Stadier og forløb af sårprocessen

Når man taler om lokale reaktioner, er forskellige forfattere enige om, at der bør skelnes mellem tre hovedfaser i sårhelingsprocessen. Chernukh AM (1979) skelnede således mellem skadestadiet, inflammationsstadiet og helingsstadiet. Serov VV og Shekhter AB (1981) opdelte sårhelingsprocessen i faser: traumatisk inflammation, proliferation og regeneration samt ardannelse.

Fra vores synspunkt er tildelingen af disse stadier betinget, da der i dybden af det foregående stadie skabes betingelser for dannelsen af det efterfølgende. Derudover afhænger helingsprocessen af et hudsår, og ret radikalt, af mange faktorer. Især af det skadelige stofs art; placering, dybde og område af skaden: kontaminering med pyogen flora; tilpasningsevner og immunitet; alder og ledsagende sygdomme. Derfor kan forløbet af sårprocessen med den samme skade hos forskellige mennesker forløbe forskelligt og i sidste ende føre til et helt andet resultat - ar af gruppe nr. 1 eller keloid og hypertrofisk.

De mest alvorlige skader med hensyn til konsekvenser er forbundet med:

• med påvirkning af fysiske (termiske, kulde, stråling) og kemiske (syrer, alkalier) faktorer på huden;
• med knusning af blødt væv;
• med sårinfektion;
• med jordforurening af sår;
• med stressrelaterede skader;
• med nedsat neurohumoral og endokrin regulering hos patienter.

Som regel resulterer sådanne skader i en langvarig vævsreparationsproces og som følge heraf keloide eller hypertrofiske ar, ardannelsesdeformiteter og kontrakturer.

Betændelse

Inflammation er en stereotypisk beskyttende og adaptiv lokal vaskulær vævsreaktion i levende systemer på virkningen af patogene irritanter, der forårsagede skader, der opstod under evolutionen.

Som sine hovedkomponenter omfatter den ændringer i blodcirkulationen, primært mikrocirkulationslejet, øget vaskulær permeabilitet, migration af leukocytter, eosinofiler, makrofager, fibroblaster til skadeszonen og deres aktive aktivitet i den, der sigter mod at eliminere den skadelige faktor og genoprette (eller erstatte) beskadiget væv. Således er inflammation i sin biologiske essens en beskyttende reaktion fra kroppen. Hudinflammation er traditionelt opdelt i immun og ikke-immun. Hudskader forårsager udvikling af ikke-immun inflammation. Da enhver skade på huden ledsages af en inflammatorisk reaktion, kan stadierne i sårprocessen sidestilles med inflammationsstadierne. Ifølge formen af den inflammatoriske reaktion klassificeres en sådan inflammation som alternativ, da den er karakteriseret ved akut hudskade.

Stadier af inflammation

Ifølge mange forskere er den mest præcise afspejling af sårprocessens forløb og den inflammatoriske reaktion givet af klassificeringen af Strukov AI (1990), som identificerede 3 faser af inflammation:

1. Skade- eller ændringsfase.
2. Eksudationsfase (vaskulær reaktion).
3. Genopretnings- eller proliferationsfase

Den første fase af skade eller ændring er karakteriseret ved en destruktiv proces ledsaget af celledød og blodkar samt frigivelse af et stort antal inflammatoriske mediatorer og blod i såret. Inflammatoriske mediatorer er en udbredt gruppe af biologisk aktive stoffer, som omfatter stoffer som serotonin, histamin, interleukiner, lysosomale enzymer, prostaglandiner, Hageman-faktoren osv. Deres vigtigste repræsentanter er eicosanoider, hvis forløber er arachidonsyre - en essentiel fedtsyre, der er en del af cellevæggenes fosfolipider. Skade forårsager ødelæggelse af cellemembraner med fremkomsten af en stor mængde "råmateriale" til dannelse af inflammatoriske mediatorer. Eicosanoider har ekstremt høj biologisk aktivitet. Sådanne typer eicosanoider som prostaglandiner type E, prostacyclin (prostaglandin I), thromboxaner og leukotriener deltager i udviklingen af inflammation. De fremmer vaskulær dilatation og trombedannelse; øger permeabiliteten af karvæggen, forbedrer leukocytters migration osv.

Skader på kapillærendotelet forårsager fremkomsten af stoffer, der stimulerer polymorfonukleære leukocytter, hvilket igen øger skaden på vaskulærvæggen. Alt dette fører til en afmatning af blodgennemstrømningen og derefter til dens fuldstændige ophør.

Den anden fase eller ekssudationsfasen er hovedsageligt karakteriseret ved reaktionen af karbunden og cellerne, frigivelsen af dannede elementer og den flydende del af blod og lymfe i det ekstravaskulære område. Leukocytter, erytrocytter, lymfocytter optræder i såret sammen med cellulært detritus og cellulære og strukturelle elementer fra bindevæv. Cellulære klynger repræsenterer et inflammatorisk infiltrat, der hovedsageligt består af polymorfonukleære leukocytter, lymfocytter, makrofager, mastceller. I såret er der aktiv reproduktion af celler, der deltager i den inflammatoriske proces - mesenkymale, adventitiale, endoteliale, lymfocytter, fibroblaster osv. Såret fortsætter med at blive renset for vævsdetritus og bakterieflora. Nydannelse af kar sker, som danner grundlaget for granulationsvæv.

Mere detaljeret kan denne fase opdeles i flere faser:

Vaskulært stadie. Karakteriseret ved kortvarige spasmer (op til 5 min.) og efterfølgende udvidelse af hudkapillærerne, som ledsages af øget permeabilitet af kapillærer og postkapillære venoler i det berørte område. Stase i karrene, der opstår efter en afmatning af blodcirkulationen, fører til marginal stilstand af leukocytter, dannelse af aggregater, deres adhæsion til endotelet og frigivelse af leukokininer i kontaktzonen med endotelet, hvilket øger permeabiliteten af mikrokarrene og skaber betingelser for filtrering af plasmakemotaxiner og frigivelse af blodlegemer til inflammationsstedet. Neutrofiler frigiver selv pseudopodier (cytoplasmatiske processer) og forlader karret, hvor de forsyner sig selv med enzymer (cathepsin, elastase osv.). Klinisk manifesterer dette stadie sig ved ødem.

Cellulært stadie. Karakteriseret ved diapedese, gennem de udvidede intercellulære kapillærhuller, ind i såret af neutrofile leukocytter, hvis akkumuleringsproces i huddefekten begynder allerede 2-3 timer efter skaden. Polymorfonukleære leukocytter har et ekstremt højt flogogent potentiale, manifesteret ved hyperproduktion og hypersekretion af lysosomale hydrolaser (prostaglandiner), leukotriener, aktive former for ilt, hvilket forårsager yderligere skade på endotelet og mikrocirkulationsforstyrrelser. Sammen med dette er neutrofiler en kilde til faktorer, ved hjælp af hvilke andre celler, herunder blodplader, mastceller, eosinofiler, mononukleære celler, deltager i inflammationsprocessen. De har også specielle receptorer for IgG og C, på grund af hvilke der på dette stadie af ekssudativ-destruktiv inflammation dannes kooperative forbindelser mellem polymorfonukleære leukocytter-effektorer og humorale mediatorer og først og fremmest komplementsystemet. Dette sker på grund af autoaktivering af faktor XII eller Hageman-faktor (HF), hvilket inducerer blodkoagulationsprocesser, fibrinolyse og aktivering af kallikrein-kinin-systemet. Af alle plasmamediatorsystemer, der er inkluderet i tilfælde af endotelskade, er komplementsystemet af primær betydning. Dets aktivering sker, når C binder sig til IgG, hvorefter C bliver en aktiv serinproteinase. Komplementaktivering kan dog også være plasmin, C-reaktivt protein, krystaller af mononatriumurat og nogle bakterielle glycolipider. Binding og aktivering af C fører til dannelsen af C1-esterase (CI _s ), som spalter det andet protein i kaskaden - C i C4a og C4b. Det tredje protein involveret i komplementaktivering er C2. Det spaltes også af aktiveret C1, der binder sig til C4b-fragmentet. Det resulterende fragment C2a, der forbinder sig med C4b, erhverver enzymatisk aktivitet (C3-konvertase) og spalter C3 i 2 fragmenter - C3a og C3b.

C5a kombineres med komplementkomponenten C5 _, som nedbrydes til C5a og C5b. C5a, ligesom C5b, går over i den flydende fase. Således dannes fragmenter af C5a og C3b, som har kemotaktiske egenskaber, og som bliver plasmamediatorer af inflammation. Mastceller, der udskiller histamin, serotonin og kemotaksin til eosinofiler, er forbundet med inflammationen via C5a og C3a. C5a forårsager en øget vaskulær permeabilitet, initierer kemotaksi af neutrofiler og monocytter, aggregering af neutrofiler og binding til kapillærvæggene. Flogogener udskilt af polymorfonukleære leukocytter, herunder trombogene faktorer, bidrager til trombose af mikrokar, hvilket fører til hurtig nekrose af perivaskulært væv og dannelse af reaktive polynukleære infiltrater. Vævshenfaldsprodukter, auto- og xenoantigener, aktiverer til gengæld polymorfonukleære leukocytter, monocytter, makrofager og mastceller, hvilket forårsager neutrofil degranulering og sekretion af biologisk aktive stoffer fra monocytter, makrofager og polymorfonukleære leukocytter. Proteinkinaser akkumuleres i såret, hvilket forårsager yderligere degranulering af mastceller, aktivering af komplement, blodpladeaktiverende faktor, interleukiner, interferoner alfa og beta, prostaglandiner og leukotriener. Hele kaskaden af biologisk aktive molekyler aktiverer fibroblaster, T- og B-lymfocytter, neutrofiler og makrofager, hvilket fører til stimulering af enzymatisk og antibakteriel aktivitet i såret. Samtidig med at neutrofiler i et vist omfang fremmer vævsnekrose, renser de samtidig det beskadigede område for infektion og henfaldsprodukter fra autolytiske celler. Når inflammationsprocessen forlænges, muligvis på niveau med en genetisk bestemt defekt, tager inflammationsstedet et sløvt forløb, det bliver "kronisk", den neutrofile periode i cellestadiet forlænges, og den fibroplastiske proces hæmmes.

Overvægten af neutrofiler i såret erstattes af overvægten af makrofager, hvis migration ind i såret fremkaldes af neutrofiler.

Mononukleære fagocytter, eller makrofager, yder i vid udstrækning uspecifik beskyttelse af kroppen på grund af deres fagocytiske funktion. De regulerer aktiviteten af lymfocytter og fibroblaster. De udskiller nitrogenoxid (NO), uden hvilket epitelceller ikke kan begynde migration, på trods af tilstedeværelsen af vækstfaktorer i mediet. Såret indeholder et stort antal vækstfaktorer. Blodpladeafledt vækstfaktor stimulerer proliferation af celler af mesenkymal oprindelse, såsom fibroblaster. Transformerende vækstfaktor-beta stimulerer kemotaksi af fibroblaster og deres produktion af kollagen. Epidermal vækstfaktor forstærker proliferation og migration af keratinocytter, transformerende vækstfaktor-alfa påvirker angiogenese, keratinocytvækstfaktor stimulerer sårheling. Basisk fibroblastvækstfaktor - har en positiv effekt på væksten af alle celletyper, stimulerer produktionen af proteaser, kemotaksi af fibroblaster og keratinocytter og produktionen af ekstracellulære matrixkomponenter. Cytokiner, der udskilles af celler i såret, aktiveres af proteaser og andre biologisk aktive molekyler, udfører effektor- og regulatoriske funktioner. Især interleukin-1 fremmer aktiveringen af T-lymfocytter og påvirker produktionen af proteoglykaner og kollagen af fibroblaster. Den aktiverede T-lymfocyt producerer og udskiller interleukin-2, hvilket stimulerer T-lymfocytten. Til gengæld producerer T-lymfocytten interferon-alfa, hvilket aktiverer makrofagernes funktion og produktionen af interleukin-1.

Genopretnings- eller proliferationsfase

Denne fase kaldes også reparativ, da celleproliferation og kollagensekretion fortsætter på skadestedet med det formål at genoprette homeostase og lukke sårdefekten. Vægten i det cellulære spektrum i denne fase skifter mod proliferation, differentiering og transformation af fibroblaster og proliferation af keratinocytter. Det er kendt, at jo hurtigere inflammationen stoppes som kroppens reaktion på skader på hudens integritet, og sårdefekten lukkes af fibrøse og cellulære strukturer af bindevæv med efterfølgende epitelisering, desto mere gunstigt vil arret se ud. Granulationsvæv, der er dannet på stedet for den tidligere huddefekt, og som heler ved sekundær intention, er løkker af nydannede kar omgivet af glycosaminoglycaner og cellulære elementer. I processen med at fuldføre inflammationen og som følge af fibrøse transformationer organiseres det til arvæv.

Jo mindre dyb skaden er, desto hurtigere stoppes inflammationen som kroppens reaktion på skaden, jo hurtigere epiteliseringen af sårdefekten sker, desto mere gunstigt ser arret ud. I inficerede, langvarige ikke-helende sår, såvel som i nærvær af prædisponerende faktorer, bliver den inflammatoriske reaktion kronisk, og tilstrækkelig inflammation bliver til utilstrækkelig. Lokale immunforskydninger i kroppen hos sådanne patienter manifesterer sig i et fald i antallet af mast-, plasma- og lymfoide celler i det granulerende sår. Utilstrækkelig inflammation begrænser sig ikke, har et langvarigt forløb, er karakteriseret ved overdreven dannelse af inflammationsmediatorer, hypoxi, nedsat fagocytisk aktivitet af celler, proliferation af visse populationer af fibroblaster, som er kendetegnet ved høj metabolisme og kollagensyntese. Som et resultat ender en sådan inflammation med dannelsen af keloid- eller hypertrofiske ar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]