Kultur under graviditet: hvornår er det nødvendigt, og hvordan man tager det korrekt

Urindyrkning er en metode, der bruges til præcist at bestemme tilstedeværelsen og mængden af bakterier i en urinprøve og bestemme deres følsomhed over for antibiotika. I obstetrisk praksis er dyrkning afgørende for screening for asymptomatisk bakteriuri og bekræftelse af urinvejsinfektion i symptomatiske tilfælde. [1]

Asymptomatisk bakteriuri under graviditet behandles, fordi eliminering heraf reducerer risikoen for pyelonefritis hos moderen og kan mindske sandsynligheden for for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. Derfor betragtes urindyrkning ved første fødselskontrol som standardpraksis i de fleste retningslinjer. [2]

Ud over generel diagnostik bruges urinkultur til at detektere gruppe B streptokokkolonisering hos gravide kvinder. Tilstedeværelsen af GBS i urin har specifikke obstetriske implikationer: det kan være en indikation for intravenøs antibiotikaprofylakse under fødslen og påvirker overvågningsalgoritmen. [3]

Endelig giver dyrkning målrettet information til valg af et sikkert og effektivt antibakterielt lægemiddel – en vigtig overvejelse under graviditet, når valget af lægemiddel er begrænset af bekymringer om føtal sikkerhed. Beslutninger bør baseres på dyrkningsresultater under hensyntagen til den kliniske præsentation og lokale resistensmønstre. [4]

Hvornår og til hvem ordineres urindyrkning under graviditet?

De fleste ekspertgrupper anbefaler screening af urinkultur tidligt i graviditeten – normalt ved det første prænatale besøg eller mellem 12. og 16. uge. Dette er et standardtrin til at detektere asymptomatisk bakteriuri. [5]

En dyrkning er obligatorisk ved symptomer på urinvejsinfektion: dysuri, hyppig vandladning, lændesmerter, feber eller leukocyturi i en generel urinanalyse. I sådanne situationer udføres en dyrkning, hvis det er muligt, før antibakteriel behandling påbegyndes. [6]

Gentagne dyrkninger udføres, hvis empirisk behandling er ineffektiv, i tilfælde af tilbagefald, hvis der er mistanke om kompliceret sygdom, og hos kvinder med samtidig nyresygdom eller diabetes mellitus. Beslutningen om at gentage dyrkninger træffes individuelt. [7]

Isolering af gruppe B-streptokokker fra urin i enhver koncentration kræver særlig opmærksomhed: GBS-bakteriuri er i sig selv en markør for kolonisering og ændrer taktikken under fødslen, selvom antallet af bakterier er mindre end den klassiske tærskel for behandling af andre uropatogener. [8]

Tabel 1. Indikationer for urindyrkning under graviditet

Tegn	Kommentar
Første prænatal kontrol (screening)	Påvisning af asymptomatisk bakteriuri
Symptomer på en urinvejsinfektion	Sørg for at gøre dette, før du starter antibiotikabehandling, hvis det er muligt.
Manglende opnåelse af effekt af terapi	Gentagen såning for at justere behandlingen
Diabetes mellitus, nyresygdom	Øget risiko for komplikationer, målrettet overvågning
Påvisning af GBS i urin	Påvirker beslutningen om intravenøs profylakse under fødslen

Sådan indsamler du en prøve korrekt - Teknikken er afgørende

Den optimale prøve til dyrkning er en ren prøve fra midtvejsprøven. Patienten skal urinere kortvarigt i toilettet og derefter urinere uden afbrydelse i en steril beholder midtvejs. Dette reducerer sandsynligheden for kontaminering med bakterier fra hud og vagina. [9]

Instruktionerne for prøvetagning bør være klare: vask dine hænder, spred forsigtigt skamlæberne i kvinders nærvær, og tag om nødvendigt en podning af de ydre kønsorganer fra venstre mod højre, tøm den første stråle ud i toilettet, opsaml den midterste stråle, luk låget, og aflever prøven til laboratoriet så hurtigt som muligt. Mange laboratorier accepterer prøver op til et bestemt tidspunkt og kræver, at dato og klokkeslæt markeres. [10]

Hvis der er risiko for langtidstransport, er midlertidig køling acceptabel, men ideelt set bør prøven leveres til laboratoriet inden for to timer. Andre indsamlingsmetoder anvendes til nyfødte og små børn; for voksne er standarden den gennemsnitlige prøve. [11]

I tilfælde af gentagen kontaminering i laboratoriet kan det anbefales at bruge et specielt forberedelseskit eller, i sjældne tilfælde, et suprapubisk urinaspirat på hospitalet, når et sterilt bekræftelsesområde er påkrævet. Til rutinemæssig praksis er en korrekt midstream-teknik tilstrækkelig. [12]

Tabel 2. Trin til korrekt opsamling af midtstrømsurin

Trin	Hvad skal man gøre
1	Vask hænder
2	Forbered en steril beholder
3	Tisse lidt i toilettet
4	Opsaml midtstrømsurin i en beholder
5	Luk låget, mærk beholderen, og aflever den til laboratoriet.

Fortolkning af resultater: tærskler og betydning af forskellige koncentrationer

Den klassiske tærskelværdi for signifikant bakteriuri for de fleste uropatogener er ≥100.000 kolonidannende enheder pr. milliliter (CFU/ml). På dette niveau er behandling normalt indiceret hos en asymptomatisk gravid kvinde. Denne tærskelværdi er blevet bekræftet af adskillige retningslinjer og undersøgelser. [13]

En undtagelse er gruppe B-streptokokker: endnu lavere koncentrationer af GBS bør overvejes separat. Anbefalingerne varierer, men det er generelt accepteret, at påvisning af GBS i urin ved enhver koncentration indikerer kolonisering og kræver planlægning af intravenøs antibiotisk profylakse under fødslen; ved GBS ≥100.000 CFU/ml ordineres yderligere behandling under den aktuelle graviditet som asymptomatisk bakteriuri. [14]

Lave kvantitative værdier (<100.000 CFU/ml) af andre mikroorganismer fortolkes oftere som kontaminering, især ved blandet vækst af mere end to stammer. I tvivlstilfælde er det kliniske billede, mikroskopisk undersøgelse af sedimentet og gentagen dyrkning vigtig. [15]

Typen af isoleret mikroorganisme tages også i betragtning ved fortolkning: nogle agenser (f.eks. enterokokker, E. coli) er klinisk signifikante selv ved moderate titere, mens andre (koagulase-negative stafylokokker) ofte afspejler kontaminering. Laboratoriet angiver normalt identiteten og følsomheden over for antibiotika. [16]

Tabel 3. Typiske tærskler for fortolkning af urinkultur hos gravide kvinder

Resultat	Fortolkning	Handling
≥100.000 CFU/ml pr. patogen	Signifikant bakteriuri	Behandling (hvis asymptomatisk)
10.000-100.000 CFU/ml GBS	GBS-kolonisering; hvis asymptomatisk, overvåg ofte, men planlæg for IAP	Planlæg intravenøs profylakse under fødsel; behandl hvis ≥100.000
Enhver koncentration af GBS	Koloniseringsmarkør	Markér for forebyggelsesstrategi ved fødsel
<100.000 CFU/ml andre mikroorganismer	Ofte kontaminering	Gentagen dyrkning ifølge klinikken
Blandet vækst (≥2 stammer)	Mulig kontaminering	Gentag prøveudtagning

Specificiteten af gruppe B streptokokker - obstetrisk logik

Påvisning af GBS i urinen hos en gravid kvinde er en vigtig faktor for obstetrisk behandling: sådanne kvinder betragtes som bærere med høj sandsynlighed og modtager intravenøs antibiotikaprofylakse under fødslen for at reducere risikoen for tidlig neonatal infektion. Dette gælder uanset symptomer og selv ved lave GBS-titre. [17]

Hvis GBS detekteres i urinen ved en koncentration på ≥100.000 CFU/ml, betragtes dette også som en indikation for behandling af asymptomatisk bakteriuri under graviditet. Ved niveauer under 100.000 tjener selve den omstændighed, at GBS er isoleret, som grundlag for registrering af urinprøven og planlægning af profylakse under fødslen, men valget af behandling under graviditet afhænger af lokale protokoller. [18]

I nogle lande eliminerer tilstedeværelsen af GBS i urin behovet for rutinemæssige vaginale og rektale dyrkninger i 35-37 uger af graviditeten, da GBS i urin fortolkes som tegn på kolonisering. Lokal praksis kan variere; det er vigtigt at bemærke dette i graviditetsjournalen. [19]

Det er nødvendigt at informere jordemoderen og anæstesiologen om GBS i urinen for at sikre rettidig antibiotikabehandling under fødslen og reducere risikoen for tidlig infektion hos den nyfødte. [20]

Behandling af asymptomatisk bakteriuri og valg af antibiotika

Antibiotika med dokumenteret sikkerhed og effekt anbefales til behandling af asymptomatisk bakteriuri hos gravide kvinder. Hyppigt anvendte lægemidler omfatter nitrofurantoin i 5-7 dage, amoxicillin med clavulanat om nødvendigt og visse cephalosporiner. Lægemidler bør vælges ud fra den isolerede mikroorganismes følsomhed. [21]

Trimethoprim-sulfamethoxazol kan anvendes med forsigtighed i visse stadier af graviditeten, men det anbefales at undgå initial behandling i første trimester og på kort sigt på grund af en teoretisk risiko. Beslutninger om lægemiddelbrug bør tage hensyn til graviditetsstadiet og alternativer med en bedre sikkerhedsprofil. [22]

Hvis en positiv dyrkning og kliniske tegn på infektion bekræftes, påbegyndes behandling empirisk, men justeres efter opnåelse af resultater fra følsomhedstest. Behandlingsforløbet er normalt 5-7 dage for ukomplicerede tilfælde; for pyelonefritis er behandlingen længere og kan kræve hospitalsindlæggelse og intravenøs antibiotikabehandling. [23]

Efter afslutning af kuren for asymptomatisk bakteriuri foreslår nogle protokoller opfølgende dyrkning for at bekræfte udryddelse, men evidensgrundlaget er blandet: Nogle retningslinjer anbefaler ikke rutinemæssig gentagen dyrkning, mens andre anbefaler det, hvis der er en høj risiko for tilbagefald.[24]

Tabel 4. Eksempler på antibiotikabehandlinger til ukomplicerede tilfælde

Forberedelse	Dosis (omtrent)	Note
Nitrofurantoin	100 mg hver 12. time i 5-7 dage	Undgå nær fødslen, hvis den nyfødte har glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel
Amoxicillin-clavulanat	500 mg 3 gange dagligt, 5-7 dage	Alternativ i tilfælde af modstand
Cefalosporiner (cephalexin)	500 mg 2-3 gange dagligt, 5-7 dage	God sikkerhedsprofil
Trimethoprim-sulfamethoxazol	800/160 mg 2 gange dagligt, 3-5 dage	Undgå i første trimester og omkring fødslen

Blandet vækst, kontaminering og hvordan man undgår det

Multistammevækst i en kultur indikerer generelt prøvekontaminering. Almindelige tegn inkluderer et stort antal pladeepitelceller i sedimentet og "blandet" vækst af mere end to mikrobielle arter. I sådanne situationer gentages kulturen normalt med vægt på mellemmængdeteknikken. [25]

Kontaminering er en almindelig årsag til falsk-positive resultater og unødvendig behandling. Reduktion af kontamineringsrater opnås gennem klare instruktioner til patienter, bekvemme sterile beholdere og hurtig levering til laboratoriet. Personaleuddannelse og tilgængeligheden af informationsark til gravide kvinder reducerer forekomsten af fejl. [26]

Hvis gentagen dyrkning også viser blandet vækst, og der ikke er nogen klinisk manifestation, bør behovet for invasive metoder eller, i tvivlstilfælde, udvidet undersøgelse drøftes, men oftere er dette en grund til konsultation med en mikrobiolog. [27]

Laboratoriet bør rapportere blandet vækst og give anbefalinger til gentagen indsamling. Det er nyttigt at registrere resultater og instruktioner til gentagen testning i den elektroniske journal for at undgå gentagne fejlagtige fortolkninger. [28]

Tabel 5. Tegn på kontaminering og forebyggelsesmetoder

Tegn på kontaminering	Sådan reducerer du risikoen
Blandet vækst af ≥2 stammer	Serveringsvejledning til mellemstore personer, sterile beholdere
Et stort antal flade epitelceller	Genmontering, udstyrskontrol
Uoverensstemmelse med klinikken	Gensåning med korrekt høst
Langtidslevering af materialer	Levering til tiden, køling om nødvendigt

Gentagne dyrkninger, behandlingsovervågning og algoritmer under fødsel

Efter behandling af asymptomatisk bakteriuri drøftes opfølgende dyrkninger individuelt: hos kvinder med høj risiko eller hvis symptomerne fortsætter, tilrådes gentagne dyrkninger. Hos kvinder med lav risiko er rutinemæssig overvågning ikke altid nødvendig, hvis de kliniske symptomer vender tilbage til det normale. [29]

Kvinder med GBS i urinen bør have dette dokumenteret i deres journal; intravenøs antibiotikaprofylakse planlægges under fødslen for at forhindre tidlig neonatal infektion. Dette er en standardkomponent i den perinatale algoritme til forebyggelse af GBS-infektion [30].

Hvis pyelonefritis opstår under graviditet, er en mere aggressiv tilgang nødvendig: hospitalsindlæggelse hvis indiceret, intravenøs antibiotikabehandling indtil klinisk bedring og derefter overgang til en oral kur med overvågning. I alvorlige tilfælde kan en nefrolog være involveret. [31]

Det er vigtigt at koordinere tidspunktet for gentagne tests og evalueringer med fødselslægen og det kliniske laboratorium for at undgå unødvendige procedurer og omgående justere behandlingen i tilfælde af resistens. [32]

Praktisk vejledning til læger og patienter

For patienten: Enkle og klare instruktioner til opsamling af midtstrømsaspirat reducerer antallet af falsk positive resultater. Hvis der opstår symptomer på infektion, skal der straks søges lægehjælp; antibiotika må ikke administreres selv. [33]

Til lægen: Hvis dyrkningen er positiv, fokuser på identifikation af mikroorganismen, kvantitativ titer og følsomhedsdata. Overvej GBS separat, og planlæg profylakse under fødslen. [34]

For laboratoriet letter rettidig behandling, klare kommentarer om blandet vækst og mulig kontaminering samt standardiserede rapporteringsformularer den kliniske beslutningstagning. [35]

En koordineret tilgang reducerer risiciene for moderen og den nyfødte: korrekt indsamling, præcis fortolkning og tilstrækkelig behandling er de tre grundlæggende led i sikker håndtering af urinvejsinfektion under graviditet. [36]

Kort opsummering

1. Urinprøvetagning ved første fødselskontrol er obligatorisk for at opdage asymptomatisk bakteriuri, hvis behandling reducerer risikoen for pyelonefritis. [37]
2. Teknikken til at indsamle midtstrømsprøven bør forklares patienten i detaljer for at reducere kontaminering og falske positive resultater. [38]
3. En tærskelværdi på ≥100.000 CFU/ml for de fleste uropatogener er et kriterium for signifikant bakteriuri; gruppe B-streptokokker behandles separat og påvirker planen for intravenøs profylakse under fødslen. [39]
4. Behandling af asymptomatisk bakteriuri ordineres med lægemidler med en god sikkerhedsprofil under graviditet; terapien justeres efter følsomhed. [40]
5. Hvis der er blandet vækst eller tvivl, gentag dyrkningen; laboratoriet bør informere om kontaminering og anbefale gentagen indsamling. [41]