/overvurdering af DBP.
• Hvorfor har en klinik brug for dette: kalibrering uden nye apparater. Forståelse af rollen af "downstream"-tryk giver idéer til protokolændringer (standardiseret håndposition/manøvre før blødning) og potentialet for softwarejusteringer i automatiske apparater - det vil sige en måde at øge nøjagtigheden uden en total ændring af tonometerflåden.

Hvad gjorde de præcist?

Forskerne sammensatte en fysisk opsætning, der gengav de vigtigste betingelser for "manchet"-målingen: kompression af "arterien", ophør af flow under manchetten og dens efterfølgende langsomme frigivelse. I modsætning til tidligere modeller med et rundt gummirør brugte de her fladt faldende kanaler, der ligesom en rigtig arterie under manchetten lukker helt, når de pumpes. Dette gjorde det muligt at teste effekten af lavt tryk "nedstrøms" (i underarmen) - en tilstand, der opstår i en rigtig arm, når arteria brachialis komprimeres.

Hovedkonklusionen er "forsinkelsen i genåbningen"

Når manchetten komprimerer karret, falder trykket i karrene under manchetten kraftigt og forbliver på et lavt "plateau". Når manchetten slippes, er det denne trykforskel, der får arterien til at forblive lukket længere end vi forventer - "vinduet" for forekomsten af Korotkoff-lyde (hvorved øvre/nedre tal tælles) forskydes, og apparatet/observatøren reagerer senere. Resultatet er, at det systoliske tryk undervurderes, og det diastoliske tryk overvurderes. Jo lavere "nedstrøms"-trykket er, desto større er fejlen. Tidligere blev denne mekanisme simpelthen ikke reproduceret i laboratoriemodeller, så fænomenet "flydende systole" forblev et mysterium.

Hvorfor er dette vigtigt?

• Hypertension er den største risiko for for tidlig død. Hvis det øvre blodtryk er konstant lavt, kan patienter muligvis ikke blive diagnosticeret/behandlet. Anmeldelser og kliniske sammenligninger har tidligere dokumenteret uoverensstemmelser mellem cuff og invasiv (intravaskulær) systole; dette nye arbejde forklarer hvorfor.
• Løsninger — uden en total opgradering af udstyret. Forfatterne viser, at nøjagtigheden kan øges protokolmæssigt — for eksempel ved at hæve armen på forhånd (hvilket skaber et forudsigeligt "nedstrøms" tryk) og derefter tage højde for en forudsigelig korrektion; i fremtiden kan apparater tage højde for alder/BMI/vævsegenskaber som en proxy for "nedstrøms" tryk til individuel korrektion.

Hvad dette ændrer nu (for klinikker og derhjemme)

• For sundhedspersonale. Ud over standarder for korrekt måling (manchetvalg baseret på armens omkreds, "arm i hjertehøjde", rygstøtte, benene ikke krydset, stilhed i 3-5 minutter før måling, mindst to gentagne målinger), er det værd at overvåge armens position og overveje en ensartet "løft-sænk-mål"-teknik før deflation som en potentiel kalibrering. Officielle retningslinjer kræver endnu ikke dette, men arbejdet sætter retningen for opdatering af protokoller og kliniske forsøg.
• For folk, der måler derhjemme. Den "billigste" stigning i nøjagtighed er den korrekte teknik: en manchet i den rigtige størrelse, armen i hjertehøjde og hvilende på bordet, tal ikke, sid stille i 5 minutter, tag 2-3 målinger med et interval på 1 minut og gennemsnit. Disse trin reducerer i sig selv fejlen meget mere end at "opgradere" gadgetten.

Hvordan passer dette ind i kapløbet om nye trykteknologier?

Mens man søger efter kalibreringer af den "klassiske" metode, udvikles alternative tilgange parallelt – fra optik (SCOS) til ultralyd ("resonanssonomanometri") til kontinuerlig og manchetløs overvågning. Men de vil også stå over for problemer med validering og hydrostatiske korrektioner. Den nye fysik i den klassiske metode er allerede vigtig, fordi manchetten vil forblive den primære metode i klinikker og derhjemme i lang tid – og den kan gøres mere præcis.

Begrænsninger og det næste skridt

Undersøgelsen giver en mekanistisk forklaring i en fysisk model og foreslår protokolløsninger, men nu er der behov for kliniske forsøg: i hvilken grad de foreslåede teknikker (for eksempel standardiseret håndposition før måling) korrigerer undervurderingen hos virkelige patienter - i forskellige aldre, kropstyper og med komorbiditeter. Cambridge-teamet søger allerede partnere til sådanne undersøgelser.

Kilde: Bassil K., Agarwal A. Undervurdering af systolisk tryk i manchetbaseret blodtryksmåling, PNAS Nexus 4(8): pgaf222, 12. august 2025. https://doi.org/10.1093/pnasnexus/pgaf222