Et nyt lægemiddel kan bremse udviklingen af Alzheimers sygdom, men kan patienterne få det?

Det er spændende nyheder for Alzheimers-patienter og deres familier: Et rådgivende panel under den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA) har enstemmigt anbefalet godkendelse af Eli Lilly & Co.'s lægemiddel donanemab. Hvis lægemidlet vinder agenturets godkendelse senere på året, vil det være det andet lægemiddel, der er målrettet mod de amyloidplakker i hjernen, der er forbundet med den hukommelsesødelæggende sygdom.

Alligevel har denne måned bragt udfordringerne med at få disse lægemidler ud til dem, der vil have størst gavn af dem, i tankerne, såvel som de mange åbne spørgsmål om, hvordan man bedst bruger dem.

I vurderingen af dataene om donanemab fokuserede FDA's rådgivere ikke meget på, om lægemidlet virkede – eksperterne var alle enige om, at dataene stærkt tydede på, at det kunne bremse sygdommens progression. De brugte det meste af deres tid på at diskutere, hvem det virkede for, og hvordan det skulle bruges.

Spørgsmål om brugen af nye lægemidler

Disse spørgsmål er særligt vigtige på et felt, der allerede kæmper med nye klasser af lægemidler. Som jeg forklarede sidste år, da Biogen og Eisais Leqembi blev det første anti-amyloidlægemiddel, der fik fuld FDA-godkendelse, kræver disse behandlinger omhyggelig og kompleks koordinering mellem sundhedspersonale.

Patienter kræver amyloid PET-scanninger for at bekræfte sygdommen, genotypning for at forstå risikoen for bivirkninger, regelmæssige lægemiddelinfusioner og hyppige MR-scanninger for at overvåge hævelse eller blødning i hjernen.

Og selvom eksperter i Alzheimers sygdom arbejder hårdt på at skabe infrastrukturen til at identificere og behandle egnede patienter, er implementeringen af disse lægemidler stadig i udviklingsfasen.

"Vi er nødt til at finde en mere skalerbar måde at gøre behandling tilgængelig for flere mennesker," siger Eric Reiman, administrerende direktør for Banner Alzheimer's Institute.

Problemer i kliniske forsøg

Der er mange praktiske udfordringer ved at kopiere Lillys smarte tilgang i deres kliniske forsøg.

Lægemiddeludviklere har en lang historie med forkert udvælgelse af patienter til kliniske forsøg med Alzheimers – i de tidlige stadier inkluderede de personer med generel demens, men ikke med den specifikke sygdom, vi kalder Alzheimers; for nylig blev deres resultater forvirrede af personer, hvis sygdom var for fremskreden til, at lægemidlerne kunne have nogen stor effekt, eller hvis sygdom var for tidlig, og kognitiv tilbagegang var for langsom til at vise en klar fordel af behandlingen.

Lilly ledte efter personer mellem disse to grupper – patienter, hvis sygdom var tidlig, men fremskreden nok til at opleve forværrede symptomer. For at finde denne population brugte virksomheden specialiseret hjernebilleddannelse til at lede efter amyloid og tau, to signaturproteiner forbundet med Alzheimers, som tilsammen er forbundet med sandsynligheden for kognitiv tilbagegang.

Men det, der hjalp med at bevise lægemidlets effektivitet, udgør også en udfordring for dets anvendelse på lægekontorer. Mens amyloidbilleddannelse bliver mere bredt tilgængelig i USA, er tau-billeddannelse det ikke. Og undersøgelsen havde ikke mange data om personer med lave eller meget lave tau-niveauer, hvilket sår tvivl om brugen af donanemab hos disse patienter.

FDA's rådgivende anbefalinger

FDA's rådgivere konkluderede i sidste ende, at alle patienter, uanset tau-niveauer, ville have gavn af donanemab. De gjorde det også klart, at kravet om tau-testning for at ordinere lægemidlet yderligere ville øge de allerede høje adgangsbarrierer. FDA bør overveje begge disse anbefalinger, når de udvikler retningslinjer for brugen af donanemab.

Lilly undersøgte også, hvad der ville ske, hvis folk stoppede med at tage lægemidlet, efter at amyloiden var blevet fjernet fra deres hjerner, hvilket åbnede op for muligheden for en tidsbegrænset behandling i stedet for en livslang behandling. I teorien ville mindre brug af et dyrt lægemiddel i et overbelastet sundhedssystem være en stor gevinst for patienter, forsikringsselskaber og sundhedssystemet som helhed.

Selvom resultaterne var opmuntrende – patienter, der tog placebo efter deres amyloidniveauer faldt, fortsatte med at opleve en afmatning i sygdomsprogressionen – afklarede undersøgelsen endnu ikke, hvordan tilgangen ville fungere i praksis. For eksempel, hvornår og hvor ofte ville der være behov for særlige scanninger for at fastslå, at hjernen var fri for amyloid? Hvor ofte ville der være behov for billeddiagnostik for at opdage tilbagevendende plak? Og hvor mange behandlingskure ville der være behov for?

Langsigtede data og fremtidsudsigter

Disse ukendte faktorer står i kontrast til, hvordan Biogen og Eisais Leqembi anvendes. Denne behandling ordineres i øjeblikket på ubestemt tid.

Langtidsdata om begge lægemidler vil i sidste ende hjælpe med at afgøre, hvilken af disse to tilgange der giver mest mening. Men selv uden det, burde det at have begge lægemidler på markedet udvide adgangen for en patientgruppe, der har ventet for længe på bedre behandlinger. Det er noget at fejre.